醫(yī)生工作負(fù)荷測量研究進(jìn)展

■ 謝金柱 胡銀環(huán) 魯春桃 鄧 璐

調(diào)查顯示，我國醫(yī)生普遍居于高負(fù)荷工作狀態(tài)[1]。高負(fù)荷工作狀態(tài)不僅會威脅醫(yī)生的身心健康，也會對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率以及患者安全等產(chǎn)生負(fù)面影響[2]。中國醫(yī)院協(xié)會2014年在《患者安全目標(biāo)》中首次納入了“建立醫(yī)務(wù)人員勞動強(qiáng)度評估制度,關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響”內(nèi)容。新一輪醫(yī)改也提出要關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)環(huán)境和身心健康。對于醫(yī)院管理者而言，醫(yī)生工作負(fù)荷不僅有助于合理組織醫(yī)療工作、提高醫(yī)生工作效率[3]，也是經(jīng)濟(jì)核算、控制成本的重要參考依據(jù)，有助于醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵機(jī)制標(biāo)準(zhǔn)的制定[4-5]。因而對醫(yī)生工作負(fù)荷進(jìn)行科學(xué)、合理地測量，無論是對醫(yī)生身心健康的提高、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善以及醫(yī)院內(nèi)部管理等有著重大意義。

1 工作負(fù)荷定義

關(guān)于工作負(fù)荷主要從以下3方面定義：工作量和任務(wù)數(shù)量；時間；操作者的主觀心理體驗[6]。廣義而言，可以將醫(yī)生工作負(fù)荷定義為單位時間內(nèi)人體能夠承受活動的工作量[7]。Backs等將工作負(fù)荷界定為用于描述操作者參與任務(wù)執(zhí)行時所需的認(rèn)知與物力資源程度的結(jié)構(gòu)[8]。Kantowitz等從知覺角度的工作負(fù)荷，將工作負(fù)荷定義為一個人的外在工作需求負(fù)荷與其本身能力比率[9]。

不同于工作量，工作負(fù)荷體現(xiàn)了工作數(shù)量、質(zhì)量、工作能力的共同要求，以及執(zhí)行者的心理體驗。

2 醫(yī)生工作負(fù)荷測量

通過Pubmed、Elsevier、Willey、CNKI數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫以及Google Scholar搜索引擎，以“workload measurement”“physician workload”“醫(yī)生工作負(fù)荷測量”“醫(yī)生工作量”等檢索詞進(jìn)行檢索。目前，國內(nèi)外對于醫(yī)生工作負(fù)荷的測量主要從客觀的工作量（如工作時間與工作數(shù)量）以及主觀工作負(fù)荷（如心理體驗）進(jìn)行。通過對國內(nèi)外醫(yī)生工作負(fù)荷測量方法的梳理，旨在為醫(yī)生工作負(fù)荷測量工具的開發(fā)和完善提供依據(jù)。

2.1 醫(yī)生客觀工作負(fù)荷測量

目前，主要通過醫(yī)生的工作量來衡量醫(yī)生的客觀工作負(fù)荷。在國內(nèi)研究中，也有學(xué)者直接用醫(yī)生工作量來體現(xiàn)工作負(fù)荷。孔輝選取工作數(shù)量的視角，以門診醫(yī)生在單位時間內(nèi)的平均診療人次數(shù)體現(xiàn)門診醫(yī)生的工作負(fù)荷[10]。文進(jìn)等[11]學(xué)者從醫(yī)生個體的角度，對醫(yī)生每日的門診患者數(shù)、住院患者數(shù)及每周工作時間來評價其工作負(fù)荷。通過病人流量來反映醫(yī)生的工作負(fù)荷，通過病人流了解醫(yī)生工作量的分布，從而對醫(yī)生的工作負(fù)荷進(jìn)行判斷[12]。戚莉莉等[13]學(xué)者則是在工作時間與工作數(shù)量的基礎(chǔ)上，考慮了病種的差異性，通過病種的臨床標(biāo)準(zhǔn)路徑測量醫(yī)生的直接與間接工作負(fù)荷。針對病種來對醫(yī)生工作量進(jìn)行測量時，也可通過病種分值法對工作負(fù)荷進(jìn)行測算，即根據(jù)病種客觀數(shù)據(jù)產(chǎn)生分值衡量來工作負(fù)荷。為了提高不同醫(yī)生間工作量的可比性，可以根據(jù)專業(yè)的差異性和特點，對工作量進(jìn)行標(biāo)化[14]。

