肛腸疾病問答

文/中日醫(yī)院肛腸科主任醫(yī)師 范學順

為什么肛瘺不能自愈？

肛瘺是由肛周膿腫轉(zhuǎn)變而來，即膿腫自行破潰或切開引流，膿腔逐漸縮小形成了由內(nèi)口、外口、管道組成的全瘺。因此說肛瘺與肛周膿腫是肛門周圍間歇感染化膿的兩個病理階段。那么為什么肛瘺不能自愈呢？

首先，肛周膿腫或肛瘺基本上存在內(nèi)口，內(nèi)口與直腸相通，腸腔內(nèi)的各種細菌及腸黏液時常進入內(nèi)口，造成原發(fā)病灶繼續(xù)存在，使瘺管長期處于慢性炎癥之中。

第二，腸腔中的糞便、腸黏液和氣體進入瘺管后，使管壁組織增生變厚形成纖維化管壁，管壁不能自行閉合，且瘺管彎曲或走行于括約肌之間被括約肌壓迫導(dǎo)致瘺管引流不暢。

第三，肛瘺外口狹小，個別患者還會出現(xiàn)外口肉芽增生，更加阻礙了瘺管的引流，有時某一處的外口由于炎性粘連而暫時閉合，當再次感染時會形成瘺管感染化膿，新的膿腫從原外口潰破，也可能從其他地方再次潰破，這樣便形成了以主管道為主的復(fù)雜性肛瘺，時間越長這種發(fā)病概率越大，只要內(nèi)口、瘺管、外口沒有完全敞開，壞死組織就不會被液化，也就不會自行愈合。

第四，高位復(fù)雜性肛瘺患者，內(nèi)口雖然在肛竇部位，但其主要管道已經(jīng)超過了外括約肌深部以上，個別患者還在盆底肛提肌以上存在瘺管，這種肛瘺由于被人體的外括約肌緊緊壓迫，瘺管深藏，引流更加不暢，自愈的可能性更是微乎其微。

第五，整個瘺管無論長短、簡單或復(fù)雜，由于瘺管兩端內(nèi)口、外口平時處于“關(guān)閉”狀態(tài)，瘺管內(nèi)相對缺氧，再加上管壁阻礙了血液循環(huán)，造成整個瘺管的代謝障礙，所以不能自愈。

鑒于以上原因，一旦患有肛瘺，患者應(yīng)早期接受手術(shù)治療，將內(nèi)口、外口、瘺管全部敞開，使其逐步愈合。手術(shù)是治愈肛瘺的唯一途徑，而口服中藥、中藥坐浴、補液抗炎、各種理療、瘺管藥物灌注等治療手段，對肛瘺只是緩解而不能治愈。

肛瘺不進行治療會引發(fā)哪些后果？

這是很多肛瘺患者的一個共性問題。有些患者因為懼怕手術(shù)，一拖再拖甚至長達數(shù)十年，結(jié)果引發(fā)許多嚴重后果。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肛瘺不及時治療，?？梢l(fā)以下疾病。

●肛門直腸狹窄肛瘺病變常侵犯肛門、肛管、直腸壁末端，使結(jié)締組織增生，形成環(huán)形或半環(huán)形瘢痕，由于常年的反復(fù)炎癥刺激導(dǎo)致瘢痕攣縮，使肛門、肛管、直腸狹窄，此時大便出現(xiàn)異常，如大便變細、變扁，排便困難，甚至引發(fā)腹脹、惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀。臨床檢查時，發(fā)現(xiàn)肛管或者直腸有明顯的瘢痕，肛門緊縮甚至食指難以通過，個別患者在直腸末端出現(xiàn)瘢痕隆起，類似于直腸癌的體征，很容易被誤診。有些人沒有經(jīng)過檢查自認為是習慣性便秘，并經(jīng)大量中西藥治療療效不明顯；還有些人誤認為是得了腸道腫瘤而驚恐萬分。實際上這些患者的表現(xiàn)是因為瘺管慢性炎癥所致。

●肛門不完全性失禁由于肛瘺反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致肛管直腸周圍肌肉和軟組織廣泛感染，大量結(jié)締組織的增生、變硬，使肛門周圍組織失去彈性，從而影響肛門的關(guān)閉功能，有時對稀便難以控制，造成不完全性肛門失禁。

