醫(yī)療體育運(yùn)動療法在偏癱、截癱康復(fù)中的應(yīng)用

顧磊 南京體育學(xué)院

醫(yī)療體育運(yùn)動治療可以使患者在心情愉快的狀態(tài)下，身體功能得到提高，心理狀態(tài)得到改善，并有助于人際交往促進(jìn)他們?nèi)谌肷鐣1]。近些年國際上對身體活動與健康研究的大批研究成果證實(shí)運(yùn)動對于身體健康的獨(dú)特的、不可替代的作用。在運(yùn)動指導(dǎo)方案上，很多借鑒原來用于運(yùn)動員訓(xùn)練的現(xiàn)代體育科學(xué)的理論。體育醫(yī)學(xué)認(rèn)為，康復(fù)鍛煉是不斷地打破舊有平衡而又重新建立新平衡的過程。因此身體需要高強(qiáng)度運(yùn)動的刺激來打破舊有平衡。康復(fù)鍛煉需要系統(tǒng)訓(xùn)練與周期訓(xùn)練。此外，患者通過體育運(yùn)動中得到了幸福體驗(yàn)，對體育運(yùn)動及運(yùn)動放松的活動形式依從性也較高。對非急性期腦卒中患者開展的一項(xiàng)質(zhì)性研究顯示，患者在體育運(yùn)動過程中，可以產(chǎn)生自信、自我控制感增強(qiáng)等積極體驗(yàn)。并且，運(yùn)動提高了患者社會角色感，從而可以提升其對社會活動的參與意愿，更利于患者回歸社會[2]。

一、醫(yī)療體育運(yùn)動療法在偏癱患者康復(fù)中的應(yīng)用

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的主要病種之一。臨床上發(fā)現(xiàn)腦卒中后大約有66.6%的患者能存活下來，但存活的患者中約有 50.0%存在不同程度的軀體功能障礙。腦卒中后偏癱，由于患側(cè)肢體肌力降低、肌張力升高、主動控制能力減弱、平衡功能下降以及運(yùn)動模式異常等因素，嚴(yán)重影響患者肢體平衡功能、運(yùn)動功能及步行能力[3]。臨床上，在評定患者功能、了解患者運(yùn)動功能狀況以后，即需要以制訂醫(yī)療體育相應(yīng)訓(xùn)練項(xiàng)目。體育運(yùn)動對多種腦卒中危險(xiǎn)因素均發(fā)揮了積極作用，腦卒中患者通過體育運(yùn)動可使血壓及體重下降、增強(qiáng)血管舒張力、提高糖耐量，從而促進(jìn)心腦血管的健康。作為針對腦卒中偏癱的醫(yī)療體育運(yùn)動訓(xùn)練，一方面可促進(jìn)患者腦功能的重塑和相關(guān)神經(jīng)生長因子的表達(dá)；另一方面還可促進(jìn)傷后患肢殘存功能的恢復(fù)。在醫(yī)療體育運(yùn)動療法中，患者可以根據(jù)自身的狀況選擇合適的運(yùn)動訓(xùn)練方式。

(一)強(qiáng)化殘存肢體功能

健側(cè)肢體活動能力對于偏癱患者維持日常生活至關(guān)重要，在鍛煉患側(cè)肢體的同時(shí)，也要注意強(qiáng)化健肢殘存的運(yùn)動功能。針對提高偏癱患者健側(cè)肢體肌肉力量、運(yùn)動協(xié)調(diào)、平衡的體育運(yùn)動，可以采用八段錦、太極拳、啞鈴體操、保齡球、高爾夫球、乒乓球、下肢負(fù)重的體操練習(xí)、自行車練習(xí)、登山、上樓梯等練習(xí)。活動能力為導(dǎo)向的物理療法可改善患者的生活自理能力評分，而有氧訓(xùn)練不但可提高患者的攜氧能力，還能提高行走速度和距離，以上運(yùn)動，尤其自行車練習(xí)、登山、上樓梯都可以達(dá)到此目的。

