特殊情況下完善知情告知內(nèi)容的法律意義

謝瑩　謝賢　李秀萍

摘 要 我國現(xiàn)行法律對于知情告知的部分內(nèi)容仍缺乏明確的規(guī)定，而臨床實踐中很多時候醫(yī)學(xué)知情告知的范圍和內(nèi)容復(fù)雜而棘手，很難在固定格式的知情告知書中體現(xiàn)，如何針對性的補充和完善知情同意書的內(nèi)容，對提高醫(yī)療文書證據(jù)效力，防范醫(yī)患糾紛具有重要的法律意義。

關(guān)鍵詞 特殊情況 知情告知 法律意義

基金項目：2014年廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題“復(fù)合式知情告知對提升醫(yī)學(xué)文書證據(jù)效力的作用研究”，編號：Z2014469。

作者簡介：謝瑩、謝賢、李秀萍，南寧市第三人民醫(yī)院。

中圖分類號：D923 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.01.220

我國現(xiàn)行法律對于保護患者知情同意權(quán)的內(nèi)容不乏少數(shù)，對于臨床醫(yī)學(xué)知情告知而言，《侵權(quán)責任法》所列條款被認為最權(quán)威、最具體，是各家醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療行政部門制作《醫(yī)療知情告知書》的重要依據(jù)。但在實踐中發(fā)現(xiàn)，其中仍存在一些需要補充和完善的地方 ，所以我們在簽署醫(yī)療知情同意書時還需針對不同問題在法律層面上做出相應(yīng)完善，才能在更好的尊重患者知情同意權(quán)的同時，保護醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益，促進醫(yī)療安全工作的推進。

一、我國現(xiàn)行法律對知情告知的規(guī)定

1.《侵權(quán)責任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

2.《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第88條規(guī)定：“特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病性危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。”

上述條文對醫(yī)療知情告知及其內(nèi)容做了強制性規(guī)定，并在后續(xù)條款中標明了違反這些條款的法律責任，但對“特殊檢查、特殊治療”的表述較為模糊，并不利于具體操作 。法條中所指的“特殊檢查、特殊治療”應(yīng)理解為具有醫(yī)學(xué)臨床指南或診療操作規(guī)程約束下的檢查和治療，雖然具有一定的風險，但在法律層面上是站得住腳的，只要醫(yī)生遵守了操作規(guī)程，即使出現(xiàn)不良后果也是可以免責的。反過來，當醫(yī)生的醫(yī)療行為存在過錯時，知情同意書并不可為醫(yī)生的過錯免責。

二、臨床實踐中遇到的特殊問題

事實上很多時候教科書或者部頒法規(guī)中所規(guī)定的操作規(guī)程的內(nèi)容，在醫(yī)生執(zhí)行緊急醫(yī)療職責時是不適用的。

病例1：某男62歲，晚餐后突發(fā)腹痛放射至腰部，疑診“主動脈夾層”，因病情十分兇險，患者隨時可因動脈血管破裂而死亡。為了明確診斷，急需進行CT增強掃描以助于快速確診確定急診手術(shù)救治方案。但按照操作規(guī)范，為了預(yù)防意外發(fā)生，做這個檢查必須在空腹時進行。但患者剛剛進食晚餐，等到空腹起碼需要4-6小時，等待空腹后檢查無異于高空走蠶絲，分秒驚心?？扇绻R上進行檢查，患者一旦出現(xiàn)意外，醫(yī)院將面臨因違反操作規(guī)范而承擔法律責任的可能。由于該患者及家屬均系接診醫(yī)院的職工，該院在針對有可能出現(xiàn)的意外情況做好應(yīng)急預(yù)案并與患者及家屬做好充分告知取得同意的前提下，立即進行了檢查和急診手術(shù)，該患者轉(zhuǎn)危為安。

病例2： 某男55歲，因胸腹疼痛難忍就診，同樣疑診“主動脈夾層”，急需進行CT增強掃描以助于快速確診確定救治方案。因等待空腹進行CT增強掃描進院近3小時方得確診，在患者家屬還在猶豫難斷的時候，患者2小時后因胸主動脈夾層破裂不治身亡。

相當一部分的醫(yī)學(xué)檢查需要滿足一定的條件方能進行，而這些條件正是具有醫(yī)療法律地位的診療規(guī)范所載之內(nèi)容。這種情況在心、腦血管、產(chǎn)科、兒科等急癥情況下常可見到。但在特殊或緊急情況下，患者沒有辦法滿足這些條件。醫(yī)療知情同意的對象正是患者這個生命健康的權(quán)利主體，他們的知情同意與醫(yī)療行為的一些特殊性緊密相關(guān)，醫(yī)療行為在治療疾病時對人體所具有的或多或少的侵害性、風險性以及各種各樣的特異性使得格式化的知情同意書永遠無法滿足復(fù)雜的臨床醫(yī)療工作中醫(yī)患雙方的需要。而《侵權(quán)責任法》第五十四條明確規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任”， 這里的過錯就不僅僅限于醫(yī)療技術(shù)上的過錯，也包含諸如知情同意書的缺陷導(dǎo)致的過錯，由此可見，對邊緣性診療活動的知情告知必須予以重視 。

