分級診療背景下三級綜合醫(yī)院疑難危重疾病目錄制定實踐探索

■　劉　維　安書杰　朱　嶸　肖　妹　王宏斌　田妮娜　張珊紅

疑難危重癥患者管理和救治質(zhì)量體現(xiàn)醫(yī)院的技術水平，反映醫(yī)院的綜合診療和質(zhì)量管理能力。隨著國家分級診療制度的深入推進，國務院辦公廳下發(fā)的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[1]和國家衛(wèi)生計生委頒布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南（2016版）》[2]等多項文件,明確了三級醫(yī)院的功能定位，即城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。因此，疑難危重癥患者的管理和救治能力將切實成為三級綜合醫(yī)院的核心競爭力，是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的核心內(nèi)容，是醫(yī)院追求卓越的必經(jīng)之路?？哲娷娽t(yī)大學西京醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的同時，積極順應國家分級診療形勢，主動探索疑難危重疾病管理新策略，制定符合醫(yī)院實際的疑難危重疾病目錄。

1 疑難危重疾病目錄制定背景

1.1 提升醫(yī)院疑難危重患者救治和管理能力

疑難危重癥患者是發(fā)生醫(yī)療差錯、產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的重災區(qū)，是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重點。一個醫(yī)院疑難危重患者的救治和管理能力代表著醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)的地位，反映了醫(yī)務人員的業(yè)務能力和醫(yī)院的管理水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的核心競爭力[3-4]。疑難危重患者管理體系的規(guī)范化、系統(tǒng)化不僅有利于降低患者的病死率，且在發(fā)揚重癥醫(yī)學學科特點的同時，大大地促進了其他學科共同進步，形成重癥醫(yī)學與其他學科相得益彰的發(fā)展局面[5]。但目前，疑難危重癥患者管理在評估界定、分類管理、院內(nèi)轉(zhuǎn)移、ICU評價、精細護理、感染控制等方面,國內(nèi)外仍缺少統(tǒng)一的標準和流程，評價指標準確性、規(guī)范性、全面性存在不足，難以客觀準確評價危重癥管理質(zhì)量及水平，難以實現(xiàn)院內(nèi)外及區(qū)域內(nèi)外間的質(zhì)量對比。因此，制定疑難危重疾病目錄及界定標準，有利于準確識別疑難危重患者，為患者提供更好的救治和服務，保障患者安全；同時能客觀評價醫(yī)院及各科室疑難危重患者收治比例和診療效果，不斷提升醫(yī)院疑難危重患者的救治和管理能力。

1.2 順應國家分級診療形勢

國務院辦公廳下發(fā)的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，強調(diào)各級各類醫(yī)療機構診療服務功能定位，“明確城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務”。國家衛(wèi)生計生委頒布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南（2016版）》，強調(diào)三級綜合醫(yī)院是跨區(qū)域提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，具有醫(yī)療、教學、科研、公共衛(wèi)生服務等功能的醫(yī)療機構。其主要任務是提供?？疲òㄌ厥鈱？疲┽t(yī)療服務，解決危重癥和疑難復雜疾病，接受二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，對下級醫(yī)院進行業(yè)務技術指導和人才培訓等，對重癥及各學科能力建設提出明確要求，強調(diào)重癥醫(yī)學科（含所有專業(yè)ICU） 床位數(shù)占醫(yī)院實際開放床位數(shù)比例2%～8%。強調(diào)各?？票仨氂幸呻y危重癥及關鍵技術服務能力。而且，隨著分級診療的不斷推進，三甲醫(yī)院的就診患者結(jié)構也在發(fā)生變化。據(jù)統(tǒng)計，2016年三甲醫(yī)院門診人次增幅明顯減緩，將會給三甲醫(yī)院帶來機遇，可以使現(xiàn)有資源更加人性化設計，可以讓醫(yī)生將更多精力專注于研究分析疑難臨床問題[6-7]。因此，疑難危重癥患者的管理和救治能力將切實成為三級綜合醫(yī)院的核心競爭力。研究危重癥患者界定標準，確定各?？埔呻y危重患者疾病目錄，將為醫(yī)院落實分級診療、合理病種收治、促進技術創(chuàng)新等方面提供理論支持和實施指南。