(二)鍛煉殘肢運(yùn)動功能

Brunnstrom 分期為 1-2 期的患者，主要以防止嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程的并發(fā)癥，如肢體腫脹、肌肉縮短、關(guān)節(jié)活動度受限等為目標(biāo)，此期以被動運(yùn)動為主。Brunnstrom 分期為 3-4 期的患者，主要是抑制患側(cè)軀體的痙攣，打破患肢的痙攣模式，促進(jìn)分離運(yùn)動的出現(xiàn)。研究表明，有規(guī)律的太極拳、八段錦運(yùn)動能夠增強(qiáng)肌肉力量、軀體感覺、前庭功能，進(jìn)而改善人體的平衡能力[4]。有一定肌肉力量的患者可采用在手腕部、踝足綁縛沙袋進(jìn)行各種肩部、屈曲肘的體操練習(xí)以及下肢屈膝屈髖的體操練習(xí)，亦可進(jìn)行負(fù)重行走、下肢負(fù)重的體操練習(xí)、自行車練習(xí)、登山、上樓梯等練習(xí)。Brunnstrom分期為 5-6 期的患者，基本目的是進(jìn)一步促進(jìn)患側(cè)肢體分離運(yùn)動向正常運(yùn)動模式轉(zhuǎn)化，提高各種日常生活能力，以上相關(guān)體育運(yùn)動，可在保證運(yùn)動質(zhì)量的基礎(chǔ)上提高速度，最大限度提高患者的生存質(zhì)量。

另外，在一些在節(jié)律性體育運(yùn)動過程中，以音樂節(jié)拍控制患者的運(yùn)動節(jié)奏。音樂療法在疾病康復(fù)中有著重要的意義。偏癱病人肢體動作的練習(xí)是一個(gè)運(yùn)動記憶的過程，運(yùn)動再學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)習(xí)者腦的功能狀態(tài)很重要。在進(jìn)行練習(xí)時(shí)讓患者處于音樂中，不但可以控制練習(xí)的強(qiáng)度和密度，還可以使枯糙的康復(fù)訓(xùn)練變的更有興趣。

二、醫(yī)療體育運(yùn)動療法在截癱患者康復(fù)中的應(yīng)用

脊髓損傷是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。截癱，是指胸腰段脊髓損傷后，受傷平面以下雙側(cè)肢體感覺、運(yùn)動、反射等消失和膀胱、肛門括約肌功能喪失的一種病癥。醫(yī)療體育運(yùn)動療法在脊髓損傷的康復(fù)中，要針對患者的損傷平面和所存在的問題進(jìn)行訓(xùn)練。脊髓損傷平面的高低，直接影響到患者身體殘存功能的多少和完成各種動作的能力。在進(jìn)行醫(yī)療體育運(yùn)動訓(xùn)練時(shí)，要針對患者的身體情況，強(qiáng)化上肢、軀干的力量(代償性訓(xùn)練)，并且訓(xùn)練患者使用輪椅的技能，幫助他們重返社會[5]。

(一)強(qiáng)化殘存運(yùn)動功能

在脊髓損傷患者功能康復(fù)的鍛煉過程中，應(yīng)當(dāng)積極加強(qiáng)背闊肌、上肢肌群、軀干肌肉的鍛煉。背闊肌鍛煉患者可坐在輪椅上將手舉起與肩持平，伸手向下拉動滑輪的手把，利用重物滑輪系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練；上肢肌群訓(xùn)練常采用拉力器和啞鈴進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，讓上肢肌肉得到充分的活動；軀干肌肉訓(xùn)練主要是腰背肌的練習(xí)，患者可俯臥，并伸展軀干，身體向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)，起止于骨盆即可。

上肢有一定肌肉力量的患者可采用在手腕部綁縛沙袋進(jìn)行各種肩部和屈曲肘的體操練習(xí)、頭頂球、投沙包、擊懸掛球練習(xí)等增強(qiáng)患者肩部、屈肘的肌力，打乒乓球、羽毛球、輪椅籃球等運(yùn)動練習(xí)患者伸、屈肘肌力，以及運(yùn)動協(xié)調(diào)能力。步行訓(xùn)練是目前研究中應(yīng)用最為廣泛的康復(fù)運(yùn)動。

步行是由大腦和脊髓的相關(guān)區(qū)域綜合控制的，通過訓(xùn)練可促進(jìn)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的釋放。對于患者來說，步行練習(xí)難度比較小，且容易控制。其中，倒步走能夠增強(qiáng)大腿后肌群和腰背部肌群的力量，使腰部韌帶的彈性和腰椎的穩(wěn)定性增強(qiáng)，幫助骨骼、肌肉、韌帶的功能得到恢復(fù)，對腰椎脊髓損傷者有較為明顯的療效。L2、L3橫截面損傷患者，需增強(qiáng)下肢肌肉力量提高行走能力，可進(jìn)行負(fù)重行走、下肢負(fù)重的體操練習(xí)、自行車練習(xí)、登山、上樓梯等練習(xí)。

