橋接鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘治療Lisfranc關(guān)節(jié)并Chopart關(guān)節(jié)損傷的臨床觀察

余博+甘心榮+肖保衛(wèi)+秦育宏+曹盛生+張催

[摘要] 目的 探討橋接鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘治療Lisfranc關(guān)節(jié)并Chopart關(guān)節(jié)損傷的臨床療效。 方法 選擇2014年6月～2016年8月在我院收治的14例Lisfranc損傷患者，其中3例合并Chopart關(guān)節(jié)損傷。所有患者在軟組織條件允許的情況下，均采用切開復(fù)位橋接鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘固定術(shù)，術(shù)后定期影像學(xué)隨訪，并采用美國矯形足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后患足的功能。 結(jié)果 12例獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均19個月，所有患者均達(dá)到解剖復(fù)位，未出現(xiàn)感染、皮膚壞死、內(nèi)固定松動斷裂。術(shù)后12個月按AOFAS評分，優(yōu)（90～100分）8例，良（75～89分）4例，可（50～74分）2例，優(yōu)良率85.7%。 結(jié)論 橋接鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘治療Lisfranc關(guān)節(jié)并Chopart關(guān)節(jié)損傷可獲得良好的療效。

[關(guān)鍵詞] 橋接鋼板；皮質(zhì)螺釘；Lisfranc損傷；Chopart損傷

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）35-0057-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of bridge plate combined with cortical screw in the treatment of Lisfranc joint and Chopart joint injury. Methods 14 cases of Lisfranc injury treated in our hospital， among which 3 cases were complicated with Chopart joint injury， from June 2014 to August 2016 were selected. All cases were treated with open reduction and bridge plate combined with cortex screw fixation in the case of soft tissue conditions permit. Postoperative regular radiographic follow-up was performed. The AOFAS score standard was used to evaluate the function of foot after operation. Results 12 patients were followed up for 12-36 months with an average of 19 months. All the patients achieved anatomic reduction without any infection， skin necrosis and internal fixation loosening and rupture. According to the AOFAS score at 12 months after surgery， 8 cases were excellent（90-100 points）， 4 cases were good（75-89 points）， 2 cases were acceptable（50-74 points）， with the excellent and good rate of 85.7%. Conclusion The bridge plate combined with cortical screw in the treatment of Lisfranc joint and Chopart joint injury can obtain good effect.

[Key words] Bridge plate； Cortical screw； Lisfranc injury； Chopart injury

Lisfranc關(guān)節(jié)又稱跖跗關(guān)節(jié)，既是連接前足的橋梁，又是足弓的重要組成部分[1-4]。Chopart 關(guān)節(jié)又稱跗橫關(guān)節(jié)或跗中關(guān)節(jié)，是距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的統(tǒng)稱。Lisfranc和Chopart關(guān)節(jié)損傷是中足較嚴(yán)重的損傷，發(fā)生率低，漏診及誤診率高，處理不當(dāng)致殘率高，強調(diào)早期診斷早期治療，主張骨折和脫位的解剖復(fù)位及可靠的內(nèi)固定，以期獲得Lisfranc韌帶和Chopart韌帶的無張力愈合。傳統(tǒng)的Lisfranc和Chopart關(guān)節(jié)損傷治療包括克氏針內(nèi)固定、空心螺釘內(nèi)固定、Lisfranc及Chopart關(guān)節(jié)融合等方法，但易出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂、骨折及關(guān)節(jié)再次移位等。本組選取2014年6月～2016年8月利用橋接鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘治療（部分病例輔助克氏針內(nèi)固定）的14例Lisfranc關(guān)節(jié)合并或不合并Chopart關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行研究，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組Lisfranc損傷患者14例，3例合并Chopart關(guān)節(jié)損傷，其中男11例，女3例；年齡24～57歲，平均（33.6±4.1）歲。受傷至入院時間2～13 h，平均（4.8±1.2）h。致傷原因：交通事故9例，重物砸傷4例，高處墜落1例。術(shù)前常規(guī)行足正位、側(cè)位、斜位X片及足的CT三維重建檢查，部分患者加行健側(cè)足X片對比檢查。

1.2 Myerson中足三柱理論

內(nèi)側(cè)柱由第1跖骨基底和內(nèi)側(cè)楔骨構(gòu)成，中間柱由第2、3跖骨基底和中間楔骨及外側(cè)楔骨的內(nèi)側(cè)構(gòu)成，而外側(cè)柱由第4、5跖骨及外側(cè)楔骨和骰骨構(gòu)成。本組病例單純內(nèi)側(cè)柱損傷3例，內(nèi)側(cè)柱與中間柱損傷5例，中間柱與外側(cè)柱損傷3例，三柱損傷3例，合并距舟關(guān)節(jié)脫位1例，跟骰關(guān)節(jié)脫位2例，合并跖骨骨折7例。endprint