綜合上述學(xué)者對醫(yī)生工作負(fù)荷的測量，主要包括以下3方面：工作數(shù)量（如接診人次、管理病人數(shù)量等）、工作時間（工作時長，完成服務(wù)項目所需的時間）及服務(wù)項目。但無論是從工作數(shù)量或是從工作時間上來衡量醫(yī)生工作負(fù)荷都存在局限。例如，相同的工作數(shù)量，對不同醫(yī)生而言，難度系數(shù)存在差異；相同的工作時間，工作強(qiáng)度也不盡相同。

國外學(xué)者對醫(yī)生客觀工作負(fù)荷的測量相對于國內(nèi)而言，除了工作數(shù)量和工作時間，還考慮了患者的身體狀況及疾病特征。Macgregor等[15]學(xué)者通過軟件對兒科醫(yī)生活動的位置、診斷以及時間要求這些信息進(jìn)行收集，從而確定兒科醫(yī)生的臨床負(fù)荷。Innes等[16]學(xué)者為量化急診科醫(yī)生的臨床生產(chǎn)力，構(gòu)建了急診醫(yī)生的工作負(fù)荷模型：是否需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化程序、分流水平，病人到達(dá)醫(yī)院的方式、格拉斯哥昏迷量表評分、先前訪問次數(shù)以及是否有并發(fā)癥。也有學(xué)者通過醫(yī)生平均服務(wù)人口數(shù)、病人平均住院時間，平均每日入院數(shù)，平均每日出院數(shù)，平均每日門診相對值單位，平均預(yù)期死亡率等指標(biāo)來衡量醫(yī)生的工作負(fù)荷[17-18]。Henry等[19]建立了主治醫(yī)師工作負(fù)荷與結(jié)果的模型，模型中醫(yī)生的工作負(fù)荷構(gòu)成以醫(yī)師為中心，包括醫(yī)院、團(tuán)隊以及病人特征及其結(jié)構(gòu)。

2.2 醫(yī)生主觀工作負(fù)荷測量

醫(yī)生主觀工作負(fù)荷相對于客觀工作負(fù)荷而言，更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的自我感知以及在完成工作任務(wù)時的自身體驗。目前，國內(nèi)更多的是對醫(yī)生的工作量進(jìn)行測量，很少關(guān)注醫(yī)生的主觀心理負(fù)荷。比較常用的是采用李克特5級量表，直接對醫(yī)生的主觀感受進(jìn)行詢問，了解醫(yī)生的工作負(fù)荷程度[3]。有學(xué)者則是從心理感知負(fù)荷視角出發(fā)，從工作中注意力的投入、工作對自身能力的需求、工作任務(wù)的多少、工作中時間與精力的投入；按時完成工作的頻率這些方面進(jìn)行測量[20]。

國外對于醫(yī)生主觀工作負(fù)荷的測量較為成熟。Bertram等[21]進(jìn)行了醫(yī)生心理工作負(fù)荷測量工具的研發(fā)，確定了醫(yī)生腦力工作負(fù)荷的測量維度：腦力努力、體力努力、難度、表現(xiàn)、心理壓力，各條目編碼0～10，難度條目逆向編碼，工作負(fù)荷為5個維度條目的平均值。

在主觀工作負(fù)荷的測量體系中，航空領(lǐng)域較為成熟，使用度較高的包括由美國航天航空局開發(fā)的任務(wù)負(fù)荷指標(biāo)（national aeronautics and spacead ministrationtask load index，NASATLX）、美國某空軍基地航空醫(yī)學(xué)研究所開發(fā)的主觀負(fù)荷評估技術(shù)（subjective workload assessment technique,SWAT）、庫伯-哈珀量表（CH）及其修正量表（MCH）、全工作負(fù)荷量表等。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使用較多的是SWAT量表以及任務(wù)負(fù)荷指數(shù)量表（NASA-TLX）。SWAT通過時間負(fù)荷、努力負(fù)荷、心理緊張負(fù)荷對操作者的主觀工作負(fù)荷進(jìn)行測量，N A S A-T L X任務(wù)負(fù)荷指數(shù)量表由6個維度構(gòu)成：腦力需求、體力需求、時間需求、努力程度、受挫程度以及績效水平。前3個維度測量的是工作任務(wù)施加給操作者的要求，后3個維度則是對操作者與工作任務(wù)之間的交互水平進(jìn)行測量。學(xué)者通過檢驗NASA-TLX評價指標(biāo)應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域的信、效度，驗證了NASA任務(wù)負(fù)荷指數(shù)量表適用于醫(yī)生的工作環(huán)境[22-23]。因而，國外學(xué)者直接運用NASA-TXL、SWAT等負(fù)荷量表對醫(yī)生的心理工作負(fù)荷進(jìn)行測量[24-25]。

