基于卓越績效評(píng)價(jià)的綜合醫(yī)院門診過程管理

■ 李 剛 彭 芳 涂順桂 陳軍華 王震坤

作為醫(yī)院開展醫(yī)療活動(dòng)的第一站，門診是醫(yī)院貫徹落實(shí)醫(yī)改政策的前沿，是改善患者就醫(yī)感受的重要窗口[1]。門診過程管理是醫(yī)院核心管理的一個(gè)重要方面，不僅直接影響醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還是影響患者就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度的關(guān)鍵因素之一。如何以患者需求為中心，采取科學(xué)方法進(jìn)行門診過程管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)并提升門診運(yùn)行效率，已經(jīng)成為我國醫(yī)院門診管理面臨的一個(gè)關(guān)鍵性問題。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“同濟(jì)醫(yī)院”）作為我國大型綜合性三甲醫(yī)院，從自身實(shí)際出發(fā)，應(yīng)用《卓越績效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則》進(jìn)行門診過程管理，通過過程識(shí)別、要求確認(rèn)、設(shè)計(jì)、實(shí)施、改進(jìn)等步驟對(duì)門診各方面工作進(jìn)行改進(jìn)，取得了較好成效。

1 《卓越績效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則》與門診過程管理

《卓越績效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則》將“過程管理”類目分為“過程的識(shí)別、過程要求的確認(rèn)、過程的設(shè)計(jì)、過程的實(shí)施、過程的改進(jìn)”等條款?！蹲吭娇冃гu(píng)價(jià)準(zhǔn)則》不是符合性標(biāo)準(zhǔn)，而是成熟度標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。在醫(yī)院門診過程管理中應(yīng)用《卓越績效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則》時(shí)，不是規(guī)定門診過程管理應(yīng)達(dá)到某一水平，而是引導(dǎo)門診在過程管理中建立一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的系統(tǒng)，不斷完善和追求卓越。

2 《卓越績效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則》在門診過程管理中的應(yīng)用

2.1 過程的識(shí)別與要求的確定

2.1.1 過程的識(shí)別。準(zhǔn)確充分地識(shí)別過程要求是過程管理的基礎(chǔ)[4]。在識(shí)別門診全過程基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)明確門診當(dāng)前的和應(yīng)持續(xù)增強(qiáng)的核心能力，考慮過程與核心競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)聯(lián)程度，通過全面分析這些過程對(duì)門診水平和績效的貢獻(xiàn)來確定門診的關(guān)鍵過程。醫(yī)院在應(yīng)用《卓越績效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則》識(shí)別關(guān)鍵過程時(shí)，采用價(jià)值鏈分析法（VCA）和專家集中討論等方法，結(jié)合自身醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際工作特點(diǎn)，將其主要分為關(guān)鍵醫(yī)療服務(wù)過程和關(guān)鍵醫(yī)療支持過程。其中，關(guān)鍵醫(yī)療服務(wù)過程主要包含門診資源管理、診療服務(wù)流程和急診綠色通道3個(gè)關(guān)鍵子過程；關(guān)鍵醫(yī)療支持過程包含門診環(huán)境設(shè)施、預(yù)約診療服務(wù)和質(zhì)量安全保障3個(gè)關(guān)鍵子過程。

2.1.2 過程要求的確定。在關(guān)鍵過程的要求中，來自患者的輸入最為重要。結(jié)合我國當(dāng)前各三級(jí)綜合醫(yī)院門診普遍存在“三長一短”現(xiàn)象的大背景[5]，醫(yī)院廣泛就關(guān)鍵醫(yī)療服務(wù)過程和關(guān)鍵醫(yī)療支持過程，通過收集信息、分析理解、確定過程外部要求、識(shí)別過程內(nèi)部要求等步驟，分析了患者相關(guān)的不同需求，并運(yùn)用卡諾模型（KANO模型）對(duì)需求進(jìn)行分類和優(yōu)先排序，確定了門診關(guān)鍵過程的不同關(guān)鍵要求。針對(duì)門診關(guān)鍵醫(yī)療服務(wù)過程，患者對(duì)出診專家資源有專業(yè)、充足、配置合理等關(guān)鍵要求，對(duì)診療服務(wù)流程有準(zhǔn)確、有效、及時(shí)等關(guān)鍵要求，對(duì)急診綠色通道有暢通、及時(shí)、搶救成功率高等關(guān)鍵要求。針對(duì)門診關(guān)鍵醫(yī)療支持過程，患者對(duì)門診環(huán)境設(shè)施有人性化、合理、齊備等關(guān)鍵要求，對(duì)預(yù)約診療服務(wù)有方便、簡(jiǎn)單、快捷等關(guān)鍵要求，對(duì)質(zhì)量安全保障有醫(yī)療行為規(guī)范、診療安全有效等關(guān)鍵要求。