1.3 手術(shù)方法

患者入院后即予以抬高患肢、石膏制動、脫水消腫等措施。連續(xù)硬膜外麻醉后患者取仰臥位，采用雙切口，內(nèi)側(cè)切口于第1、2跖骨間，外側(cè)切口于第4、5跖骨間，切開皮膚、皮下，縱形切開伸肌支持帶，注意保護(hù)足背動脈和腓淺神經(jīng)，暴露骨折端，清除血腫，解剖復(fù)位內(nèi)側(cè)柱，橋接鋼板跨關(guān)節(jié)固定內(nèi)側(cè)楔骨與第1跖骨。若合并距舟關(guān)節(jié)脫位，則選用長的T型橋接鋼板跨關(guān)節(jié)固定距骨、舟狀骨、內(nèi)側(cè)楔骨及第1跖骨，再復(fù)位中間柱，1枚皮質(zhì)螺釘從內(nèi)側(cè)楔骨擰入第2跖骨基底部，橋接鋼板將第2或3跖骨與中間楔骨固定。此時，外側(cè)柱多已自行復(fù)位，用皮質(zhì)螺釘從第5跖骨擰入外側(cè)楔骨加以固定，若合并跟骰關(guān)節(jié)脫位，將切口向外后方向延長，同樣選用長T型橋接鋼板固定跟骨、骰骨及外側(cè)楔骨。合并跗骨或跖骨骨折者，視情況行克氏針或空心釘加以固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后予以切口加壓包扎，抬高患肢，短腿石膏中立位固定6周，予以抗生素預(yù)防感染5～7 d，早期足趾主動功能鍛煉，下肢膝關(guān)節(jié)及股四頭肌功能鍛煉預(yù)防血栓及肌肉萎縮。術(shù)后6周拆除石膏外固定開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后8周在足弓墊輔助下負(fù)重行走，12周后完全負(fù)重行走，術(shù)后1年左右拆除內(nèi)固定。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后依據(jù)美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分標(biāo)準(zhǔn)，滿分100分，其中疼痛40分（無疼痛40分，輕度疼痛30分，中度疼痛20分，嚴(yán)重疼痛0分）、功能50分（日常活動不受限、無跛行、步態(tài)正常、踝足活動正常40～50分；日?；顒虞p微受限、走坡路有跛行、步態(tài)異常、踝足活動中等受限20～39分；日?；顒訃?yán)重受限、明顯跛行爬坡困難、步態(tài)顯著異常、踝足活動嚴(yán)重受限0～19分）、力線10分（跖行足，踝后足排列正常10分；跖行足，踝后足排列成角，無癥狀5分；非跖行足，踝后足排列紊亂，有癥狀0分）。綜合各項得分，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：50分以下。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

12例獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均19個月。術(shù)后所有患者均達(dá)到解剖復(fù)位，未出現(xiàn)感染、皮膚壞死、內(nèi)固定松動斷裂等。

2.2 手術(shù)前后AOFAS評分比較

術(shù)后12個月按美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后患者疼痛得到明顯改善，足部疼痛由術(shù)前（12.0±4.0）分提高到末次隨訪時（34.0±3.5）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后患者足部功能由術(shù)前（6.0±4.5）分提高到末次隨訪時（42.0±5.5）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后患者足部力線由術(shù)前（2.0±0.5）分提高到末次隨訪時（8.0±2.5）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。綜合評定，本組優(yōu)8例，良4例，可2例，優(yōu)良率85.7%，主要失分的因素是行走時患足疼痛，2例在術(shù)后12個月時出現(xiàn)足弓塌陷，對日常活動無顯著影響而未行干預(yù)。

2.3 典型病例

患者男，28歲，交通傷致左足Lisfranc并Chopart關(guān)節(jié)損傷，第2跖骨基底部骨折，于2016年5月入院，行切開復(fù)位橋接鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后6個月復(fù)查X片示Lisfranc并Chopart關(guān)節(jié)位置正常，骨折愈合，AOFAS評分92分。見圖1。

