飛秒白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥處理及原因分析

單良 朱元 牛穎 徐彥 盧山 大連何氏眼科醫(yī)院有限公司 （遼寧 大連 116000）

內(nèi)容提要： 目的：回顧性分析飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況，原因分析及處理，以縮短學習曲線。方法：收集2017年1月～2017年12月在何氏眼科醫(yī)院進行飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的患者42例（58眼），采用LensAR 3D飛秒激光手術(shù)系統(tǒng)實行前囊撕開、晶狀體預劈核及角膜切口的制作，隨后聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)?；仡櫰滹w秒激光步驟術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：術(shù)中結(jié)膜下出血39眼（67.24%），術(shù)中瞳孔縮小4眼（6.90%），前囊機化致前囊撕開不完整1眼（1.72%），激光前PI脫吸2眼（3.44%），切口制作失敗6眼（10.34%）。結(jié)論：LensAR 3D飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)是安全、有效、精準的屈光白內(nèi)障手術(shù)方法，在提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量、完美體現(xiàn)高端屈光型人工晶體性能方面發(fā)揮重要作用。嚴格挑選合適的患者會降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，獲得較高的患者滿意度，同時縮短醫(yī)生學習曲線。

近年來隨著人們生活水平的提高，白內(nèi)障手術(shù)已從復明手術(shù)轉(zhuǎn)化為屈光性手術(shù)。飛秒激光憑借其脈沖寬度短、瞬時功率大、精密度高以及穿透性強的特點于2009年首次引入白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)并成功為屈光性白內(nèi)障手術(shù)的實現(xiàn)提供了新技術(shù)的支持[1]。LensAR 3D飛秒激光手術(shù)系統(tǒng)從三個層面提高了手術(shù)質(zhì)量：（1）精準：3D飛秒激光能夠準確定位前囊膜位置，對于晶體傾斜偏移、不居中等情況做精準測量，可以設(shè)定晶體中心和瞳孔中心的撕囊，對于實現(xiàn)多功能人工晶體的完美作用提供保障；（2）安全：激光治療過程中某些操作是瞬時同時完成（如撕囊），膨脹期白內(nèi)障前囊手工撕囊時容易裂開，但LensAR 3D飛秒激光可以瞬時完成完整圓形，張力均勻一致，避免手工操作弊端；飛秒的預劈核技術(shù)能夠減少超聲能量釋放對眼內(nèi)造成的損傷，提高手術(shù)安全性；（3）完美：精準的角膜切口的制作及角膜弧形切口降低散光等技術(shù)使手術(shù)后視覺質(zhì)量達到完美效果。因此，LensAR 3D飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)大大提高手術(shù)的簡易程度，但是對于手術(shù)適應(yīng)癥的選擇及初期避免手術(shù)并發(fā)癥尤為重要，正確處理并發(fā)癥及避免并發(fā)癥的發(fā)生可以縮短學習曲線，提高手術(shù)成功率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月～2017年12月在何氏眼科醫(yī)院進行飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的患者42例（58眼），采用LensAR 3D飛秒激光手術(shù)系統(tǒng)實行前囊撕開、晶狀體預劈核及角膜切口的制作，隨后聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。其中男24例（37眼），女18例（21眼），年齡51～76歲，平均（63.44±13.39）歲。病程1.5～21年，平均（14.81±6.92）年。其中老年性白內(nèi)障48例，并發(fā)性白內(nèi)障8例，外傷性白內(nèi)障1例，先天性白內(nèi)障1例。術(shù)前視力0.5-指數(shù)。篩選標準：白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)癥、無手術(shù)禁忌者，排除全身疾病或精神因素不能配合的患者，排除角膜病變、青光眼、眼球震顫、小瞼裂、瞳孔不能散大、眼底缺血和出血傾向患者。患者需在術(shù)前三天抗生素滴眼液點雙眼。