2.2 過程設(shè)計(jì)

同濟(jì)醫(yī)院采用美國圣魯克醫(yī)院的設(shè)計(jì)、管理和改進(jìn)模型（PI模型）[6]對(duì)門診確立的關(guān)鍵過程及其子過程進(jìn)行逐個(gè)設(shè)計(jì)，對(duì)于未能達(dá)到要求或要求與實(shí)際不符的過程進(jìn)行改進(jìn)或重新設(shè)計(jì)。

2.2.1 門診醫(yī)師全程化出診管理。（1）建立門診醫(yī)師全程化管理制度，明確專家（專科）門診及特需門診專家的準(zhǔn)入與退出制度和年度審核流程。（2）對(duì)門診醫(yī)師的出診紀(jì)律及出診時(shí)間、工作量、績效激勵(lì)及懲處措施提出相應(yīng)規(guī)范，充分調(diào)動(dòng)各類人員在門診工作的積極性，保障出診專家的數(shù)量滿足門診患者的需求。

2.2.2 診療服務(wù)流程的改進(jìn)優(yōu)化。（1）結(jié)合“先診療、后結(jié)算”服務(wù)模式，提供現(xiàn)場(chǎng)一站式服務(wù)。通過設(shè)立多種自助機(jī)實(shí)現(xiàn)門診患者自主辦卡、掛號(hào)、充值、繳費(fèi)、查詢、刷卡取藥、做檢查、做檢驗(yàn)、打印報(bào)告單和影像、打印財(cái)務(wù)發(fā)票等，省略諸多人工環(huán)節(jié)，縮短患者排隊(duì)時(shí)間，方便患者就醫(yī)。（2）以患者為中心，規(guī)避傳統(tǒng)科室各自為政、單打獨(dú)斗的局面。開展MDT門診，實(shí)現(xiàn)掛一次號(hào)就能得到多個(gè)科室專家的專業(yè)診治，減少患者在不同科室間來回奔波次數(shù)，降低誤診和漏診率。（3）應(yīng)用人工智能化藥房技術(shù)，使門診藥房的藥品調(diào)劑信息化。從低效率的“人找藥”模式轉(zhuǎn)換為高效率的“藥找人”模式，最大程度減少患者取藥時(shí)間和等候時(shí)間。（4）通過實(shí)行彈性排班、進(jìn)一步做好各項(xiàng)指引和提示工作、增加公共區(qū)域?qū)пt(yī)導(dǎo)診服務(wù)、更新門診各科室分診叫號(hào)系統(tǒng)等措施進(jìn)一步優(yōu)化門診工作，縮短患者候診時(shí)間。

2.2.3 暢通急診快速綠色通道。（1）醫(yī)院實(shí)行急診分級(jí)分區(qū)救治管理，讓急重癥患者在醫(yī)院及時(shí)得到快速救治，減少和減輕病情延誤和疾病傷害，改善患者預(yù)后，以有限的急救醫(yī)療資源取得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果。（2）梳理重點(diǎn)病種，理順救治流程。優(yōu)化檢查和治療設(shè)備配置，暢通綠色通道，建立跨院區(qū)急危重癥急救中心，確保急危重癥患者得到及時(shí)救治。

2.2.4 門診環(huán)境與基礎(chǔ)設(shè)施管理。（1）進(jìn)一步規(guī)范門診大樓各項(xiàng)標(biāo)牌指引和提示，逐步改善門診標(biāo)識(shí)系統(tǒng)，使其更加標(biāo)準(zhǔn)、易懂、簡(jiǎn)潔、美觀；定期更換門診大樓燈具，使門診大樓光線充足、明亮，以保障患者視覺體驗(yàn)與安全。（2）設(shè)立支助服務(wù)中心，對(duì)危重患者提供陪檢和護(hù)送服務(wù)。輪班對(duì)行動(dòng)不便的老年患者、急危重癥患者進(jìn)行全程免費(fèi)陪檢，協(xié)助患者掛號(hào)、交費(fèi)，到輔助科室做各項(xiàng)檢查；需要住院治療時(shí)，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，并護(hù)送入院。（3）在候診大廳、科室診室、處置室等公共場(chǎng)所為患者提供包括飲水、愛心座椅、紙、筆等在內(nèi)的多種便民惠民設(shè)施、服務(wù)，滿足患者的各類需求。