2 疑難危重疾病目錄制定過程

2.1 專題討論

由醫(yī)教部牽頭，邀請內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、感染科、耳鼻喉科、眼科及全院各監(jiān)護室專家教授召開專題研討會，就醫(yī)院疑難危重疾病的范疇和界定標準、患者收治現(xiàn)狀等展開了深入討論。目前，對于危重患者，醫(yī)院醫(yī)療運行監(jiān)控平臺數(shù)據(jù)顯示，危重患者的收治比一直較低，約9%左右，與實際情況不符。分析原因：一是沒有統(tǒng)一的病危、病重界定標準，臨床醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗和患者病情主觀判斷來下達病?；虿≈蒯t(yī)囑；二是數(shù)字化中心統(tǒng)計此指標，均是從病案首頁抓取,如醫(yī)生未報病危、病重或是未按要求在病案首頁如實填寫患者的危重及搶救情況，就會存在漏報、錯報等現(xiàn)象。而對于疑難復雜患者，尚無渠道從醫(yī)療運行監(jiān)控平臺上提取統(tǒng)計所需數(shù)據(jù)。因此，不能準確識別高風險、疑難危重患者，疑難危重患者的數(shù)量不能客觀反映實際情況。

與會者一致認為對患者疾病的疑難危重程度的判斷是相對的，相同的病情在不同的科室、不同資歷醫(yī)師的判斷上會有所不同，應該結(jié)合各科室的實際情況制定。且在制定目錄時，疑難復雜疾病主要以疾病名稱為主，而危重疾病除疾病名稱外，還應明確病危標準和病重標準的界定范疇，體現(xiàn)其科學性和適用性。因此，采用由各臨床科室根據(jù)自身實際，上報本學科病危病重疾病目錄及界定標準、疑難復雜疾病目錄的方案。

2.2 科室上報

科室上報本學科病危病重疾病目錄及界定標準、疑難復雜疾病目錄的依據(jù)：一是《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)[2015]70號)及《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南(2016 年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2016]936號)相關文件要求；二是根據(jù)各學科現(xiàn)有學科標準、疾病診療指南、綜合實力水平及患者收治現(xiàn)狀，對危重癥和疑難復雜疾病種類進行梳理、上報。同時，為規(guī)范診斷名稱填寫，確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性，客觀反映臨床科室危重癥、疑難復雜疾病患者收治情況，要求科室在上報疾病名稱時，嚴格按照ICD-10[8]編碼中規(guī)范的診斷名稱進行填寫，且不能過于籠統(tǒng)。

2.3 審核校對

疾病名稱和編碼準確是統(tǒng)計醫(yī)院質(zhì)量指標的重要依據(jù)，也是制定疑難危重疾病目錄工作的關鍵所在。醫(yī)院組織相關學科專家教授對臨床科室上報的病危病重疾病目錄及界定標準、疑難復雜疾病目錄結(jié)合ICD-10編碼逐條進行反復校對和審核，制定出符合本院實際的《西京醫(yī)院病危病重疾病目錄及界定標準》（含27個科室1 078個病種）、《西京醫(yī)院疑難復雜疾病目錄》（含29個科室1 396個病種）。印制成冊，下發(fā)到臨床科室參照執(zhí)行。

2.4 全院運行

自2017年3月份起，《西京醫(yī)院病危病重疾病目錄及界定標準》和《西京醫(yī)院疑難復雜疾病目錄》在全院啟用。醫(yī)院醫(yī)教部對科室提出明確要求，一是科室主任要組織全科人員學習并熟記該目錄，在收治患者時，醫(yī)生參照該目錄和標準，及時甄別危重癥及疑難復雜疾病患者，及時下達危重醫(yī)囑。二是醫(yī)生在下達危重醫(yī)囑后，電子病歷平臺將自動抓取危重患者相關信息，并通過危重患者預警平臺第一時間通知各級醫(yī)生，提醒醫(yī)生積極采取相應診療措施。三是科主任通過預警平臺可及時查看全科危重患者情況，并指導下級醫(yī)師開展診療工作、組織完成MDT、疑難病例討論等救治工作，不斷提高本科室疑難危重患者的救治水平。

