公立醫(yī)院對(duì)外合作模式探討

■ 姜 榮 徐元元

隨著新醫(yī)改的不斷深化，為了實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)療資源共享、形成資源互補(bǔ)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，緩解我國(guó)看病難、住院難等問題，自2010年以來，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)大型公立醫(yī)院對(duì)外合作辦醫(yī)的相關(guān)政策。尤其近幾年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生的不斷發(fā)展，合作辦醫(yī)如雨后春筍般蓬勃發(fā)展，一些公立醫(yī)院在合作辦醫(yī)和管理中獲得很多成功的經(jīng)驗(yàn)，也有一部分醫(yī)院合作辦醫(yī)的效果并不盡如意?？偨Y(jié)合作辦醫(yī)的各種模式，出臺(tái)相應(yīng)政策指導(dǎo)、合理規(guī)范合作辦醫(yī)行為、加強(qiáng)對(duì)合作辦醫(yī)的監(jiān)管，引導(dǎo)合作辦醫(yī)順利發(fā)展，已成為目前醫(yī)改中亟待解決的問題。

1 公立醫(yī)院合作辦醫(yī)模式探討

目前我國(guó)公立醫(yī)院合作辦醫(yī)的模式主要有：遠(yuǎn)程協(xié)作、部分科室協(xié)作、醫(yī)聯(lián)體、托管分院、合作分院以及全資分院等[1]。

1.1 協(xié)作模式

遠(yuǎn)程會(huì)診協(xié)作、醫(yī)院部分優(yōu)勢(shì)科室對(duì)外協(xié)作、醫(yī)聯(lián)體等方式都屬于協(xié)作模式。協(xié)作模式通常合作雙方無隸屬關(guān)系，各自為獨(dú)立法人，雙方就某一項(xiàng)目達(dá)成協(xié)議，形成協(xié)作關(guān)系，協(xié)作一方派遣專家進(jìn)行遠(yuǎn)程或者實(shí)地指導(dǎo)。目前協(xié)作模式各地醫(yī)院采用相對(duì)較多，尤其遠(yuǎn)程會(huì)診、醫(yī)聯(lián)體發(fā)展迅速。

1.2 托管模式

托管模式通常合作雙方通過簽署托管合同達(dá)成協(xié)議，成立托管分院，由托管方醫(yī)院派遣專家提供技術(shù)支持，托管分院相應(yīng)的房屋、設(shè)備、儀器等資產(chǎn)通常歸被托方的主管部門所有。托管醫(yī)院按照雙方達(dá)成的協(xié)議收取一定比例或者定額的管理費(fèi)或者技術(shù)支持費(fèi)。

1.3 合作模式

合作模式相較于協(xié)作模式、托管模式而言是更為深程度的合作。合作院方通常為在國(guó)內(nèi)具有一定聲望的大型公立醫(yī)院，在某一專業(yè)或者學(xué)科擁有優(yōu)勢(shì)資源；合作另一方通常為省市區(qū)級(jí)政府、或者區(qū)域內(nèi)實(shí)力較為雄厚的企業(yè)集團(tuán)。合作雙方簽署合作協(xié)議，規(guī)定雙方在合作中享有的權(quán)益和應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。協(xié)議中通常會(huì)就資產(chǎn)歸屬、管理模式、財(cái)務(wù)分配、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)、合作期限、人員調(diào)配等方面做出詳細(xì)的約定。

1.4 全資模式

全資模式分新建新分院和政策性整體接收、兼并、收購(gòu)其他已有醫(yī)院兩種模式。全資模式下，分院的所有人財(cái)物歸總院所有，分院原有法人資格取消，與總院形成母子隸屬關(guān)系。

2 合作模式分析

不同的合作模式對(duì)于合作雙方意味著不同的權(quán)益與責(zé)任。相對(duì)而言，協(xié)作與托管模式為松散型合作，雙方合作門檻較低，合作緊密程度較低，通常為學(xué)科或者科室合作，不涉及較為深度的利益分配及經(jīng)營(yíng)管理。而合作模式與全資模式則是緊密型合作，合作門檻較高，緊密度也高。合作初期雙方通常需要進(jìn)行反復(fù)論證、評(píng)估、準(zhǔn)備與談判，簽署合作協(xié)議，對(duì)雙方的權(quán)益和責(zé)任，以及分院的管理等方面進(jìn)行詳細(xì)的約定。