2.2.5 信息化分時(shí)段預(yù)約診療。（1）積極推動(dòng)和實(shí)施預(yù)約診療，通過包括網(wǎng)上預(yù)約、電話預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約在內(nèi)的多種途徑提供預(yù)約診療服務(wù)，滿足廣大患者的多元化預(yù)約需求。（2）逐步建立信息化管理平臺(tái)，對(duì)出院患者復(fù)診優(yōu)先安排，加強(qiáng)復(fù)診患者的預(yù)約服務(wù)。（3）在現(xiàn)有門診預(yù)約基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大預(yù)約診療比例，全面開展普通號(hào)、專家號(hào)分時(shí)段預(yù)約，制訂分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)工作制度、管理規(guī)范、流程。（4）推行檢查檢驗(yàn)集中預(yù)約，整合醫(yī)院資源，提高門診工作效率的同時(shí)減少患者奔波往返醫(yī)院的次數(shù)和時(shí)間。

2.2.6 全面保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。（1）組織各臨床醫(yī)技科室共同學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度，尤其是與門診工作緊密相關(guān)的查對(duì)制度、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度、急危重患者搶救制度、病歷書寫與管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度等，運(yùn)用PDCA、品管圈、根本原因分析法、追蹤方法學(xué)等質(zhì)量管理工具來保障相關(guān)核心制度落實(shí)。（2）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，培養(yǎng)敬業(yè)意識(shí)、奉獻(xiàn)精神、誠信和精益求精的工作態(tài)度。（3）實(shí)行首問負(fù)責(zé)制，不論工作人員所在門診何處，遇患者及家屬咨詢時(shí)，不得推諉，必須熱情地幫助患者及家屬，耐心解答問題，使患者及家屬充分了解醫(yī)院并獲得尊重。

另外，為確保緊急狀況下的運(yùn)營連續(xù)性，《卓越績效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則》還要求組織考慮到向顧客提供產(chǎn)品和服務(wù)所必需的所有業(yè)務(wù)方面有可能面臨的各種災(zāi)害和緊急情況，預(yù)防或減輕這些緊急情況對(duì)組織運(yùn)營的影響，明確這些情況發(fā)生后組織應(yīng)采取的管理對(duì)策[7]。為此，同濟(jì)醫(yī)院制訂了《門診部突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》，規(guī)范門診醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)急處理流程，保障患者安全。

2.3 過程實(shí)施與改進(jìn)

2.3.1 過程實(shí)施。過程實(shí)施的主要任務(wù)是對(duì)上述識(shí)別、設(shè)計(jì)的過程進(jìn)行有效測(cè)量和監(jiān)控[2,7]。醫(yī)院篩選確定了用于控制關(guān)鍵過程的績效指標(biāo)并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以確保門診關(guān)鍵過程能夠滿足設(shè)計(jì)的要求。在關(guān)鍵醫(yī)療服務(wù)過程中，門診資源管理的關(guān)鍵過程績效指標(biāo)為專家門診量占門診總量比例和遲到、早退比例；診療服務(wù)流程的關(guān)鍵過程績效指標(biāo)為出診專家次均接診人次、就診人均排隊(duì)次數(shù)、取藥等候時(shí)間；急診綠色通道的關(guān)鍵過程績效指標(biāo)為搶救成功率和D-to-B時(shí)間。在關(guān)鍵醫(yī)療支持過程中，門診環(huán)境設(shè)施的關(guān)鍵過程績效指標(biāo)為門診工作量、自助掛號(hào)機(jī)承擔(dān)掛號(hào)量比例；預(yù)約診療服務(wù)的關(guān)鍵過程績效指標(biāo)為掛號(hào)體驗(yàn)滿意度和患者預(yù)約診療比例；質(zhì)量安全保障的關(guān)鍵過程績效指標(biāo)為門診處方合格率、門診病歷書寫合格率和門診患者投訴比例。門診患者整體滿意度可視為門診整體過程績效指標(biāo)。

2.3.2 過程改進(jìn)。對(duì)于關(guān)鍵過程的改進(jìn)，常用工具和方法有很多[7]。醫(yī)院在門診過程管理中主要根據(jù)門診過程特點(diǎn)選擇適宜的改進(jìn)工具和方法，對(duì)于關(guān)鍵過程問題采用六西格瑪改進(jìn)，一般性過程問題采用精益生產(chǎn)來優(yōu)化改進(jìn)，而對(duì)于一些細(xì)節(jié)性問題則采用QC小組來解決。此外，為進(jìn)一步提升門診部的管理品質(zhì)，醫(yī)院專門聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)駐門診部發(fā)現(xiàn)問題，探究解決方式，用“第三只眼”看管理、改進(jìn)門診工作。醫(yī)院還堅(jiān)持：（1）隨機(jī)檢查與定期檢查制度化。通過隨機(jī)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理、解決并登記；通過月查、季評(píng)、半年小結(jié)、一年總結(jié)等定期檢查，促使不斷改進(jìn)醫(yī)院門診的過程管理。（2）溝通、反饋、交流經(jīng)?；?。通過與各科室、各級(jí)人員進(jìn)行經(jīng)常性溝通，有問題及時(shí)糾正、解決；將每月質(zhì)量控制檢查的結(jié)果反饋到各科室，指出不足，提出建議，督請(qǐng)科室制訂改進(jìn)措施并實(shí)施；每月召開1次各科負(fù)責(zé)人及護(hù)士長會(huì)議，傳達(dá)上級(jí)的各項(xiàng)精神，匯報(bào)門診工作和過程管理情況，提出存在問題，討論解決方法。