(二)整體運(yùn)動功能的鍛煉

輪椅訓(xùn)練：輪椅運(yùn)動是讓患者把輪椅作為身體的一部分，在輪椅上做各種運(yùn)動?；颊呖梢酝ㄟ^臥推舉重的訓(xùn)練，提高上肢、軀干的鍛煉，有助增強(qiáng)驅(qū)動輪椅的力量。輪椅運(yùn)動包括輪椅體操、輪椅競速、輪椅籃球和乒乓球等。輪椅體操可使患者的各個(gè)部位都得到活動，保持關(guān)節(jié)的正常活動度，提高健康水平，還可以作為各種運(yùn)動前的準(zhǔn)備活動。肩部和屈曲肘的力量提高，可為驅(qū)動操縱圈經(jīng)過改裝的輪椅打下基礎(chǔ)。

坐位平衡：采用徒手體操練習(xí)，利用身體殘存部分的移動能力練習(xí)坐位平衡?？蛇M(jìn)行擲飛盤、投擲壘球、輪椅籃球。

改善呼吸、心肺功能：根據(jù)患者的損傷情況，可適宜選擇運(yùn)動。如鍛煉損傷患者肺活量，一般在可以采用吹乒乓球和唱歌的方法改善呼吸能力。損傷平面較低的患者可以采用游泳，游泳作為一種全身性的關(guān)節(jié)活動，可加提高身體機(jī)能，有助于脊髓損傷的恢復(fù)。除此之外還可進(jìn)行長時(shí)間、長距離、運(yùn)動量較大的輪椅競速練習(xí)[6]。

三、醫(yī)療體育運(yùn)動訓(xùn)練類型

(一)有氧運(yùn)動

運(yùn)動訓(xùn)練頻率 3～5次/周，強(qiáng)度為50%～80%運(yùn)動耐量，從最初的運(yùn)動強(qiáng)度50%運(yùn)動耐量開始逐漸增加。通常采用心率來控制運(yùn)動強(qiáng)度，訓(xùn)練需達(dá)到的靶心率設(shè)定為最大心率的 65%～85%，或?yàn)樾菹⑿穆始由?60%～80%的儲備心率。運(yùn)動模式可選擇步行、平板運(yùn)動、自行車及其他有氧運(yùn)動器械等，也可采用中國傳統(tǒng)的運(yùn)動訓(xùn)練如太極，選擇持續(xù)或間歇的方式進(jìn)行訓(xùn)練。

(二)抗阻訓(xùn)練

抗阻訓(xùn)練可增加冠心病患者的肌肉力量和耐力，增加功能能力和獨(dú)立性，提高患者的生活質(zhì)量，對危險(xiǎn)因素的控制雖然不如有氧運(yùn)動訓(xùn)練有效，但也起著一定的作用。因此抗阻訓(xùn)練應(yīng)成為冠心病患者運(yùn)動訓(xùn)練中的一個(gè)組成部分。抗阻訓(xùn)練頻率為 2 ～ 3 次/周?？刹捎玫挠?xùn)練模式為彈力帶、沙包、啞鈴、重量訓(xùn)練設(shè)施。實(shí)施抗阻訓(xùn)練最主要的是安全問題。

四、開展醫(yī)療體育運(yùn)動訓(xùn)練注意事項(xiàng)

首先，現(xiàn)在的病種不是靠醫(yī)藥手段能解決的，因此生活方式病的治療，特別重視、要求患者的主動性參與，讓患者充分知曉生活方式調(diào)整的重要意義，并積極配合。醫(yī)生是最好、最權(quán)威的宣傳者。其次，不能因?yàn)獒t(yī)療負(fù)責(zé)運(yùn)動處方，而忽略 了營養(yǎng)、戒煙、心理調(diào)整的配合。要想最大限度發(fā)揮運(yùn)動康復(fù)的效果，必須重視另外三個(gè)處方的作用。第三，要把控運(yùn)動的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動強(qiáng)度過大，會造成身體的損害。但過度擔(dān)心強(qiáng)度過大、過度強(qiáng)調(diào)安全性，導(dǎo)致長期采用低強(qiáng)度運(yùn)動，會導(dǎo)致康復(fù)效果不明顯，反而影響患者的依從性，調(diào)動不起患者的積極性。第四，效果的評估。通過一定時(shí)期的系統(tǒng)訓(xùn)練，患者機(jī)能水平得到提升。及時(shí)的進(jìn)行評測，給患者反饋結(jié)果，對于鼓勵(lì)患者繼續(xù)運(yùn)動康復(fù)有很好的鼓勵(lì)作用。通過及時(shí)檢測，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)的短板，作為下一階段 運(yùn)動康復(fù)的重點(diǎn)解決目標(biāo)[7]。