運用藥品預(yù)算管理降低藥品成本

■ 甄健存 李 錦 鄭婷婷 楊 冬

2017年4月8日，北京市正式實施公立醫(yī)院綜合改革。5個月后，北京市衛(wèi)生計生委公布醫(yī)改階段性成果[1]。北京醫(yī)改新政實施以來，出現(xiàn)了“五升、五降”的新局面：醫(yī)療機構(gòu)的基層診療量、技術(shù)勞動收入、可分配收入、醫(yī)療保障救助力度出現(xiàn)了“五上升”；藥費、藥占比、二三級醫(yī)院診療量、大型設(shè)備檢查費、醫(yī)保患者負擔(dān)則出現(xiàn)了“五下降”。醫(yī)改為公立醫(yī)院發(fā)展指明了方向，也對公立醫(yī)院內(nèi)部管理工作提出了新的要求。在醫(yī)改政策下，公立醫(yī)院藥品管理只有適時做出改變，才能適應(yīng)新的形勢和環(huán)境。眾所周知，取消藥品加成前醫(yī)院用藥越多，獲利越多；藥品品種審批越多，市場使用也就越多。最終，形成醫(yī)院用藥“怪圈”。但實行藥品零差率政策后，醫(yī)院用藥越多反而消耗成本越多、占用資金越多。因而，合理降低藥品成本成為眾多醫(yī)療機構(gòu)管理者面臨的新課題。

1 藥品預(yù)算管理的國際經(jīng)驗

隨著預(yù)算管理理論體系日趨完善以及在實踐應(yīng)用中不斷發(fā)展，英國、美國等逐步將“預(yù)算管理”這一理念引入醫(yī)院管理之中，在醫(yī)院財務(wù)管理中推廣使用[2-4]。藥品預(yù)算管理作為醫(yī)院財務(wù)管理的一項重要內(nèi)容，科學(xué)合理配置資源等理念也逐步開始應(yīng)用[5]。其中，美國相關(guān)醫(yī)院控制藥品成本的方法值得借鑒。2010-2016年，美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心通過藥師與醫(yī)生碰面，一同探討藥物使用的“模糊地帶”，核證高價藥的使用是否必要，核實是否存在低價但藥效和安全性相當(dāng)?shù)奶娲帲粚κ褂媚撤N藥物的患者設(shè)定用藥療程、使用口服或注射藥物的必要性等限制；藥師直接參與決策過程和藥物選擇過程，以有效防止藥品事故，降低成本；開發(fā)數(shù)據(jù)分析工具，提醒藥劑師關(guān)注藥品價格峰值，方便藥劑師與醫(yī)生一起快速確認低價替代選擇等。

2 國內(nèi)醫(yī)院藥品預(yù)算管理的創(chuàng)新實踐

為了跳出用藥“怪圈”，北京積水潭醫(yī)院利用精準預(yù)算方法和科學(xué)管理手段，結(jié)合國內(nèi)藥品管理現(xiàn)狀，摸索總結(jié)出“三審、兩控、一公開”藥品預(yù)算管理辦法，有效解決了醫(yī)院用藥成本控制問題。

2.1 以審核為關(guān)鍵，打造藥品預(yù)算管理閉合回路

“三審”即審核預(yù)算、審核藥品使用和審核處方醫(yī)囑，是藥品預(yù)算管理的關(guān)鍵所在。通過審核預(yù)算修正“源頭”、審核藥品使用監(jiān)控“流量”、審核處方醫(yī)囑關(guān)緊“閥門”，形成藥品預(yù)算管理一整套閉合回路。

2.1.1 審核預(yù)算，突出合理用藥。醫(yī)院將藥品預(yù)算打包細化到各臨床科室，根據(jù)科室用藥特點配置各自不同的藥品費用額度，并堅持“兩優(yōu)先”：優(yōu)先保證重點科室常見病種用藥、危重患者治療用藥、以藥物治療為主的疾病治療必需用藥、搶救用藥等臨床必需藥品；優(yōu)先滿足搶救藥品、國家基本藥物、高證據(jù)級別指南推薦的一線用藥。促使各科室不斷研究論證高價藥使用的必要性和低價藥使用的安全有效性，強化合理用藥，節(jié)約成本開支。進行預(yù)算審核時，除對各科室預(yù)算進行指標審核外，還對醫(yī)院整體的藥品預(yù)算進行審核。具體步驟：首先列出占醫(yī)院藥品金額80%的藥品名錄，對金額排名靠前的藥品具體審核，對其使用量、增長情況、與主要病種的匹配情況進行分析；然后多維度分析輔助用藥、特殊管理級抗菌藥物、排名異常、增長變化異常的藥物；最后在全院范圍內(nèi)合理停用相關(guān)輔助用藥，限量使用部分藥品，有效降低藥占比。

2.1.2 審核藥品使用，實行雙向管控。雙向管控包括按藥品管控和按醫(yī)生管控兩方面。按藥品管控，指由臨床藥師重點審核合并用藥多、用藥劑量大和價格昂貴的藥品。自該項管理實施起，藥品費用有了明顯降低。比如，骨科某術(shù)種的平均西藥費用從規(guī)范用藥前的16 015元，降至4 178元，降幅73.91%。按醫(yī)生管控，指通過處方點評篩選出均次藥費顯著高于本科室平均水平的醫(yī)生，然后針對該醫(yī)生的門診均次藥費、門診藥占比等用藥指標匯總形成數(shù)據(jù)報告，反饋至臨床科室，并對當(dāng)事醫(yī)生進行約談；持續(xù)監(jiān)測該醫(yī)生的門診藥占比和均次藥費等指標，若仍顯著高于科室平均水平，則通過限制掛號人次、設(shè)置均次藥費上限等手段控制藥品費用。通過該項管理，重點管控的醫(yī)生開具藥品金額逐月下降。比如，經(jīng)過1年的管控，某醫(yī)生均次藥費從347.34元下降至190.91元，降幅45.04%。