2.5 監(jiān)督落實

質(zhì)量管理科每日通過電子病歷預警平臺，實時掌握全院危重患者狀態(tài)；通過質(zhì)控平臺查看危重患者救治質(zhì)量和病歷質(zhì)量，提醒臨床醫(yī)生及時采取干預措施，提高危重患者救治質(zhì)量。同時，根據(jù)疾病目錄及界定標準，每月客觀地統(tǒng)計和評價各科疑難危重患者收治比，向院部領導及科室主任通報，協(xié)助科室進行質(zhì)量分析、查找缺陷根源、制定改進措施。運行3個月以來，全院危重患者占比分別為41.73%、55.27%、57.04%，疑難患者占比分別為34.85%、35.89%、38.92%。從此組數(shù)據(jù)可以看出，疑難危重患者占比呈增長趨勢，醫(yī)院對疑難危重患者的收治符合國家在分級診療中對三級綜合醫(yī)院的定位和要求。

3 討論

3.1 主抓落實，提升醫(yī)院疑難危重患者救治和管理能力

隨著疑難危重疾病目錄的制定，如何及時準確識別疑難危重患者，是質(zhì)量控制真正落到實處的關鍵。一般患者和疑難危重患者受病種、病情等復雜因素影響，在診療技術、衛(wèi)生資源消耗上差別很大，如不將其加以區(qū)分，很難實施有效的質(zhì)量控制[9]。疑難危重疾病目錄是提示患者病情嚴重性和危險性的重要依據(jù)，臨床醫(yī)生對該目錄的掌握和落實的程度將會反映醫(yī)生對疑難危重疾病病情的預見性和警惕性。國內(nèi)外臨床研究表明，住院患者死亡風險的提高和各種并發(fā)癥的發(fā)生密切相關，而疑難危重患者預后不良往往是由于未能及時發(fā)現(xiàn)和有效處理并發(fā)癥[10-12]。因此，疑難危重患者的救治和管理能力的提升，需要臨床科室和其他各部門共同努力，需要多學科知識和高層次人才全方位協(xié)作，準確識別是前提，積極救治是關鍵，質(zhì)量控制是保障。

3.2 不斷完善，助力國家分級診療制度順利進行

目前，國內(nèi)外對疑難危重評價的研究很多，但未形成行業(yè)共識性的統(tǒng)一標準，比較常見的診斷相關分組（DRGs）、病例組合指數(shù)（CMI）、CD率（危重病例率）、中國醫(yī)療服務操作項目分類與編碼(CCHI)各有優(yōu)缺點。DRGs可規(guī)避常規(guī)醫(yī)療指標的局限性，使得醫(yī)院間、科室間在技術難度、管理水平上有可比性。但目前在我國DRGs的研究和應用仍處于初級階段，且DRGs的數(shù)據(jù)完全來自客觀病案的首頁信息，部分學者對DRGs研究過程中的數(shù)據(jù)質(zhì)量表示擔憂[13-15]。CMI是DRGs支付中的病例組合指數(shù)，是衡量和評價醫(yī)院綜合診療能力的重要指標。CMI指標值越大，代表醫(yī)療技術水平越高。但因每DRGs組的CMI值每月均有微調(diào)，導致CMI環(huán)比時可比性不強，在具體制定診療目標時使科室實際操作性不好掌握[16]。CD率可反映醫(yī)院收治病例的復雜和危重程度，但CD率的計算也來源于病案首頁，病案首頁填寫質(zhì)量對CD率影響較大[17]。CCHI是國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研發(fā)的一套用于醫(yī)療服務項目的收費編碼系統(tǒng)，它是一個獨立的8位（字母數(shù)字）多軸心的編碼系統(tǒng)，可用于技術水平評價和疑難統(tǒng)計。但目前沒有主題詞索引，分類系統(tǒng)很難投入實際應用，尚需統(tǒng)一標準明確各級軸上內(nèi)容的定義與內(nèi)涵，統(tǒng)一各大類標準，還需要解決統(tǒng)一手術分類與實際手術一致性，才能應用于疑難危重統(tǒng)計[18-19]。而且對于疑難危重的判斷是相對的，同樣的病情在不同的醫(yī)院、不同的技術水平和不同資歷醫(yī)務人員的判斷上會有所不同。因此，疑難危重目錄應該結(jié)合醫(yī)院各學科現(xiàn)有的學科標準、疾病診療指南、綜合實力水平及患者收治現(xiàn)狀制定。

