C-DRG病案首頁(yè)管理和質(zhì)量控制

■ 常歡歡 楊興宇 于麗華 郎婧婧 王 珊 周海龍 江 芹

隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，我國(guó)支付制度改革方向愈加明確。2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出“鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)方式”；2017年6月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作的通知》，確定于2017年下半年在福建三明市、廣東深圳市、新疆克拉瑪依市及福建3所醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》（Pricing and Payment Regulation on Chinese Diagnosis Related Groups，C-DRG）“三+3”收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，并逐步向全國(guó)范圍擴(kuò)大。

C-DRG規(guī)范依據(jù)臨床相似性和資源消耗相似性進(jìn)行DRG分組，在實(shí)際應(yīng)用中通過(guò)住院患者的主要診斷和主要操作，結(jié)合患者的年齡、住院天數(shù)、其他診斷及醫(yī)療資源使用情況對(duì)患者進(jìn)行分組。C-DRG是一個(gè)臨床實(shí)踐和數(shù)據(jù)驗(yàn)證相結(jié)合的體系，從DRG分組、相對(duì)權(quán)重測(cè)算、定價(jià)到支付各個(gè)環(huán)節(jié)都需要大量的住院數(shù)據(jù)支持。除了反映資源消耗的成本數(shù)據(jù)以外，還需收集患者基本情況、疾病情況、在院期間治療情況等數(shù)據(jù)，即C-DRG的最小數(shù)據(jù)集（minimal data set，MDS）[1]，這些數(shù)據(jù)主要來(lái)源于住院病案首頁(yè)及其附頁(yè)。病案首頁(yè)及附頁(yè)作為患者住院期間診療記錄的載體，是C-DRG分組、定價(jià)、收付費(fèi)信息與數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)。因此，病案首頁(yè)及附頁(yè)的數(shù)據(jù)收集內(nèi)容及填報(bào)質(zhì)量，會(huì)直接影響到C-DRG的實(shí)際支付、分組與相對(duì)權(quán)重的制定與調(diào)整，也將對(duì)醫(yī)院相關(guān)管理產(chǎn)生較大影響。

1 我國(guó)病案首頁(yè)版本發(fā)布情況

當(dāng)前，我國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的病案首頁(yè)為2011年由衛(wèi)生部醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)的《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》中的住院病案首頁(yè)版本（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2011版病案首頁(yè)”），中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的為國(guó)家中醫(yī)藥管理局2011年發(fā)布的中醫(yī)住院病案首頁(yè)。2016年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《質(zhì)量規(guī)范》”），在2011版病案首頁(yè)收集字段的基礎(chǔ)上增加了6項(xiàng)指標(biāo)。部分地區(qū)在使用國(guó)家發(fā)布的病案首頁(yè)時(shí)，會(huì)依據(jù)本地質(zhì)控或監(jiān)測(cè)的需要補(bǔ)充部分指標(biāo)和附頁(yè)。

2 病案首頁(yè)中與實(shí)施C-DRG相關(guān)的指標(biāo)

2011版病案首頁(yè)主要包括4部分信息：患者基本信息、診治信息、住院過(guò)程信息和費(fèi)用信息，共計(jì)123個(gè)指標(biāo)。與C-DRG關(guān)系最為密切的是疾病診斷和手術(shù)操作兩大類(lèi)診療信息，其他相關(guān)的分組要素還有性別、年齡、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等影響疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜程度以及資源消耗程度的信息。其中，“住院過(guò)程信息”中的“出院主要診斷”是C-DRG分組的核心要素，是疾病入組的首要依據(jù)，所有分組均是圍繞確定的主要疾病進(jìn)行判斷，決定病例進(jìn)入哪一類(lèi)主要診斷類(lèi)別；“主要手術(shù)或操作”是判斷病例進(jìn)入某一類(lèi)診療方式的主要依據(jù)，“出院主要診斷”和“主要手術(shù)或操作”決定了病例進(jìn)入哪個(gè)唯一的基本組?！俺鲈浩渌\斷”“病理診斷”“損傷、中毒”等其他診斷信息，體現(xiàn)了患者病情的嚴(yán)重程度及疑難程度，據(jù)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)分析顯示，患者住院資源消耗與患者有效診斷個(gè)數(shù)呈正相關(guān)，患者有效診斷個(gè)數(shù)增加，總資源消耗相應(yīng)增加，但增加幅度逐漸減少[2]。這些其他診斷信息對(duì)C-DRG的細(xì)分組制定及病例入組有較大影響。作為臨床實(shí)踐與數(shù)據(jù)測(cè)算相結(jié)合的分組體系，直接體現(xiàn)患者住院資源消耗的費(fèi)用信息為C-DRG的分組及定價(jià)提供了數(shù)據(jù)測(cè)算基礎(chǔ)依據(jù)。而“患者基本信息”中的性別、年齡、新生兒體重等反映了患者不同生命狀態(tài)的信息是C-DRG分組判斷的關(guān)鍵指標(biāo)；“診治信息”中的“出入院時(shí)間、轉(zhuǎn)科科別、離院方式”等為C-DRG的分組及定價(jià)測(cè)算提供了輔助參考。

