分級(jí)診療背景下云南省完善縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體模式探索

■ 姜可欣 房慧瑩 馬宏坤 白銘新 Anastasia Gamburg 焦明麗

分級(jí)診療制度為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，分級(jí)診療制度的構(gòu)建是提升衛(wèi)生體系服務(wù)效率的核心戰(zhàn)略，其對(duì)于深化衛(wèi)生體制改革而言尤為重要，而醫(yī)聯(lián)體正是推進(jìn)分級(jí)診療的最為有效的突破口[1]。目前,全國(guó)各地有關(guān)醫(yī)聯(lián)體的政策制定與實(shí)施進(jìn)行得如火如荼。本研究在分級(jí)診療的大背景下，以云南省臨滄市云縣實(shí)際調(diào)研情況為例，結(jié)合社會(huì)分工理論，分析當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施現(xiàn)狀、問題與挑戰(zhàn)，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議，從而促進(jìn)分級(jí)診療的更好實(shí)現(xiàn)。

1 云縣縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體

云南省從2013年開始實(shí)行縣鄉(xiāng)村一體化醫(yī)聯(lián)體模式。隨著2014年3月《云南省縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理指導(dǎo)意見（試行）》頒布，在全省各地共選取了245個(gè)縣城附近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)建“百鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理”示范點(diǎn)[2]。與此同時(shí)調(diào)研地云縣借此契機(jī)，開展由多元主體共同搭建的以“分級(jí)診療”和“體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性”為設(shè)計(jì)目標(biāo)的頂層方案規(guī)劃，期望可以將縣級(jí)公立醫(yī)院作為連接城市大型醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的橋梁和紐帶。

1.1 發(fā)揮政府主體作用，統(tǒng)籌規(guī)劃促進(jìn)資源下沉

通過轉(zhuǎn)變政府職能，實(shí)施全面放權(quán)。明確界定政府和醫(yī)院的權(quán)責(zé)關(guān)系，將鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的管理權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、人事權(quán)和分配權(quán)讓渡給縣人民醫(yī)院。政府主要負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)監(jiān)察，縣衛(wèi)生計(jì)生局從政府行政主管部門的直接管理轉(zhuǎn)變?yōu)樾袠I(yè)管理。醫(yī)聯(lián)體中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作更需要文化軟實(shí)力的融合，在實(shí)際建設(shè)中也是需要時(shí)間磨合與考驗(yàn)

在政府的統(tǒng)籌規(guī)劃下整合縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療資源：經(jīng)營(yíng)管理實(shí)現(xiàn)錯(cuò)位發(fā)展，破除醫(yī)療機(jī)構(gòu)“各自為陣”。對(duì)全縣12鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行優(yōu)化整合，實(shí)行“三點(diǎn)三片區(qū)”規(guī)劃設(shè)置，并對(duì)其醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行定位，及時(shí)有效提供覆蓋全范圍內(nèi)的基層衛(wèi)生服務(wù)供給。建立緊密型縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的新格局和新模式，以縣級(jí)醫(yī)院為核心樞紐，從技術(shù)、設(shè)備、經(jīng)營(yíng)等多方面全方位扶持，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部管理機(jī)制并強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，確保承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的能力。從供給側(cè)的角度提升縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，降低就診患者費(fèi)用，有效實(shí)現(xiàn)了縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體“一盤棋”的管理模式，進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施。

1.2 創(chuàng)新管理模式，加大力度保障醫(yī)療隊(duì)伍活力

創(chuàng)新管理模式，增添醫(yī)療隊(duì)伍活力。云縣人民醫(yī)院將12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入云縣人民醫(yī)院分院進(jìn)行統(tǒng)一管理，并將二級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)逐步納入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理中，使區(qū)域性鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療工作步入規(guī)范化、流程化、標(biāo)準(zhǔn)化模式。與此同時(shí)，為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，更加充分地調(diào)動(dòng)有工作熱情、業(yè)務(wù)實(shí)力較硬的基層前線人員，采取派駐院長(zhǎng)和相關(guān)管理人才、醫(yī)療專家等方式，實(shí)行延伸管理、獨(dú)立運(yùn)作。打破原有的收入分配方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐赃\(yùn)行績(jī)效為核心，建立起符合衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范的縣鄉(xiāng)村醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核分配制度，對(duì)工作量以服務(wù)人次進(jìn)行量化，通過縱向手術(shù)比率增幅作為考量標(biāo)準(zhǔn)，將指標(biāo)設(shè)計(jì)落實(shí)到工作細(xì)節(jié)處。對(duì)科室采用全成本核算績(jī)效工資政策，把原有的績(jī)效分配方式轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合考量業(yè)務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者（社會(huì)）滿意度等多方面進(jìn)行核算的分配方式，破除了僵化的“平均主義”和“吃大鍋飯”固有現(xiàn)象。在具體的績(jī)效考核分配中，科室并不設(shè)定具體指標(biāo)項(xiàng)目，以便打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局，使得藥物比重大幅下降，真正促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的長(zhǎng)足發(fā)展。