2.1 協(xié)作模式

2.1.1 發(fā)展及優(yōu)勢(shì)分析。目前我國(guó)醫(yī)療合作大部分采用的是協(xié)作模式，其中醫(yī)聯(lián)體模式運(yùn)用較為廣泛。醫(yī)聯(lián)體有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享、便于雙方取長(zhǎng)補(bǔ)短、且合作成本相對(duì)較低，因此發(fā)展很快。醫(yī)聯(lián)體已由早期簡(jiǎn)單的遠(yuǎn)程協(xié)助、縱向醫(yī)聯(lián)體發(fā)展為跨省醫(yī)聯(lián)體。以北京兒童醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)為例：北京兒童醫(yī)院在全國(guó)兒童醫(yī)院中處于領(lǐng)先地位，但是醫(yī)療行業(yè)發(fā)展日新月異，醫(yī)院想要更快的發(fā)展也不能固步自封，需要注入不同的新鮮血液；而且就空間而言，北京兒童醫(yī)院位于北京二環(huán)邊，未來發(fā)展空間受限，而醫(yī)聯(lián)體的另一方是鄭州市兒童醫(yī)院占地20萬(wàn)平方米，一期床位1 000張，二期床位2 000張，醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美，利于患者治療。合作雙方取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同發(fā)展[2]。

2.1.2 運(yùn)營(yíng)管理及利益分配。協(xié)作模式的遠(yuǎn)程會(huì)診是建立在高科技基礎(chǔ)上的便利醫(yī)療方式，醫(yī)生無需異地親臨現(xiàn)場(chǎng)，節(jié)約專家時(shí)間成本，雙方通常不涉及運(yùn)營(yíng)管理。如目前北京中日友好醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院等建立了較多的同區(qū)或跨區(qū)醫(yī)聯(lián)體，定點(diǎn)幫扶、對(duì)口支持地區(qū)級(jí)或民營(yíng)私立性質(zhì)醫(yī)院。遠(yuǎn)程協(xié)作通常按照合作協(xié)議規(guī)定采用按次等方式收取會(huì)診費(fèi)方式進(jìn)行利潤(rùn)分配，少數(shù)醫(yī)院也采用年度收取合作費(fèi)等方式進(jìn)行分配。

醫(yī)聯(lián)體模式是互動(dòng)更為頻繁的合作方式，成立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，通過雙向轉(zhuǎn)診，能夠有效對(duì)病人和醫(yī)療資源進(jìn)行二次分配，達(dá)到醫(yī)療資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。目前加入醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)院相對(duì)較多，如四川大學(xué)華西第二醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院、北京中日友好醫(yī)院、西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院、西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院等。醫(yī)聯(lián)體模式下公立醫(yī)院選派專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和幫扶或開展委托項(xiàng)目等，一般不涉及收入分配，只收取少量固定的合作費(fèi)用或者專家費(fèi)用。

2.2 托管模式

2.2.1 發(fā)展及優(yōu)勢(shì)分析。托管模式的合作一方一般為大型公立醫(yī)院，另一方分為政府或公立醫(yī)院、社會(huì)資本、事業(yè)單位等3種情況。根據(jù)目前資料統(tǒng)計(jì)，與政府或公立醫(yī)院托管合作的公立醫(yī)院相對(duì)較多，如北京大學(xué)第三醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院、西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院等；與社會(huì)資本進(jìn)行托管合作的相對(duì)較少，如四川大學(xué)華西醫(yī)院等；與事業(yè)單位進(jìn)行托管合作的相對(duì)也不多，如四川大學(xué)華西醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院等。托管模式對(duì)于托管分院引進(jìn)大型公立醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、提升管理能力、加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)、規(guī)范醫(yī)療行為等方面有較大提升，能取得較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