此外，為詳細(xì)了解某一疾病對(duì)應(yīng)的診療信息及其資源消耗情況，實(shí)現(xiàn)C-DRG精細(xì)化測(cè)算和管理，C-DRG在不改變國(guó)家2011版病案首頁(yè)上報(bào)要求的前提下，在病案首頁(yè)現(xiàn)有體系中增加了“臨床疾病診斷術(shù)語(yǔ)”“醫(yī)療服務(wù)操作編碼及名稱(chēng)”“轉(zhuǎn)科時(shí)間及科別”“護(hù)理級(jí)別信息”“入住重癥監(jiān)護(hù)室信息”“搶救信息”“呼吸機(jī)使用情況”“住院費(fèi)用補(bǔ)充信息”8類(lèi)指標(biāo)，并以附頁(yè)形式體現(xiàn)出來(lái)，補(bǔ)充形成C-DRG分組MDS的完整信息。

3 當(dāng)前病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的主要問(wèn)題及挑戰(zhàn)

2016年5月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)的《質(zhì)量規(guī)范》較2011版和2001版病案首頁(yè)，更加明確了對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)的原則性要求，更清晰地界定了相關(guān)指標(biāo)的含義，并對(duì)主要診斷/主要手術(shù)操作的選擇條件及原則做出了明確說(shuō)明，規(guī)定了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)人員職責(zé)。同時(shí)，《質(zhì)量規(guī)范》明確提出病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，制定了關(guān)于住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的10項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，對(duì)各質(zhì)控指標(biāo)的定義、計(jì)算方法及意義、功能等進(jìn)行了詳細(xì)闡述，其中患者基本信息共占18分，住院過(guò)程信息占26分，診療信息占50分，費(fèi)用信息僅占6分。從評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中可以看出，診療信息和住院過(guò)程信息為國(guó)家考評(píng)的重點(diǎn)信息。盡管《質(zhì)量規(guī)范》較2001版和2011版病案首頁(yè)填報(bào)說(shuō)明的要求有了很大程度的明確和改觀，但據(jù)對(duì)C-DRG部分試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前實(shí)施C-DRG時(shí)病案管理仍存在如下問(wèn)題及挑戰(zhàn)。

3.1 使用的病案首頁(yè)版本不統(tǒng)一

據(jù)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的病案首頁(yè)版本為2011版病案首頁(yè)，但仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的是2001版。2011版病案首頁(yè)和2001版比，除增加/刪除了部分字段、調(diào)整了部分字段名稱(chēng)外，兩版最大的區(qū)別就是住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化。在2001版病案首頁(yè)的住院費(fèi)用信息中，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的耗材費(fèi)用分類(lèi)，耗材的住院費(fèi)用含在了檢查費(fèi)、治療費(fèi)及手術(shù)費(fèi)中；2011版病案首頁(yè)的住院費(fèi)用分類(lèi)框架和《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目分類(lèi)框架一致，單分出了“康復(fù)類(lèi)”和“中醫(yī)類(lèi)”，并設(shè)置了專(zhuān)門(mén)的“耗材類(lèi)”。分類(lèi)維度的不同，使得兩個(gè)版本的費(fèi)用指標(biāo)沒(méi)有可比性，不利于數(shù)據(jù)信息的對(duì)比分析。