3討論

3.1 對Lisfranc和Chopart損傷的認(rèn)識

隨著對Lisfranc和Chopart損傷認(rèn)識的提高，其發(fā)病率也呈逐年增加的趨勢。有文獻(xiàn)報道[5-8]，Lisfranc和Chopart損傷的漏診率高達(dá)20%，且傳統(tǒng)的治療方式多為石膏外固定的保守治療方案，這很不利于傷后患足功能的恢復(fù)。為此，早期準(zhǔn)確的診斷及選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨笇τ贚isfranc和Chopart損傷的恢復(fù)有極大的幫助。對于診斷不明的患者，可行應(yīng)力位X線檢查及CT檢查，對明確診斷有很大的幫助。根據(jù)目前的共識，早期的解剖復(fù)位、有效的內(nèi)固定是功能恢復(fù)的保證。但對于開放性損傷，可選擇單純的克氏針內(nèi)固定治療方案。

3.2 應(yīng)用三柱理論指導(dǎo)治療

利用三柱理論分析Lisfranc損傷，5個跖骨形成的拱門結(jié)構(gòu)與第2跖骨基底的拱定結(jié)構(gòu)共同維持整個跖跗關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定。內(nèi)側(cè)柱由第1跖骨基底和內(nèi)側(cè)楔骨構(gòu)成，是一個微動關(guān)節(jié)，中間柱由第2、3跖骨基底和中間楔骨及外側(cè)楔骨的內(nèi)側(cè)構(gòu)成，活動度極小，而外側(cè)柱由第4、5跖骨及外側(cè)楔骨和骰骨構(gòu)成，關(guān)節(jié)面接觸不嚴(yán)密，活動度和活動范圍為三柱中最大的。此外，韌帶結(jié)構(gòu)也為跖跗關(guān)節(jié)提供了穩(wěn)定性，跖側(cè)韌帶的強度強于背側(cè)韌帶，所以Lisfranc損傷常見于背側(cè)的脫位，其中Lisfranc韌帶是連接內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖骨基底部最強壯的骨間韌帶。因此，內(nèi)中柱需施以堅強的橋接固定，外側(cè)柱可彈性固定（多施以克氏針臨時固定為主，早期拔除）[9-12]。Chopart關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面垂直于足的縱弓，距舟關(guān)節(jié)與跟骰關(guān)節(jié)在解剖上由跟距韌帶分為兩個互不相通的，但在功能上作為一個整體發(fā)揮作用。大多數(shù)的Chopart關(guān)節(jié)骨折脫位需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，以恢復(fù)正常關(guān)節(jié)面、軸向?qū)ξ患皟?nèi)外側(cè)柱的長度。對于粉碎性骨折及關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重者選用橋接鋼板穩(wěn)定固定可有效防止內(nèi)固定失敗及降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。手術(shù)時我們遵循的順序是“由內(nèi)到外，先局部后整體”的原則。

3.3 內(nèi)固定物的選擇

傳統(tǒng)的Lisfranc和Chopart關(guān)節(jié)損傷治療包括克氏針內(nèi)固定、空心螺釘內(nèi)固定、Lisfranc及Chopart關(guān)節(jié)融合等方法，但均存在不同程度的缺陷。其中克氏針內(nèi)固定存在內(nèi)固定松動、斷裂、固定不穩(wěn)定及釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥；空心螺釘是相對常見的內(nèi)固定方式，但有一定程度的斷釘率，對于跖骨基底部粉碎性骨折及合并有跖骨干骨折不能達(dá)到穩(wěn)定的固定；對于Lisfranc及Chopart關(guān)節(jié)的一期融合需要去除軟骨同時植骨，并保持跖骨及跗骨的力線穩(wěn)定后方能融合固定，較一期骨折復(fù)位內(nèi)固定的操作更加復(fù)雜和困難，且后期因下肢應(yīng)力重新分布而容易造成退行性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。而橋接鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘固定Lisfranc及Chopart關(guān)節(jié)固定牢靠、操作簡單，對于多發(fā)的關(guān)節(jié)損傷或合并骨折，尤其是粉碎性骨折可同時固定，但對于開放性損傷或軟組織條件差者則不適用[13-16]。endprint

綜上所述，利用橋接鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘治療Lisfranc關(guān)節(jié)并Chopart關(guān)節(jié)損傷技術(shù)要求低，操作簡便，并發(fā)癥少，適宜推廣，但因Lisfranc關(guān)節(jié)并Chopart關(guān)節(jié)發(fā)病率低，本次研究例數(shù)相對較少，未設(shè)立對照組，今后還需積累病例，加強隨訪，追蹤遠(yuǎn)期療效。

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（收稿日期：2017-10-09）endprint