2.2.2 運(yùn)營(yíng)管理及利益分配。與政府、公立醫(yī)院合作進(jìn)行托管模式下，一般而言，托管分院人員、財(cái)產(chǎn)獨(dú)立，收支核算獨(dú)立，房屋、設(shè)備、儀器等大多歸被托管主管單位所有，托管期間產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)、資產(chǎn)、收益等歸托管分院獨(dú)立承擔(dān)和支配。大型公立醫(yī)院一般或按照一定收入比例收取管理費(fèi)，或要求托管分院支付派遣專家固定的工資薪酬費(fèi)用等方式進(jìn)行利益分配。

與社會(huì)資本進(jìn)行托管的模式下，一般由社會(huì)資本（企業(yè)、公司）作為投資方負(fù)責(zé)醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)和固定資產(chǎn)購(gòu)置，大型公立醫(yī)院通常只負(fù)責(zé)或者參與經(jīng)營(yíng)管理。托管分院進(jìn)行獨(dú)立的收支核算，利潤(rùn)分配可采取收取定額或浮動(dòng)管理費(fèi)、按照收入增加的比例收取費(fèi)用等方式。

2.3 合作模式

2.3.1 發(fā)展及優(yōu)勢(shì)分析。合作模式為相對(duì)緊密型的合作方式。合作辦醫(yī)一方主體大多為在國(guó)內(nèi)知名的大型三甲公立醫(yī)院，另一方多數(shù)為省市級(jí)政府、大學(xué)，少量為外資等社會(huì)資本。根據(jù)相關(guān)資料查詢，目前與政府大學(xué)合作的醫(yī)院相對(duì)較少，如：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院等；與外資等社會(huì)資本合作的醫(yī)院相對(duì)較多，如四川大學(xué)華西醫(yī)院、山東大學(xué)第二醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院等。

合作模式通常為深度合作，大多為政府等部門出于加強(qiáng)地方醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，改善或緩解該地區(qū)看病難、住院難等問題等目的，與國(guó)內(nèi)知名大型公立醫(yī)院合作，引進(jìn)對(duì)方一流的技術(shù)團(tuán)隊(duì)和管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)于實(shí)現(xiàn)該區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生大跨步發(fā)展、短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)彎路超車具有重要的意義。

2.3.2 運(yùn)營(yíng)管理及利益分配。一般而言，合作模式下，采取所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)相分離方式。由政府、大學(xué)或者外資等社會(huì)資本負(fù)責(zé)合作分院的房屋及建筑物建設(shè)，并按照合作公立醫(yī)院的要求進(jìn)行施工建設(shè)，政府、大學(xué)或者外資等社會(huì)資本擁有合作分院的資產(chǎn)所有權(quán)，合作分院擁有資產(chǎn)的使用權(quán)和經(jīng)營(yíng)管理權(quán)。合作的公立醫(yī)院將派遣本院專家和管理團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期進(jìn)駐合作分院開展業(yè)務(wù)，進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理。合作模式下，利潤(rùn)分配較為復(fù)雜。合作分院多為獨(dú)立法人，政府、大學(xué)或外資等社會(huì)資本方與合作的大型公立醫(yī)院共同推選出代表組成合作分院的領(lǐng)導(dǎo)決策班子。合作分院實(shí)行財(cái)務(wù)獨(dú)立核算，分院的經(jīng)營(yíng)結(jié)余用于合作分院的維護(hù)、建設(shè)與發(fā)展，一般不得轉(zhuǎn)移或挪用。

2.4 全資模式

2.4.1 發(fā)展及優(yōu)勢(shì)分析。全資模式對(duì)合作雙方的關(guān)系而言最為緊密。合作一方為國(guó)內(nèi)知名的大型公立醫(yī)院，另一方或?yàn)楣⑨t(yī)院擴(kuò)張規(guī)模，異地重建，或?yàn)榈胤叫孕♂t(yī)院，經(jīng)營(yíng)管理欠缺，亟待被吸收兼并。全資模式多為空間受限，異地重建，少數(shù)為吸收兼并。如：北京協(xié)和醫(yī)院的西院區(qū)、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院博濟(jì)醫(yī)院、吉林大學(xué)第二醫(yī)院的青年院區(qū)等均為國(guó)內(nèi)知名大型公立醫(yī)院整體接受地方醫(yī)院。