1.2 檢查方法

所有入選者都接受詳細的術(shù)前檢查，包括：視力、眼壓、裂隙燈、眼底、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、淚液分泌功能測定、人工晶體度數(shù)測量、眼部B超、角膜地形圖、角膜厚度、黃斑部OCT等檢查。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一屈光白內(nèi)障醫(yī)生實施，采用LensAR 3D飛秒激光手術(shù)系統(tǒng)、超聲乳化儀?；颊卟捎帽砻媛樽硎中g(shù)。術(shù)前瞳孔散大直徑大于6mm。將患者信息錄入飛秒激光系統(tǒng)，將卡西尼角膜地形圖參數(shù)導入系統(tǒng)，PI置于角膜緣，調(diào)整激光探頭與PI吻合，LensAR 3D掃描并顯示影像，設(shè)置所需參數(shù)，啟動激光，進行前囊撕開、晶狀體預劈核及角膜切口的制作，必要時完成角膜弧形切開矯治散光。程序結(jié)束后，取下PI。常規(guī)消毒后，開瞼器開瞼，切口分離器分離角膜主側(cè)切口，注入粘彈劑，眼內(nèi)鑷取出囊膜，水分，超聲乳化儀吸除碎核塊及皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶體。

2.結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)中主要并發(fā)癥有：術(shù)中結(jié)膜下出血，術(shù)中瞳孔縮小，前囊機化致前囊撕開不完整，激光前PI脫吸，切口制作失敗。術(shù)后無角膜失代償、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、青光眼等嚴重并發(fā)癥。

2.1 負壓吸引相關(guān)并發(fā)癥

結(jié)膜下出血和結(jié)膜充血是飛秒白內(nèi)障術(shù)后常見并發(fā)癥，58眼手術(shù)中39眼（67.24%）出現(xiàn)結(jié)膜下出血，但是最長2周，最短3d都自行吸收恢復至正常，無需特殊處理。激光前PI脫吸2眼（3.44%），為早期手術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥，熟練掌握技術(shù)后幾乎不發(fā)生此并發(fā)癥，與結(jié)膜松弛及患者的配合有直接相關(guān)性。

2.2 激光過程并發(fā)癥

術(shù)中瞳孔縮小4眼（6.90%），考慮術(shù)中眼內(nèi)壓力、炎癥反應(yīng)、眼內(nèi)氣泡干擾和熱刺激等的反應(yīng)刺激所致。前囊機化致前囊撕開不完整1眼（1.72%），此為手術(shù)患者選擇所致并發(fā)癥，機化囊膜密度與正常囊膜不一致，因此有機化條索連接未斷開現(xiàn)象，使用眼內(nèi)剪斷開條索即可繼續(xù)完成手術(shù)，未造成不良手術(shù)并發(fā)癥。

2.3 切口制作并發(fā)癥

切口制作失敗6眼（10.34%），此并發(fā)癥仍為早期患者選擇所致，角膜老年環(huán)等的周邊角膜透過度下降，影響切口的制作，使用角膜刀輔助完成手術(shù)，并未造成不良影響。

3.討論

飛秒白內(nèi)障能夠帶來精準自愈的角膜切口[2]，穩(wěn)定精確的囊膜切口，并降低超乳能量[3]。這三項共同構(gòu)成了實現(xiàn)白內(nèi)障精準屈光手術(shù)的必要條件。其并發(fā)癥的發(fā)生率及處理方式對于初學飛秒白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的醫(yī)生尤為重要。這項回顧性研究中，并發(fā)癥多數(shù)發(fā)生在手術(shù)開展的早期階段，熟練掌握此項技術(shù)后，并發(fā)癥發(fā)生率極低。因此，LensAR 3D飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)是安全的。

結(jié)膜下出血雖然是發(fā)生率較高的并發(fā)癥，但是早期出血明顯多數(shù)是術(shù)者放置PI與角膜緣接觸的力度有關(guān)。熟練掌握后，結(jié)膜充血比例大于結(jié)膜下出血。患者配合不良、眼球轉(zhuǎn)動或擠壓都會導致PI脫離，反復操作又造成了結(jié)膜下出血的幾率大大增加。結(jié)膜松弛是負壓吸引不良、PI脫離的一大因素，因此，結(jié)膜松弛明顯的患者應(yīng)視為飛秒白內(nèi)障的相對禁忌癥。較大、隆起的瞼裂斑、青光眼的濾過泡、引流閥等角膜緣不平整的相關(guān)現(xiàn)象或疾病也會影響負壓吸引的情況，反復脫離的PI對結(jié)膜血管的刺激都會造成結(jié)膜下出血。服用抗凝藥物的患者，血管脆性增加、出血傾向加重都是結(jié)膜下出血的重要影響因素。因此，患者的術(shù)前篩選可以大幅降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