3.2 使用的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

目前國(guó)家病案首頁(yè)采用的疾病編碼為ICD-10分類(lèi)編碼體系、手術(shù)及操作編碼為ICD-9-CM-3分類(lèi)體系，但該體系在各地存在多個(gè)版本，不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本地需要在不同版本基礎(chǔ)上又進(jìn)行了編碼擴(kuò)增。以疾病編碼為例，目前不同地方使用的疾病分類(lèi)代碼標(biāo)準(zhǔn)有衛(wèi)生部2012年發(fā)布的《疾病分類(lèi)與代碼（試行稿）》、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)2016年發(fā)布的《疾病分類(lèi)與代碼》（GBT14396-2016）、北京DRGs課題組于2006年底開(kāi)發(fā)的北京臨床版及北京協(xié)和醫(yī)院負(fù)責(zé)維護(hù)的協(xié)和版或自行制定當(dāng)?shù)匕姹荆ㄈ鐝V東?。┑炔煌姹綶3-5]。而手術(shù)操作編碼目前國(guó)內(nèi)常用的有衛(wèi)生部辦公廳2009年發(fā)布的（衛(wèi)辦綜發(fā)（2009）29號(hào)）中的ICD-9-CM-3編碼（4位碼）、2011年發(fā)布的衛(wèi)辦醫(yī)管函2011（683號(hào)）中北京版ICD-9-CM-3編碼（7位碼）、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)通過(guò)培訓(xùn)推廣使用的協(xié)和版ICD-9-CM-3編碼（6位碼）、衛(wèi)生部等3部委2012年發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》（8位碼）。多套編碼并行使用為數(shù)據(jù)的對(duì)比、統(tǒng)計(jì)、分析帶來(lái)困難。

3.3 病案首頁(yè)信息填寫(xiě)不完整，信息缺失

病案首頁(yè)常見(jiàn)信息填寫(xiě)不完整、不詳細(xì)或漏填的情況，如患者電話、住址、身份證號(hào)等為空，年齡或月齡填寫(xiě)不規(guī)范，在產(chǎn)婦及新生兒病案中存在新生兒入院或出生時(shí)的體重缺項(xiàng)、其他診斷或操作信息缺失、離院方式漏填等問(wèn)題。以“其他診斷”為例，依據(jù)《質(zhì)量規(guī)范》文件中的病案首頁(yè)填報(bào)說(shuō)明，其他診斷是除主要診斷外的疾病、癥狀、體征、病史等，包括并發(fā)癥和合并癥，同時(shí)填寫(xiě)時(shí)先寫(xiě)疾病較重、已治療的診斷后填寫(xiě)疾病較輕、未治療的診斷[6]，然而實(shí)際填寫(xiě)中常見(jiàn)“其他診斷”信息遺漏情況。

3.4 病案首頁(yè)信息填寫(xiě)錯(cuò)誤

3.4.1 主要診斷或主要操作選擇不準(zhǔn)確。依據(jù)《質(zhì)量規(guī)范》文件，主要診斷選擇原則是本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷，主要操作的選擇原則是與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)操作，是技術(shù)難度最大、過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的操作[5]。主要操作中“多個(gè)術(shù)式同時(shí)存在時(shí)，選擇與主要診斷對(duì)應(yīng)的手術(shù)操作為主要操作”“手術(shù)和操作同時(shí)存在，選擇手術(shù)為主要操作”[5]。通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院常見(jiàn)主要診斷或主要操作填寫(xiě)不當(dāng)、將入院診斷列為主要診斷、或按照手術(shù)操作發(fā)生順序填寫(xiě)手術(shù)操作信息使得第一個(gè)做的手術(shù)被選為主要操作的情況。

3.4.2 病例填寫(xiě)質(zhì)量有待提高，出現(xiàn)概念和邏輯錯(cuò)誤。部分醫(yī)生在填寫(xiě)臨床診斷時(shí)不嚴(yán)謹(jǐn)，概念不清晰。還有一些常見(jiàn)的邏輯錯(cuò)誤，如住院費(fèi)用中手術(shù)治療有費(fèi)用數(shù)據(jù)，而手術(shù)操作中為空；總費(fèi)用與分項(xiàng)費(fèi)用對(duì)不上；或性別為男性，診斷名稱(chēng)卻為女性患者特有疾病等問(wèn)題。

3.4.3 病案首頁(yè)的填寫(xiě)流程造成了信息人為誤差。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者信息采集的工作流程中，“疾病診斷”和“手術(shù)操作”的中文（無(wú)全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）通常由臨床醫(yī)生自行填寫(xiě)在住院病案首頁(yè)上（極少數(shù)醫(yī)院有自已本院的診斷庫(kù)可供醫(yī)生選擇），患者出院以后，由病案編碼人員將醫(yī)生撰寫(xiě)的“疾病診斷”和“手術(shù)操作”進(jìn)行編碼，而不同編碼人員對(duì)分類(lèi)編碼體系的認(rèn)知不一、且沒(méi)有統(tǒng)一的疾病診斷或手術(shù)操作與分類(lèi)體系的對(duì)應(yīng)關(guān)系，導(dǎo)致同一疾病或操作對(duì)應(yīng)的編碼不同，數(shù)據(jù)質(zhì)量存在較大的問(wèn)題。