2.3 綜合工作負(fù)荷測量

目前，國際上對于醫(yī)生工作量的測量中，影響較大的是哈佛大學(xué)的RBRVS（resource based relative value scale，RBRVS）模型。綜合國內(nèi)外學(xué)者研究，醫(yī)生工作負(fù)荷的測量主要分為客觀承受的工作量以及心理工作負(fù)荷。而RBRVS模型則是測算醫(yī)生客觀承受工作量的同時，考慮到服務(wù)的精神壓力。在模型中，醫(yī)生工作負(fù)荷主要通過工作時間和勞動強(qiáng)度進(jìn)行衡量，其中勞動強(qiáng)度包括腦力消耗及臨床判斷、技術(shù)技能及體力消耗、承擔(dān)風(fēng)險的壓力[26]。這一模型表明疾病復(fù)雜程度、嚴(yán)重性、病發(fā)時的臨床表現(xiàn)、診治難度都會對醫(yī)生工作負(fù)荷產(chǎn)生影響[27]。工作時間可以直接測量，體力、腦力、精神壓力則是通過賦予不同服務(wù)項目以不同權(quán)重值（點值），其中點值的大小代表醫(yī)療服務(wù)項目價值的大小，去除量綱后，醫(yī)療服務(wù)價值通過點數(shù)大小進(jìn)行比較。因此，應(yīng)用哈佛模型對醫(yī)生工作量進(jìn)行測量時，首先需要選擇一項比較常見服務(wù)或操作作為基準(zhǔn)，然后再由醫(yī)生根據(jù)其臨床經(jīng)驗將其他服務(wù)項目與基準(zhǔn)項目進(jìn)行對比，從而判斷相對價值。

RBRVS模型中對醫(yī)生工作量這一內(nèi)容的測量細(xì)化了對醫(yī)生工作的描述，是目前醫(yī)生績效考評與薪酬設(shè)計比較常用的方法。RBRVS模型不僅為工作負(fù)荷的測量提供了思路，也為從醫(yī)生服務(wù)項目上測算工作負(fù)荷提供了參考。同時，RBRVS模型中對工作負(fù)荷測算的思想也為從醫(yī)生服務(wù)項目上測算工作負(fù)荷提供了參考。如借鑒RBRVS模型中對于工作負(fù)荷測算的思路，采用當(dāng)量法對醫(yī)生工作負(fù)荷進(jìn)行測算時，將一次標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)工作量定為1，然后組織臨床和醫(yī)院管理等專家將其他服務(wù)與此次標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)進(jìn)行對比，然后計算工作量。由于不同國家和地區(qū)的醫(yī)生服務(wù)項目會存在差異，因而會在醫(yī)生服務(wù)價值的判斷上存在不同。同時，采用此種思路對醫(yī)生工作負(fù)荷進(jìn)行測量時，需要完善、統(tǒng)一的臨床信息標(biāo)準(zhǔn)作為基礎(chǔ)。

3 小結(jié)

通過對醫(yī)生工作負(fù)荷的測量角度（主觀/客觀）及測算方式的梳理，我們發(fā)現(xiàn)目前對于醫(yī)生工作負(fù)荷仍缺乏統(tǒng)一、系統(tǒng)有效、普適度高的測量工具。

我國對醫(yī)生工作負(fù)荷的測量經(jīng)歷了從容易獲取的服務(wù)數(shù)量（如醫(yī)生門診量、手術(shù)量等）-工作時間-服務(wù)項目（考慮了項目的技術(shù)難度與風(fēng)險）這幾個階段的過渡。然而，和部分研究相比，不太重視對醫(yī)生主觀感知層面的工作負(fù)荷測量。由于醫(yī)生工作的復(fù)雜性，我們在對醫(yī)生工作負(fù)荷進(jìn)行測量時，不僅需要考慮其服務(wù)價值，也需要注重醫(yī)生的心理工作負(fù)荷。因而，借鑒醫(yī)生工作負(fù)荷較成熟的測量方法，結(jié)合具體的國情，開發(fā)一套適合國內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)生工作負(fù)荷的測量工具有必要且意義重大。

[1]中國醫(yī)師協(xié)會.中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書[EB/OL].( 2015-05-28)[2018-01-10].http：//www.cmda.net/xiehuixiangmu/falvshiwubu/tongzhigonggao/2015-05-28/14587.html.