3 實(shí)施成效

3.1 門診流程通暢，門診運(yùn)行效率提高

醫(yī)院門診工作量逐年攀升，2017年突破631萬人次，居全國前列。與此同時(shí)，經(jīng)過不斷優(yōu)化門診流程，醫(yī)院門診運(yùn)行平穩(wěn)有序，患者排隊(duì)時(shí)間明顯降低，并且患者當(dāng)日就診人均排隊(duì)次數(shù)由4.3次降為1.4次，取藥等候時(shí)間由15.9分鐘縮短至5.5分鐘。預(yù)約診療患者比例進(jìn)一步擴(kuò)大，自助掛號(hào)機(jī)承擔(dān)了全部掛號(hào)量的95%以上，極大減輕了掛號(hào)窗口的壓力，門診高峰時(shí)間未出現(xiàn)因掛號(hào)排隊(duì)導(dǎo)致的擁堵情況。出診專家次均接診人次進(jìn)一步提升至23人次，門診運(yùn)行效率進(jìn)一步提高。

3.2 門診服務(wù)改善，患者就醫(yī)體驗(yàn)提升

患者投訴次數(shù)、投訴比例持續(xù)降低。在不斷改善門診各項(xiàng)服務(wù)工作的努力下，2017年醫(yī)院門診患者滿意度調(diào)查結(jié)果平均分高達(dá)98.86分。在委屬委管醫(yī)院滿意度調(diào)查結(jié)果中，同濟(jì)醫(yī)院門診在掛號(hào)體驗(yàn)、醫(yī)生溝通、護(hù)士溝通、醫(yī)技溝通、環(huán)境與標(biāo)識(shí)、隱私、醫(yī)務(wù)人員回應(yīng)性等7個(gè)評(píng)價(jià)維度上均獲患者好評(píng)；門診患者滿意度得分為93.85分，滿意率為95.80%，推薦率為98.66%，在44所委屬委管醫(yī)院中位列前茅。

3.3 門診管理優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)提升

醫(yī)院門診以患者需求為中心，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，制訂完善門診出診醫(yī)師全程管理制度、門診醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度、“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)服務(wù)制度、“防患于未然”的應(yīng)急管理制度等，使門診管理工作進(jìn)一步優(yōu)化。專家門診量占門診總量比例保持在45%左右。服務(wù)質(zhì)量的綜合測(cè)評(píng)與醫(yī)務(wù)人員績效掛鉤，使服務(wù)積極性得到充分調(diào)動(dòng)，出診醫(yī)師遲到、早退比例控制在較低水平。經(jīng)過努力，醫(yī)院2017年門診處方整體合格率提升至97.49%，病歷整體合格率提升至96.57%；搶救成功率不斷提高，急診內(nèi)科和急診外科搶救成功率分別達(dá)99.69%和99.64%；胸痛中心D-to-B時(shí)間從162分鐘下降至63分鐘，門診醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)得到進(jìn)一步提升。

[1]王留明,曾正航,廖家智.超大門診量醫(yī)院門診管理及優(yōu)化淺探[J].中國醫(yī)院,2012,16(12)：38-40.

[2]符嘉儀.淺析ISO9001與卓越績效標(biāo)準(zhǔn)之間聯(lián)系、區(qū)別與融合[J].管理觀察,2010,31(29)：51.

[3]孫智慧,郭珍.關(guān)于裝備企業(yè)打造全過程卓越績效管理模式的案例研究[J].天津科技,2016,43(4)：6-8,11.

[4]沈海軍.實(shí)現(xiàn)組織業(yè)績和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的驅(qū)動(dòng)力——解讀《卓越績效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則》對(duì)“過程管理”的要求[J].世界標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量管理,2006(1)：21-24.

[5]管麗華,陳可,王俊,等.基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的自助醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)院,2012,16(11)：38-41.

[6]曲揚(yáng),王為人.美國2003年波多里奇國家質(zhì)量獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)組織介紹(七)圣魯克醫(yī)院(醫(yī)療類)[J].中國質(zhì)量,2004(9)：52-55.

[7]姜濤,熊偉.基于卓越績效模式下的醫(yī)院過程管理探析[J].中國醫(yī)院,2014,18(3)：53-55.