1.3 推進(jìn)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，組織體系內(nèi)各成員單位共同努力，加快建立全面覆蓋衛(wèi)生與健康領(lǐng)域與人民息息相關(guān)的制度建設(shè)。借鑒相關(guān)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源共享[2]，使得監(jiān)管者政府和提供者醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠快捷有效地進(jìn)行監(jiān)管與評(píng)價(jià)反饋。再結(jié)合實(shí)際地域性特色，具體包括提供基本藥物供給情況、建立居民健康檔案、系統(tǒng)內(nèi)績(jī)效考核、實(shí)施醫(yī)保情況等基本功能的基層醫(yī)療衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)，共享醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息以及資源，進(jìn)行信息標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，以提高規(guī)范化服務(wù)水平。通過信息化建設(shè)，明確各機(jī)構(gòu)職責(zé)分工，在各成員機(jī)構(gòu)之間構(gòu)建合作、協(xié)商的有效工作機(jī)制。切實(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通，保障醫(yī)聯(lián)體各成員有權(quán)限進(jìn)行共享，可以實(shí)時(shí)瀏覽電子病歷、處方、醫(yī)囑，實(shí)現(xiàn)不同衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)互通互享。并借助云南“縣縣通”遠(yuǎn)程會(huì)診基礎(chǔ)設(shè)施，搭建了茶房等衛(wèi)生院的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的實(shí)時(shí)會(huì)診，可以隨時(shí)隨地解決村衛(wèi)生院的疑難困惑，有效提升了醫(yī)聯(lián)體整體實(shí)力，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)資源下沉，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享。

2 縣級(jí)醫(yī)療聯(lián)合體初步成效

2.1 醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力大幅提高

醫(yī)聯(lián)體建立后，有效地解決了縣級(jí)公立醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)搶患者的不良現(xiàn)象，可以切實(shí)解放縣級(jí)公立醫(yī)院的人力與物力資源，使其回歸對(duì)疑難雜癥患者的搶救治療與新業(yè)務(wù)新技術(shù)的研究上，從而不斷提高醫(yī)療技術(shù)和發(fā)展自身水平，最終能夠確?！按蟛　绷舻米　膶?shí)際醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中可以看出，在醫(yī)聯(lián)體改革前后變化明顯。2015年縣人民醫(yī)院醫(yī)療總收入1.51億元，比改革前增長(zhǎng)79.33%；藥占比24.47%，比改革前降低21.97%；平均住院日7.8天，比改革前下降1.77天。借助醫(yī)聯(lián)體改革的契機(jī)，為每個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和七成以上的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)，由“放中醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白ブ嗅t(yī)”。2015年醫(yī)聯(lián)體內(nèi)衛(wèi)生院累計(jì)收入達(dá)到125余萬，比未改革前幾乎增長(zhǎng)了兩倍之多。

2.2“看病難”變“就近看”

隨著信息化建設(shè)步伐不斷加快，完善的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療信息互聯(lián)互通機(jī)制得以建立。醫(yī)聯(lián)體改革前，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）病人轉(zhuǎn)診到縣醫(yī)院，要重新檢查、再次交費(fèi)。并且由于鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院服務(wù)能力弱、醫(yī)療人才匱乏等，患者普遍對(duì)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院都不信任。醫(yī)聯(lián)體后，縣鄉(xiāng)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診模式，實(shí)行基層首診負(fù)責(zé)制和醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度。群眾就近到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院就醫(yī)，完成從“看病難”到“就近看”質(zhì)的飛躍；甚至可以通過遠(yuǎn)程會(huì)診和網(wǎng)絡(luò)門診的“招手即診”實(shí)現(xiàn)縣醫(yī)院專家“隨時(shí)看”，形成獨(dú)特的縣鄉(xiāng)實(shí)時(shí)會(huì)診模式。對(duì)危急重病人通過雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，直轉(zhuǎn)縣醫(yī)院治療，這為基層患者享受同等縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了條件，為分級(jí)診療提供了醫(yī)療安全保障。

2.3 資源下沉顯成效，群眾愿意基層就醫(yī)

縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的建立，有力地促進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體區(qū)域范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的合理規(guī)劃以及效益最大化，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。自實(shí)施縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體后，基本都是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至上級(jí)縣級(jí)醫(yī)院，同水平縣級(jí)醫(yī)院外轉(zhuǎn)率為0人次，真正實(shí)現(xiàn)了“大病不出縣”的目標(biāo)，使群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)得以有效減輕。另一方面，醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)有效降低。在醫(yī)聯(lián)體改革前，全縣新農(nóng)合基金曾一度出現(xiàn)入不敷出現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體后，新農(nóng)合縣外補(bǔ)償住院人數(shù)雖然依舊在逐年增加，但是從2014年23%的增幅降至2015年5.6%的增幅，患者縣外轉(zhuǎn)出率總體呈逐漸下降趨勢(shì)，基金安全得到保障，分級(jí)診療成效明顯。群眾滿意度和對(duì)于基層醫(yī)院的信任度明顯上升，有效地為分級(jí)診療打好了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3 思考