[2]Michtalik HJ,Yeh HC, Pronovost PJ, et al. Impact of attending physician workload on patient care： a survey of hospitalists[J]. JAMA Intern Med,2013,173(5)：375-377.

[3]吳秀云,朱亞南,孫宏偉,等.醫(yī)生工作負(fù)荷?工作滿意度及人力配置認(rèn)知意向調(diào)查[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2007，23(1)：23-24.胡德奎.工作負(fù)荷指數(shù)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理,1989,9(12)：38-42.田啟順,謝召平,陳百禧.以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院獎金分配改革初探[J].中國醫(yī)院,2008,12(8)：26-28.

[6]Cain B.A review of the mental workload literature[J].English,2007：4-35.

[7]周天祥.艙外活動航天員工作負(fù)荷評價方法的研究進(jìn)展[J].載人航天,2007(1)：8-12.

[8]Backs RW, Ryan AM, Wilson GF.Psychohysiological measures of workload during continuous manual performance[J].Human Factors，1994,36(3)：514-531.

[9]Kantowitz BH,Casper PA.Human workload in aviation[J].NTRS,1988： 14-54.

[10]孔輝.基于某樣本區(qū)的門診醫(yī)生工作負(fù)荷研究[J].中國衛(wèi)生資源,2011,14(6)：401-403.

[11]文進(jìn),郝天佑,胡秀英.中國醫(yī)生工作負(fù)荷現(xiàn)況研究[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2015, 15(2)：133-136.

[12]成就.病人流量與醫(yī)生工作負(fù)荷關(guān)系的分析[J].社區(qū)衛(wèi)生保健,2009(2)：91.

[13]戚莉莉,孫慶國,徐江濱,等.基于臨床路徑的醫(yī)生工作量測算與人力資源配置研究[J].中國衛(wèi)生資源,2011,14(6)：406-407.

[14]曹秀堂,劉建寨,鄭超,等.不同專業(yè)醫(yī)師工作量指標(biāo)標(biāo)化方法探討[J].中國醫(yī)院,2011,15(9)：8-10.

[15]Macgregor DL,Tallett S,Macmillan S, et al. Clinical and education workload measurements using personal digital assistantbased software[J]. Pediatrics，2006,118(4)： 985.

[16]Innes GD, Stenstrom R, Grafstein E, et al. Prospective time study derivation of emergency physician workload predictors[J]. Canadian Journal of Emergency Medicine,2005,7 (5)：299-308.

[17]Ward S, Read R, Afessa B, et al.Perceived effects of attending physician workload in academic medical intensive care units： a national survey of training program directors[J]. Critical Care Medicine，2012,40(2)：400-405.

[18]Wingo MT, Halvorsen AJ, Beckman TJ, et al. Association between physician workload, teaching effectiveness, and patient safety[J]. J Hosp Med，2016,11(3)：169-173.

[19]Michtalik HJ, Yeh HC, Pronovost PJ,et al. Impact of attending physician workload on patient care： a survey of hospitalists[J].JAMA Intern Med，2013,173(5)：375-377.

[20]解玉艷.山東省醫(yī)生工作意義與工作負(fù)荷研究[D].山東：山東大學(xué),2015.

[21]Bertram DA, Opila DA, Brown JL,et al. Measuring Physician Mental Workload：Reliability and Validity Assessment of a Brief Instrument[J].Med Care，1992, 30(2)：95-104.

[22]Byrne AJ, Oliver M, Bodger O, et al. Novel method of measuring the mental workload of anaesthetists during clinical practice[J]. Brit J Anaesth，2010，105(6)：767-771.

[23]Hoonakker P,Carayon P, Gurses A,et al.Measuring workload of ICU nurses with a questionnaire survey： the NASA Task Load Index (TLX)[J].IIE Transactions on Healthcare Systems Engineering，2011,1(2)： 131.

[24]Yurko YY, Scerbo MW, Prabhu AS,et al.Higher mental workload is associated with poorer laparoscopic performance as measured by the NASA-TLX tool[J].Simul Healthc,2010,5(5)：267-271.

[25]Weigl M,Muller A,Vincent C, et al.The association of workflow interruptions and hospital doctors' workload： a prospective observation study[J]. BMJ Quality &Safety,2012,21(5)：399-407.

[26]Eric AL, Douwe BY, Nancyanne C. Physician and practice characteristics,frequency of performance, and the resourcebased relative value scale[J]. Medical Care,1992,30(11)：40-49.

[27]簡偉研,方杰,胡牧,等.科學(xué)測量醫(yī)生工作量[J].中國醫(yī)院管理,2009,29(1)：7-9.