《西京醫(yī)院病危病重疾病目錄及界定標準》和《西京醫(yī)院疑難復雜疾病目錄》的制定將為醫(yī)院整體診療水平、病種收治、特色技術發(fā)展等方面提供決策支持。下一步，在實際運行的過程中，醫(yī)院將根據(jù)各學科的疑難危重患者收治比和救治能力，不斷完善該目錄和標準，期望以西京標準起到示范作用，引領行業(yè)規(guī)范，夯實三級醫(yī)院能力建設基礎，為國家分級診療政策科學實施提供實踐經(jīng)驗。

[1]國務院辦公廳.關于推進分級診療制度建設的指導意見[EB／OL].(2015-07-01）[2017-O8-20].http：／／www.gov.crt／zhengce／content／2015-09／l1／content- 10158.htm.

[2]國家衛(wèi)生計生委辦公廳.關于印發(fā)三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南(2016版)的通知[EB／OL].（2016-10-18）[2017-O8-20].http://www.moh.gov.cn/yzygj/ s3594q/201610/6e 6780e8b7c24c57bf386d35e9f952df.shtml.

[3]劉大為.實用重癥醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1-10.

[4]趙霞,周艷,王艷.淺析危重病人相關統(tǒng)計指標的利用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2015,32(4):695-696.

[5]張萌,李維勤.重癥醫(yī)學的組織管理[J].醫(yī)學研究生學報,2013,26(8):882-885.

[6]陳曉怡,朱華,俞卓偉.分級診療中的“三甲角色” [J].中國醫(yī)院,2017,21(5):12-14.

[7]潘志剛,楊秉輝.淺易實行分級診療對三級醫(yī)院的影響[J].中華全科醫(yī)師雜志,2016,15(2):91-93.

[8]王美艷,吳卓敏,陳雙.ICD-10分類法在疾病編碼中的可行性分析[J].繼續(xù)醫(yī)學教育雜志,2015,29(11):84-85.

[9]馮丹,沈迪,高博,等.大型綜合醫(yī)院疑難危重病例標準化管理實踐[J].中國醫(yī)院,2016,20(11):10-11.

[10]朱濤,周道揚,潘孔寒.綜合性醫(yī)院“院內(nèi)危重癥管理體系”的構建:“大重癥”模式的建立[J].中華危重病急救醫(yī)學,2016,28(8):735-737.

[11]butner SC.Rapid response team effectiveness[J].Dimens Crit Care Nurs，2011,30(4):201-205.

[12]顧明,付陽陽,李晨,等.改良早期預警評分在急診重癥患者早期死亡中的預測價值[J].中華危重病急救醫(yī)學,2015,27(8):687-690.

[13]章 瑩 ,韓 棟 ,徐 金 龍 ,等 .診 斷 數(shù) 據(jù) 質(zhì)量對D R G s分組的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志,2017,33(4):285-288.

[14]高巍.北京DRGs破局[J].中國醫(yī)院院長,2011(24):32-39.

[15]陳穎,陳方,佟朝霞,等.疾病診斷相關分組技術在病組精細化管理中的應用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(3):20-25.

[16]李渝,馬云波.應用診斷相關分組進行住院服務評價[J].中國病案,2016,17(8):33-35.

[17]斯瑛.CD率在歸一分析法評價病床工作效率中的應用[J].中國病案,2010,11(8):25-26.

[18]馮 丹 ,沈 迪 ,高 博 ,等 .大 型 綜 合 醫(yī) 院疑難危重病例標準化管理實踐[J].中國醫(yī)院,2016,20(11):12-15.

[19]國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政管理局.關于征求實施《中國醫(yī)療服務操作項目分類與編碼》意見的函[Z].國衛(wèi)醫(yī)醫(yī)護便函 [2014]184號.