胸痛也有可能是“狼來了”
——老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡的精準(zhǔn)治療

張奶奶今年65歲，患上關(guān)節(jié)炎20多年來沒怎么上過醫(yī)院，盡管關(guān)節(jié)都有些變形了，但為了圖省事兒就一直都沒怎么治療，疼得厲害了就自己找點(diǎn)止痛藥吃。近一個(gè)月來給兒子籌備婚禮，老是覺得胸悶憋氣，不敢大口喘氣，走路、爬樓時(shí)胸口疼痛就加重。家里人怕張奶奶心臟有問題，把她帶到醫(yī)院，門診醫(yī)生接診后把張奶奶收住院進(jìn)行了詳細(xì)的檢查。

入院后主治醫(yī)師馬上給張奶奶做了一系列檢查，排除了心肌梗死和肺栓塞，家里人才松了口氣?？珊罄m(xù)的檢查結(jié)果卻不容樂觀。張奶奶的血常規(guī)提示中度貧血，生化檢查提示低蛋白血癥，抗ANA抗體滴度升高至1:640核顆粒型，抗ds-DNA抗體滴度125，補(bǔ)體C3、C4降低，胸部CT提示機(jī)化性肺炎、胸膜腔積液，心臟超聲提示心包積液。結(jié)合患者雙手掌指關(guān)節(jié)尺偏(向尺骨方向也就是小指方向偏斜)伴腫痛，漿膜腔積液，紅細(xì)胞降低，抗ANA抗體滴度升高，抗ds-DNA抗體陽性，補(bǔ)體C3、C4均下降的病例特點(diǎn)，診斷為老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡、機(jī)化性肺炎，解釋了引起胸痛的原因?yàn)樾啬ぱ缀托陌?。結(jié)合檢驗(yàn)檢查結(jié)果，醫(yī)師參照系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情評(píng)估量表(SLEDA2000)為張奶奶評(píng)估了病情，積分10分為中度狼瘡活動(dòng)，需要給予足量激素和免疫抑制劑治療。醫(yī)師于是完善了張奶奶激素和免疫抑制劑相關(guān)藥物基因檢測，結(jié)果提示在使用大劑量的激素時(shí)患者出現(xiàn)股骨頭缺血壞死的可能較小，免疫抑制劑方面使用甲氨蝶呤出現(xiàn)肝腎功能損傷、骨髓抑制的可能較小。在藥物基因檢測的指導(dǎo)下，醫(yī)生給患者使用了足量的激素聯(lián)合甲氨蝶呤、雷公藤治療狼瘡。同時(shí)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和舌脈：關(guān)節(jié)畸形、疼痛，畏寒怕冷，胸痛，活動(dòng)后加重，舌淡暗邊有瘀斑，苔白厚膩，脈細(xì)滑，辨證為脾腎陽虛、寒濕中阻、瘀血阻絡(luò)證，給予內(nèi)服健脾溫陽、散寒除濕、活血通絡(luò)中藥，關(guān)節(jié)外敷溫陽驅(qū)寒、通絡(luò)止痛中藥。

治療了一段時(shí)間后，患者關(guān)節(jié)痛、胸悶胸痛癥狀得到明顯改善，復(fù)查胸部CT提示肺部炎性滲出減少，胸膜腔積液和心包積液都有所吸收，現(xiàn)在爬樓也沒有胸悶胸痛的癥狀了?；颊卟∏榉€(wěn)定后，醫(yī)生考慮到張奶奶年紀(jì)大了，雙手關(guān)節(jié)都有變形，自己洗漱、進(jìn)餐都很不方便，于是又給她聯(lián)系了康復(fù)醫(yī)學(xué)科，為張奶奶恢復(fù)雙手抓握功能設(shè)計(jì)了相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。經(jīng)過一段時(shí)間的治療和康復(fù)訓(xùn)練后，張奶奶可以自己進(jìn)餐和洗漱了。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種全身系統(tǒng)性免疫疾病，可出現(xiàn)多臟器，多系統(tǒng)受損，血清中可檢測到多種自身抗體。此病多發(fā)于育齡期婦女，50歲以上發(fā)病者稱為老年性狼瘡或遲發(fā)性狼瘡。由于老年狼瘡臨床癥狀不典型，尤其是皮疹發(fā)生率低，給診斷帶來一些困難。老年狼瘡多以低熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛肌無力、漿膜炎、肺間質(zhì)病變、血小板減少為首發(fā)，腎損害特別是腎病綜合征的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中青年患者。由于老年人基礎(chǔ)疾病較多，同時(shí)服多種藥物，臟器機(jī)能衰退，對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和排泄都減弱，造成藥代動(dòng)力學(xué)的改變，使藥物的依從性下降。所以，老年狼瘡的治療需要個(gè)性化治療，在充分掌握患者病情輕重程度的前提下，仔細(xì)分析治療的風(fēng)險(xiǎn)與效益，既要清楚藥物的毒副反應(yīng)，又要明白藥物給患者帶來的預(yù)后影響，方能為患者制訂出精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案。