在《國(guó)富論》中首次提出勞動(dòng)分工理論，并論證了勞動(dòng)分工在具體的實(shí)踐過程中對(duì)于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率和增加全民生產(chǎn)總值的重要性[3]。社會(huì)分工理論與此理論有著千絲萬縷的關(guān)系，具體涉及是指人類從事各種勞動(dòng)的社會(huì)劃分及其獨(dú)立化、專業(yè)化[4]。在此理論的基礎(chǔ)上本研究從系統(tǒng)層面、組織層面、個(gè)體層面即醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)性、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)的職能、醫(yī)聯(lián)體中的人員能力為主要著手點(diǎn)，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的更好發(fā)展提出對(duì)策建議。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體的持久性是走可持續(xù)發(fā)展之路的動(dòng)力

云縣縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的良好運(yùn)作很大程度取決于現(xiàn)任衛(wèi)生與醫(yī)療管理層之間的良好溝通、協(xié)調(diào)以及彼此的信任，甚至可以說是局限于個(gè)人感情之間的相互信任。如果不能將已有的做法進(jìn)行規(guī)范化、具體化的制度化改革[5]，用嚴(yán)格的規(guī)章紀(jì)律來保證醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作的完整性和連續(xù)性，一旦現(xiàn)任領(lǐng)導(dǎo)人員崗位發(fā)生變動(dòng)時(shí)，其解決問題方式難以繼續(xù)執(zhí)行時(shí)。醫(yī)聯(lián)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)可能會(huì)受更換新領(lǐng)導(dǎo)層人選的影響，而這個(gè)問題如果不能及時(shí)解決，現(xiàn)有的縣級(jí)醫(yī)聯(lián)體的良好形勢(shì)只會(huì)是“曇花一現(xiàn)”。此外，隨著縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的逐漸深入，運(yùn)行中的問題和深層次的矛盾將會(huì)逐漸凸顯，需要針對(duì)可能出現(xiàn)的問題預(yù)先制定可行性強(qiáng)的解決方案。如現(xiàn)在的縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核分配方案雖然實(shí)現(xiàn)了煥然一新的改革，短期內(nèi)也取得了顯著的效果。但是就目前而言，現(xiàn)有的綜合考核目標(biāo)分配方案尚需進(jìn)一步精細(xì)化，將多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，向臨床基層和公共衛(wèi)生一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位、高風(fēng)險(xiǎn)科室和邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院傾斜的方案[6]仍需進(jìn)一步可操作化的改革。

3.2 提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力是發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵

近年來，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，以及人民群眾日益增加的對(duì)于美好生活的需求，縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依舊存在自身基礎(chǔ)條件較差且自身建設(shè)亟待加強(qiáng)等很多縣醫(yī)院的共性問題在云縣基本都存在。而隨著醫(yī)聯(lián)體的推進(jìn)，對(duì)于基層衛(wèi)生需求日益增長(zhǎng)，對(duì)于醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)模式都將是層層考驗(yàn)[7]，所承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)也會(huì)大大加重，到時(shí)是否會(huì)影響醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)承擔(dān)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的任務(wù)仍是未知數(shù)。但是如果云縣能通過有效借助國(guó)家各種針對(duì)西部、民族地區(qū)的政策傾斜，深度高效利用滇滬合作等外援，能夠進(jìn)一步提升縣級(jí)公立醫(yī)院自身的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力及深度學(xué)習(xí)能力，并且可以有效地通過醫(yī)聯(lián)體模式得以深入輻射至鄉(xiāng)村。加之已經(jīng)制定的針對(duì)建檔立卡貧困人口等精準(zhǔn)幫扶具體措施，必將會(huì)更好地從“面”到“點(diǎn)”有效解決公眾的就醫(yī)需求和經(jīng)濟(jì)困難等問題。

3.3 提高醫(yī)務(wù)人員尤其是鄉(xiāng)村級(jí)醫(yī)務(wù)人員供給與素質(zhì)以保障醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)

目前隨著人民日益增長(zhǎng)的對(duì)于美好生活需求，縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身就面臨著資源和人才匱乏的困境。而鄉(xiāng)村醫(yī)生和村級(jí)計(jì)劃生育宣傳委員的質(zhì)量是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系改革的基礎(chǔ)與決定成敗的關(guān)鍵。村醫(yī)普遍存在無身份保證，游離在體制之外，無養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等問題[8]，因其低待遇造成鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍離散，工作積極性低。解決在崗村醫(yī)的待遇問題已成為亟需解決的社會(huì)問題。具體涉及這一問題，“方向比腳步更重要”?？梢杂杏?jì)劃地將縣內(nèi)貧困村的村衛(wèi)生室統(tǒng)一收編為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室，從而能夠保證村醫(yī)享受鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工工資養(yǎng)老待遇，進(jìn)而有效提高貧困村村醫(yī)的工作熱情。另一方面，關(guān)注于醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)，可以通過開展教學(xué)查房、手術(shù)示范、疑難病例討論、學(xué)習(xí)新技術(shù)等多方面綜合培訓(xùn)，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的綜合實(shí)力水平，引導(dǎo)其強(qiáng)化主體服務(wù)意識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)自身發(fā)展能力，提高醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)的自身造血能力[9]，從而形成良性循環(huán)。

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