4 討論和建議

4.1 在國(guó)家層面統(tǒng)一相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，完善編碼規(guī)則

各地要采用行政手段強(qiáng)制要求使用統(tǒng)一版本的全國(guó)病案首頁(yè)進(jìn)行上報(bào)，對(duì)于仍使用2001版病案首頁(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快更新至國(guó)家2011版病案首頁(yè)版本。對(duì)于疾病分類(lèi)編碼，建議全國(guó)各地的疾病分類(lèi)編碼要逐步統(tǒng)一到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 14396-2016上來(lái)，并啟動(dòng)對(duì)GB/T14396-2016標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)維護(hù)和更新工作，保證疾病分類(lèi)編碼體系在全國(guó)范圍的統(tǒng)一。針對(duì)手術(shù)操作分類(lèi)與編碼各地版本不一的問(wèn)題，建議可先在本區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，再逐步擴(kuò)大統(tǒng)一范圍。此外，結(jié)合DRG分組及標(biāo)準(zhǔn)化管理需求，應(yīng)建立全國(guó)統(tǒng)一的臨床疾病診斷術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)，采用統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目名稱(chēng)。建議各地盡快在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，規(guī)范疏理本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的診斷名稱(chēng)，指導(dǎo)地方建立本地診斷術(shù)語(yǔ)及醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目庫(kù)，建立診斷術(shù)語(yǔ)、操作名稱(chēng)與國(guó)家統(tǒng)一了的分類(lèi)編碼體系的對(duì)應(yīng)關(guān)系，產(chǎn)出統(tǒng)一的、詳細(xì)的疾病診斷、手術(shù)操作編碼規(guī)則；建立主要診斷和主要操作的判斷細(xì)則，以便醫(yī)院病案人員在填寫(xiě)病案首頁(yè)編碼信息時(shí)有據(jù)可循，提高病案首頁(yè)填報(bào)信息的準(zhǔn)確性。

4.2 調(diào)整、統(tǒng)一病案首頁(yè)填寫(xiě)流程，明確相關(guān)人員職責(zé)、減少人為誤差

在使用全國(guó)統(tǒng)一版本、建立全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，建議通過(guò)疾病診斷和手術(shù)操作與統(tǒng)一的分類(lèi)編碼體系的關(guān)聯(lián)關(guān)系，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生工作站上由醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)疾病診斷名稱(chēng)或手術(shù)操作名稱(chēng)后由系統(tǒng)在后臺(tái)直接對(duì)接到相應(yīng)的分類(lèi)代碼信息，取消由病案人員進(jìn)行人為編碼的環(huán)節(jié)，病案人員工作內(nèi)容由“編碼”轉(zhuǎn)為“信息審核”，而醫(yī)院的質(zhì)控部門(mén)通過(guò)檢查、抽查等方式進(jìn)行監(jiān)督，以減少人為判斷造成的信息誤差、提高病案首頁(yè)信息填寫(xiě)的準(zhǔn)確性。

4.3 加強(qiáng)相關(guān)人員培訓(xùn)，運(yùn)用信息化系統(tǒng)對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管

要提高醫(yī)院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，一方面要對(duì)臨床醫(yī)師、病案人員、質(zhì)控人員、財(cái)務(wù)與醫(yī)保人員、信息與統(tǒng)計(jì)人員等定期舉辦病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量控制與考核專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，從病案首頁(yè)信息利用、改善質(zhì)量等角度強(qiáng)調(diào)規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)的重要性，逐項(xiàng)講解各項(xiàng)指標(biāo)填寫(xiě)規(guī)范及要求[7]，提高人員意識(shí)；另一方面，可在推行C-DRG試點(diǎn)工作過(guò)程中，將病案首頁(yè)與編碼質(zhì)量納入醫(yī)院考核體系，利用信息化手段進(jìn)行病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量的程序?qū)徲?jì)和抽樣審計(jì)，在入院登記、病案首頁(yè)填寫(xiě)、病案首頁(yè)接收、數(shù)據(jù)報(bào)送等多個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)校驗(yàn)規(guī)則，確保數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確和完整性。設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化電子病歷和病案首頁(yè)，增加多流程審核校驗(yàn)功能，提高數(shù)據(jù)錄入信息質(zhì)量；設(shè)計(jì)智能模糊查詢功能，提供全面的、規(guī)范的診斷、手術(shù)及操作術(shù)語(yǔ)庫(kù)供臨床醫(yī)師選擇，以減輕醫(yī)師負(fù)擔(dān)，提高診斷與病案分類(lèi)編碼的準(zhǔn)確性。

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