對(duì)于免疫病患者來說，胸痛除了應(yīng)該警惕心臟疾病外，也要小心狼瘡活動(dòng)引起的胸膜炎、心包炎?！袄莵砹恕辈豢膳?，就怕諱疾忌醫(yī)，引“狼”入室，延誤診治。

小貼士

常用中藥外治法：足浴

腳上有人體各臟腑器官的反射區(qū)和穴位，而且人體6條主要經(jīng)絡(luò)也起止于足部，包括三條陽經(jīng)(膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng))的終止點(diǎn)和三條陰經(jīng)(脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng))的起始點(diǎn)。外用中藥足浴可以起到補(bǔ)腎強(qiáng)身、通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)除濕的作用。對(duì)于老年風(fēng)濕病患者，有條件者可以由醫(yī)生處方個(gè)體化的外用足浴方，沒有條件的患者可以用溫水足浴，起到補(bǔ)腎強(qiáng)身健體的作用，有助于風(fēng)濕病的康復(fù)。

老年人適宜的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式

1.循序漸進(jìn)、貴在堅(jiān)持：總的來說，老年人運(yùn)動(dòng)康復(fù)提倡慢走、游泳等緩和的運(yùn)動(dòng)方式，應(yīng)避免登山、爬樓、快跑、打球等劇烈運(yùn)動(dòng)。同時(shí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)貴在循序漸進(jìn)和堅(jiān)持，不能急于求成，否則容易造成二次傷害。

2.減輕關(guān)節(jié)負(fù)重：有關(guān)節(jié)炎的老年患者要避免加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)的運(yùn)動(dòng)，如拎重物，長時(shí)間跑、跳、蹲，體重太大的患者要注意控制體重。另外，可以借助手杖、助行器等輔助器械減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)?；颊呖梢云脚P于床上屈曲雙膝，做蹬踩自行車動(dòng)作，既鍛煉了雙膝，又不會(huì)加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，不失為一種較好的運(yùn)動(dòng)方式。

3.注意趨避風(fēng)寒：老年人在進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意對(duì)關(guān)節(jié)、肌肉進(jìn)行保暖。中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)為百病之長，一旦受風(fēng)著涼，容易夾帶寒濕病邪侵入人體，加重風(fēng)濕病病情。

4.建議由康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師針對(duì)個(gè)人做出專業(yè)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)設(shè)計(jì)，以便更快地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，重返社會(huì)，提高生活質(zhì)量。

中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科

中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科是國家臨床重點(diǎn)專科、國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科、免疫炎性疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室成員、北京市特色診療中心風(fēng)濕病診療中心、北京市住培三優(yōu)教學(xué)團(tuán)隊(duì)。

?？圃趥鞒袊壹?jí)名老中醫(yī)焦樹德、閻小萍教授學(xué)術(shù)思想經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，發(fā)展中醫(yī)治痹理論和適宜技術(shù)，主持修制訂國家重點(diǎn)專科優(yōu)勢病種診療方案、臨床路徑、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，已形成全部由博士組成朝氣蓬勃的醫(yī)教研發(fā)展均衡的學(xué)科團(tuán)隊(duì)。

?？崎_放床位40張，年門診量4.5萬人次。主要醫(yī)療方向：①炎性關(guān)節(jié)病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、銀屑病關(guān)節(jié)炎等；②炎性外分泌腺病，干燥綜合征、IgG4相關(guān)疾病等；③結(jié)締組織病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、硬皮病、肌炎皮肌炎；④其他風(fēng)濕病疑難重癥。

?？浦鞒謬壹?jí)及省部級(jí)課題20余項(xiàng)，獲得經(jīng)費(fèi)資助1000余萬元，發(fā)表論文200余篇，專著8部，培養(yǎng)博士、碩士50余人，獲得中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)等獎(jiǎng)勵(lì)10余項(xiàng)。