三、特殊情況下完善知情告知內(nèi)容的法律意義

醫(yī)療行為要獲得正當性，就必須取得患者的同意。但在我們的法制還不夠完善，醫(yī)患關(guān)系仍然十分敏感，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療風險唯恐避之不及的今天，醫(yī)生在與患方簽訂知情同意書時大都不吝篇幅詳細列舉可能存在的風險，唯恐有所遺漏而被指侵權(quán)；但在出現(xiàn)醫(yī)療損害時，卻無不以遵守診療規(guī)范為據(jù)極力爭取免責理由。診療規(guī)范很大程度上已經(jīng)成為了醫(yī)療法律的專用詞，因為《侵權(quán)責任法》明確了其在法律上的作用和價值，所以一旦出現(xiàn)損害后果，法院直接可以違反診療規(guī)范與否判斷醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯。那么，在“違反應(yīng)當遵守的診療規(guī)范的后果是被推定過錯”的情況下，醫(yī)療機構(gòu)是否應(yīng)該將危急情況下急須超出規(guī)范進行的診療行為如實告知患者或家屬，這樣會不會預(yù)埋下醫(yī)療風險隱患，將自己推到違反法律規(guī)范的風口浪尖上，也是醫(yī)療機構(gòu)不得不考慮的問題之一，故而常見的知情同意書范本中很少出現(xiàn)包含這類內(nèi)容的告知條款 。

（一）完善知情告知內(nèi)容

上列兩個病例，明顯與法律條款中所指的“特殊檢查、特殊治療”不同，它的特殊在于醫(yī)生所要進行的操作并不能完全遵從于操作規(guī)范，單從法律條文上看，醫(yī)生在特殊情況下所進行的操作也許不在法律所保護的范圍內(nèi)，但從實際效果看，尤其是從尊重生命的角度看，卻應(yīng)該得到法律的保護。醫(yī)學(xué)具有它的特殊性和復(fù)雜性，任何診療計劃和措施都不可能是放任四海皆有效的，為了實現(xiàn)和保護患者的最大利益，必要的時候需要醫(yī)生們科學(xué)而適當?shù)囊蛉?、因病而異，靈活運用規(guī)則，需要我們通過簽署好一份具有法律效力的知情同意書，把我們的醫(yī)療行為合法化，避免不必要的麻煩。

首先，簽署知情告知書時，對于特殊情況下須要超出診療規(guī)范的診療行為必須單獨列項詳細說明，對其意義、必要性、利弊情況一一客觀分析、充分告知，切不可貪圖省事遺漏重要信息；其次，患者簽署意見宜使用“我自愿接受XX”，而不宜用“我同意接受XX”的語句格式，強化對方簽字的法律效力；最后，精確簽署的時間到分，如果非患者本人簽字，注意了解簽字人與患者的關(guān)系，避免出現(xiàn)無效文件。

（二）醫(yī)療知情同意書的性質(zhì)和法律效力

醫(yī)療知情同意書是醫(yī)方在施行醫(yī)療行為之前，充分告知患方相關(guān)醫(yī)療信息，征得患方同意后與其簽訂的醫(yī)療文書，具有醫(yī)療證文件的性質(zhì)。只要我們在規(guī)定的時間內(nèi)依法完整簽訂知情同意書，就具備了如下法律意義：

一是證據(jù)作用，證明醫(yī)師在實施醫(yī)療行為之前已經(jīng)依法向患者履行了告知義務(wù)，患方通過簽署醫(yī)療知情同意書賦予了醫(yī)療行為的合法性，知情同意權(quán)已經(jīng)得以實現(xiàn)；二是免責作用，緊急情況下為了維護患者的生命權(quán)醫(yī)生采取的救治措施符合法律上“緊急避險”的規(guī)定，在發(fā)生醫(yī)療損害時可為醫(yī)生免責；三是醫(yī)療知情同意書的簽訂也表明經(jīng)其同意的醫(yī)療行為所產(chǎn)生的醫(yī)療風險由患方承擔。

需要注意的是，患者已知情同意，醫(yī)方對由固有風險造成的損害免責，但對由醫(yī)療過錯造成的損害仍須承擔責任。遵守診療規(guī)范，避免醫(yī)療過錯仍是我們必須堅守的原則 。

注釋：

王曉.我國醫(yī)療告知義務(wù)法律規(guī)定缺陷研究.衛(wèi)生軟科學(xué).2015，29（11）.702-704.

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曾見.論《侵權(quán)責任法》58條中的診療規(guī)范.中國衛(wèi)生事業(yè)管理.2017，34（8）.600-602.

孫也龍.論作為侵權(quán)免責事由的患者知情同意.醫(yī)學(xué)與法學(xué).2013，5（5）.27-29.endprint