2.1.3 審核處方醫(yī)囑，優(yōu)化藥物治療。門急診處方審核和干預(yù)以用法用量不適宜、適應(yīng)癥不適宜以及藥品劑型或給藥途徑不適宜為主，通過專業(yè)軟件進行數(shù)據(jù)分析來完成前置處方審核。住院醫(yī)囑審核以臨床藥師審核為主，審核的常規(guī)項目包括用藥適應(yīng)證、用法用量、相互作用、配伍禁忌、溶媒選擇、配制方法、滴注速度等。臨床藥師根據(jù)用藥復(fù)雜患者的病情和藥物治療需要進行藥物重整，最終使患者得到最適宜的藥物治療方案。同時，臨床藥師在審核醫(yī)囑的過程中，通過不斷發(fā)現(xiàn)問題，協(xié)助臨床科室完成和優(yōu)化績效指標。例如，某科室門診用藥的藥品費用在2016年8～12月為356 369元，經(jīng)過臨床藥師優(yōu)化用藥方案后，2017年1～5月藥品費用下降至283 989元，降幅20.31%。

2.2 以控制為抓手，鑄牢藥品預(yù)算管理行動基礎(chǔ)

“兩控”是指控制用藥異常增長和控制輔助用藥。醫(yī)院對用藥進行動態(tài)監(jiān)測，嚴把關(guān)口、科學(xué)論證，切實有效控制不合理和不必要的用藥。

2.2.1 超常預(yù)警控制用藥異常增長。每月對全院藥品動態(tài)監(jiān)測分析，對輔助用藥、中藥注射劑、中成藥、抗菌藥物、自費藥等進行重點監(jiān)測，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有用量異常增長的情況立即實施超常預(yù)警，并組織專家組對用藥適應(yīng)癥、用法用量進行分析論證，對其主要使用科室進行合理限制。

2.2.2 限制輔助藥品用量。對于無適應(yīng)癥使用、超劑量使用、用藥金額大幅上漲的輔助用藥，通過嚴格限制適應(yīng)癥用藥來控制用量。針對用藥量大的科室核算績效指標，分析該輔助藥的占比進行績效指標調(diào)整，從管理角度控制輔助藥的使用。

2.3 以公開為保障，形成藥品預(yù)算管理長效機制

“一公開”是指按月公開用藥情況。醫(yī)院按月將用藥金額前20位的藥品以及這些藥品中使用量前3的科室和醫(yī)生，在全院范圍內(nèi)公示，使各科室知曉全院用藥情況，及時調(diào)整下一步藥品預(yù)算。

2.3.1 持續(xù)督導(dǎo)。對連續(xù)3個月上榜的科室和醫(yī)生，醫(yī)院指派專家組對該科室和醫(yī)生的用藥進行分析評估，將評估結(jié)果納入績效管理，責(zé)成整改，持續(xù)監(jiān)督問效，確保用藥金額占比高、使用量大的不合理用藥得到有效管控。

2.3.2 定期考核。明確考核標準，細化合理用藥指標到各臨床科室，包括住院藥占比、門診藥占比、門診次均藥費、住院例均藥費、處方合格率、門診靜脈注射劑使用率、藥品預(yù)算金額等?？紤]到各科室用藥特點不同，為突出合理性，對指標進行動態(tài)調(diào)整。通過對考核指標的不斷優(yōu)化，形成藥品預(yù)算管理長效機制，最終形成一整套科學(xué)完整的預(yù)算管理體系。

3 成效

在“三審、兩控、一公開”的具體措施下，北京積水潭醫(yī)院的藥品預(yù)算管理取得了顯著成效。從2016年統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，北京積水潭醫(yī)院藥占比為24.92%，顯著低于全市三級醫(yī)院平均值（46.00%）和北京市屬醫(yī)院平均值（39.14%）。醫(yī)院門急診均次藥費為219.26元，較2014年和2015年分別下降49.35%和17.88%；住院患者例均藥費為3 949.19元，較2014年和2015年分別下降14.72%和4.82%；處方合格率達到96.13%，顯著高于北京市屬醫(yī)院平均處方合格率。藥品預(yù)算管理“三審、兩控、一公開”，為醫(yī)院合理控費拓寬了思路。

[1]北京日報.北京：醫(yī)改半年省醫(yī)藥費44億元[EB/OL].(2017-10-13)[2017-12-18].http：//www.gov.cn/xinwen/2017-10/13/content_5231395.htm.

[2]LePC.Thedrug budget silo mentality： the French case [J]. Value in Health, 2003(6)：10-19.

[3]Schwermann T, Greiner W,Schulenburg MG. Using disease management and market reforms to address the adverse economic effects of drug budgets and price and reimbursement regulations in Germany[J]. Value in Health, 2003(6)：20-30.

[4]Macinati MS, Rizzo MG. Budget goal commitment, clinical managers' use of budget information and performance [J].Health Policy,2014,117(2)：228-238.

[5]Catic T, Lekic L, Zah V, et al.Budget impact of introducing linagliptin into bosnia and herzegovina health insurance drug reimbursement list in 2016-2018[J].Mater Sociomed, 2017,29(3)：176-181.