2.4.2 運(yùn)營(yíng)管理及利益分配。全資模式下成立的子醫(yī)院通常為非獨(dú)立法人，或不進(jìn)行獨(dú)立核算，財(cái)務(wù)收支納入母醫(yī)院統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理；或獨(dú)立核算，期末編報(bào)合并財(cái)務(wù)報(bào)表。子醫(yī)院所有人財(cái)物歸母醫(yī)院所有，母醫(yī)院享有子醫(yī)院的債權(quán)債務(wù)及資產(chǎn)收益。

3 公立醫(yī)院合作辦醫(yī)模式問題與思考

近幾年來，我國(guó)公立醫(yī)院逐步開展不同形式合作辦醫(yī)，數(shù)量逐年持續(xù)增加。很多公立醫(yī)院在摸索合作辦醫(yī)的過程中出現(xiàn)了不同程度的困難與困惑，也碰到過很多尖銳的問題與矛盾。

3.1 缺乏政策指導(dǎo)與監(jiān)管措施

合作辦醫(yī)存在多個(gè)部門審批，不同政府之間監(jiān)管思路不盡相同。目前我國(guó)并未出臺(tái)較為明確統(tǒng)一的政策指導(dǎo)，部分合作醫(yī)院存在對(duì)相關(guān)政策不了解、不清楚的情況；且監(jiān)管部門責(zé)任不明，未能滿足日益發(fā)展的醫(yī)院對(duì)外合作的需求[3]。

3.2 合作辦醫(yī)公益性與利益性沖突

由于公立醫(yī)院和社會(huì)資本之間有著不同的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，因此雙方難以避免產(chǎn)生多維度的沖突。一方面，公立醫(yī)院需要通過調(diào)整自身的收支結(jié)構(gòu)，在維持健康的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的同時(shí)，體現(xiàn)社會(huì)公益性。而社會(huì)資源更多地是想通過醫(yī)療服務(wù)這個(gè)存在巨大利潤(rùn)潛力的行業(yè)產(chǎn)出頗豐的經(jīng)濟(jì)收益。另一方面，公立醫(yī)院被多方因素所束縛，醫(yī)保政策、財(cái)政制度以及人事管理等現(xiàn)有外部環(huán)境約束，使得公立醫(yī)院想在對(duì)外合作模式有所突破時(shí)受到巨大阻力。而社會(huì)資本也面臨著辦醫(yī)資格、醫(yī)院評(píng)級(jí)以及資金保障持續(xù)性等問題，雙方之間像是隔著一面玻璃墻，互相之間能有一定的溝通，但卻較難達(dá)到實(shí)質(zhì)性更為深入的融合。

3.3 合作雙方文化與理念沖突

合作雙方通常處于非同一區(qū)域，存在較大的文化與理念差異，尤其外資與國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院合作，文化差異尤為突出。中方工作人員與外方工作人員文化差異明顯，在此過程中，易形成較為強(qiáng)烈的文化差異及理念沖突，不利于醫(yī)院的健康穩(wěn)定，需經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的溝通與磨合，才能形成本院自己的文化與傳統(tǒng)。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，公立醫(yī)院對(duì)外合作辦醫(yī)尚處于起步階段，存在較多亟待解決的問題。但對(duì)外合作辦醫(yī)也是新醫(yī)改大環(huán)境下的必然發(fā)展趨勢(shì)，整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，尋求更為科學(xué)及有效的資源分配方式。在堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則基礎(chǔ)上，引入社會(huì)資本，實(shí)現(xiàn)投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制，利用公立醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)、人才優(yōu)勢(shì)以及管理優(yōu)勢(shì)，結(jié)合社會(huì)資源的資本優(yōu)勢(shì)、區(qū)域優(yōu)勢(shì)以及開放優(yōu)勢(shì)，雙方取長(zhǎng)補(bǔ)短，解決醫(yī)療行業(yè)“看病難、服務(wù)差、病人滿意度低”等普遍問題，蹄疾步穩(wěn)地優(yōu)化民眾基本生活保障。

[1]齊軍.我國(guó)公立醫(yī)院合作辦醫(yī)情況探析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(44)：3568-3569.

[2]曾耀瑩.北京兒童醫(yī)院集團(tuán)成立[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2013(11)：30-31.

[3]劉陽(yáng),張純潔,曹煒,等.基于職工滿意度的公立醫(yī)院托管效果研究[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2017,10(3)：24-28.