●肛門慢性濕疹由于肛瘺反復(fù)發(fā)作，瘺管常有分泌物溢出，長期刺激肛周皮膚，導(dǎo)致肛周皮膚慢性濕疹，皮膚營養(yǎng)不良，往往形成肛周廣泛皸裂樣改變，患者奇癢難忍。

肛瘺會癌變嗎？

有一位年過七旬患有肛瘺十余年的老先生，在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)他的瘺管組織特別堅硬、容易出血，后經(jīng)病理證實，老人的肛瘺已經(jīng)發(fā)生癌變，他的兒女不得其解，追問肛瘺為什么會導(dǎo)致癌變？

臨床觀察與國內(nèi)外文獻報道顯示，肛瘺超過十年以上容易發(fā)生癌變，一般認為這與肛瘺的長期慢性炎癥刺激有關(guān)。可能由于局部區(qū)域淋巴結(jié)構(gòu)被破壞，抵制細胞間變或惡性變的免疫監(jiān)護能力降低，從而使瘺管組織發(fā)生癌變。這些患者主要表現(xiàn)在肛瘺外口排出黏膠狀分泌物，切開瘺管后瘢痕組織脆、硬、易出血，當然，最后需要病理組織檢查才能確診。資料顯示，如果肛瘺來源于肛腺，則多為腺癌。

因此，肛瘺患者應(yīng)有足夠清醒的認識，肛瘺只有手術(shù)才能根治，且越早越好，時間越久弊病越多，并發(fā)癥更容易出現(xiàn)，癌變的可能性更大。

哪些肛周疾病容易與肛瘺混淆？

典型的肛瘺是由內(nèi)口、外口、瘺管三者組成。臨床上有些肛周疾病雖然外口明顯，如果按肛瘺進行手術(shù)治療，很可能造成不必要的損傷。這些肛周疾病就要與肛瘺進行鑒別。

1.化膿性汗腺炎性竇道由化膿性汗腺炎感染潰破引起，該病是一種皮膚及皮下組織的慢性炎性疾病，其病變范圍廣，皮膚上有多個竇道潰破口，各個潰破口互相串通，而且竇道多不與直腸相通，病變區(qū)域由于色素沉著而變黑，手術(shù)效果不佳。

2.肛門周圍竇道常由肛周外傷后形成竇道，一般與直腸無聯(lián)系，經(jīng)過清創(chuàng)、換藥可以痊愈。如果損傷深而且病情重，應(yīng)注意是否傷及肛提肌上方或已經(jīng)損傷直腸，若傷及直腸還需要進行直腸修補加創(chuàng)口引流術(shù)。

3.骶前囊腫破潰骶前囊腫是一種先天性疾病，一般認為因胚胎發(fā)育異常引起，常位于直腸后、骶骨前間隙，無感染時沒有癥狀，如果感染破潰后常形成類似于肛瘺的竇道。其發(fā)病特點是瘺口在臀中線，距肛門較遠而距尾骨尖較近，有上皮向瘺口內(nèi)延伸，瘺口凹陷不易愈合，沒有內(nèi)口。

4.會陰部尿道瘺這種瘺管是尿道球部與皮膚相通，排尿時有尿液自外口流出，如果瘺口較小或因炎癥粘連，排尿時只有少量尿液溢出；肛門直腸沒有內(nèi)口，多有外傷史。

5.骶尾部骨髓炎由骶骨骨髓炎造成骶骨與直腸之間的膿腫，膿液由尾骨附近穿破形成瘺管。瘺口常在尾骨尖的兩側(cè)，并與尾骨尖齊平，有時有兩個對稱。探針可探入瘺管內(nèi)數(shù)厘米，瘺管與直腸平行，位于骶骨前凹內(nèi)，瘺口與肛管之間無聯(lián)系，X線可見骨質(zhì)病變，40%碘化油造影可顯出管道呈倒“Y”字形，與直腸不通。

6.肛周毛囊炎和癤腫本病發(fā)病初期為局部紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸增大呈丘狀隆起，質(zhì)硬，數(shù)日后結(jié)節(jié)中央有黃色小膿點，潰破后可見到青黃色膿栓，周圍皮膚紅腫明顯，膿栓排出膿液，炎癥便逐漸消失而愈合；如炎癥擴散可引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，與肛門不通。

7.肛管癌和低位直腸癌這兩種癌癥后期并發(fā)感染潰破后也可形成肛瘺，肛門檢查可發(fā)現(xiàn)腫塊堅硬如菜花狀，大便次數(shù)多，惡臭，肛門持續(xù)疼痛是其特征，病理檢查可以確診。