前囊膜撕裂最常見的并發(fā)癥是前囊截開不完整，其原因有三：（1）激光探頭與眼球之間存留氣泡，導致激光不能穿透；（2）眼位偏斜嚴重，導致激光治療區(qū)域不能完全覆蓋前囊膜；（3）飛秒激光能量低，未能截開前囊膜。其中最常見的是眼位偏移嚴重[4]。使用LensAR 3D飛秒激光手術(shù)，可以精準定位晶體位置及前囊膜位置，使撕囊的完成情況較好，與之前的飛秒激光相比，前囊的郵票式截取并不明顯，LensAR 3D飛秒激光后的前囊膜近乎游離，不需要撕囊鑷再次輔助完成撕囊，在前房內(nèi)注入粘彈劑時，前囊膜即可靠粘彈劑力量推開，只需使用普通眼內(nèi)鑷將前囊膜取出即可，幾乎不需施加力量。并且顯微鏡下看不到郵票式邊界，只能觀察到光滑的邊界。但是面對前囊機化條索，同樣面對不能斷開的情況，需輔助眼內(nèi)剪，剪斷計劃條索。但是激光撕囊的張力是均勻一致的，除非囊膜本身的張力不均致囊膜裂開。因此，激光撕囊對于手工撕囊容易裂開的白內(nèi)障類型是更好的選擇，可以大大降低裂囊、后囊破裂、晶體掉核等嚴重手術(shù)并發(fā)癥，大大提高了手術(shù)成功率。居中的激光撕囊可以保證植入的人工晶體位置居中，實現(xiàn)各種人工晶體的功能，使三焦點晶體、散光晶體、多焦點晶體等的功能完美體現(xiàn)。

術(shù)中瞳孔縮小會影響飛秒激光影響后續(xù)超聲乳化手術(shù)操作，使手術(shù)難度增加，且極易導致虹膜創(chuàng)傷，增加術(shù)后炎癥反應(yīng)的程度。飛秒激光脈沖能量所形成氣泡造成的前房內(nèi)組織擾動、虹膜刺激以及經(jīng)環(huán)氧合酶通路合成的前列腺素等均可能成為引起飛秒激光治療后瞳孔縮小的主要原因[5]，其在伴有虹膜松弛綜合癥、假性剝脫綜合征的患者中尤為明顯。據(jù)研究報道其發(fā)生率在2%～25%不等[6]。出現(xiàn)瞳孔縮小的病例中，向前房注入粘彈劑時，可明顯見到虹膜色素部分脫失到晶體前囊膜上，2眼恰巧出現(xiàn)在前囊撕開的邊界。分離切口進入前房時，先注入腎上腺素注射液，在使用粘彈劑推開虹膜與囊膜粘連處，甚至使用虹膜恢復器分離粘連，但機械性刺激有時會使瞳孔繼續(xù)縮小，使手術(shù)難度持續(xù)增加，增加并發(fā)癥風險。術(shù)前詳細詢問病史，聯(lián)合雙氯芬酸鈉充分散瞳都有利于降低此類并發(fā)癥的發(fā)生。

激光切口分離是初學者學習曲線最長的部分。對于有角膜瓣制作經(jīng)驗的醫(yī)生來說相對容易。切口分離不完全或分離困難時可以使用角膜刀做角膜緣切口，完成手術(shù)。角膜組織致密，顯微粘連緊密，切口表層組織不完全切斷才保證激光完成時眼表的完整性，因而是非無菌手術(shù)，第二部分的超聲乳化以后的步驟才是無菌手術(shù)。角膜切口分離是需要一定力量和技巧才能順利完成。存在角膜混濁或嚴重老年環(huán)等影響激光穿透力的因素，是導致角膜分離困難或不完全的主要因素。因此，在適應(yīng)癥把握方面需要根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗來適當選擇。隨著經(jīng)驗的積累，發(fā)生切口分離困難的幾率會逐漸降低。

總之，對飛秒激光治療白內(nèi)障的患者的選擇和手術(shù)適應(yīng)癥的把握是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在LensAR 3D飛秒激光手術(shù)系統(tǒng)的支持下，飛秒手術(shù)難度已經(jīng)大大降低，了解并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，能夠有效避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。LensAR 3D飛秒激光手術(shù)系統(tǒng)，提供了精準、安全、有效的操作，使屈光白內(nèi)障手術(shù)真正達到完美展現(xiàn)各類人工晶體功能的程度。隨著患者需求的不斷提升，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)將逐漸成為滿足患者需求的必要條件。