瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床選擇研究

宋湘玉

【摘要】 目的：比較瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦不同分娩方式結(jié)局的差異，探討如何選擇合理的分娩方式。方法：選擇瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦230例作為研究對(duì)象，其中再次剖宮產(chǎn)180例，50例選擇陰道試產(chǎn)，按照1∶1比例選擇同期初產(chǎn)婦作為對(duì)照組，比較分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥差異。結(jié)果：50例瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功42例（84.00%），初產(chǎn)婦陰道分娩組產(chǎn)程為（9.67±1.39）h、產(chǎn)時(shí)出血為（168.25±22.54）ml、新生兒Apgar評(píng)分為（9.16±0.34）分、新生兒窒息率為4.76%，瘢痕子宮陰道分娩組產(chǎn)程為（8.88±1.22）h、產(chǎn)時(shí)出血為（157.23±20.15）ml、新生兒Apgar評(píng)分為（9.20±0.29）分、新生兒窒息率為2.38%，比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均無(wú)滯產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、子宮破裂病例。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)組剖宮產(chǎn)時(shí)間為（67.26±7.87）min、住院時(shí)間為（9.38±1.90）d，均長(zhǎng)于初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)組的（56.16±5.35）min、（7.05±1.60）d；產(chǎn)后出血為（232.28±47.13）ml，多于初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)組的（190.27±38.28）ml，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于瘢痕子宮且再次妊娠分娩的患者，分娩方式選擇應(yīng)當(dāng)慎重，作為產(chǎn)科醫(yī)師，在了解患者適應(yīng)癥的情況下，符合陰道試產(chǎn)條件產(chǎn)婦可主張采用陰道分娩的方式，降低剖宮產(chǎn)率。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮； 妊娠； 分娩方式； 臨床選擇

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.092 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）34-0187-02

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科臨床治療中常見(jiàn)分娩手術(shù)，近年隨著近代產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展與監(jiān)測(cè)技術(shù)的臨床廣泛應(yīng)用，采用剖宮產(chǎn)術(shù)解決了許多產(chǎn)科難題，同時(shí)由于社會(huì)因素的影響產(chǎn)科臨床對(duì)剖宮產(chǎn)應(yīng)用指征不斷放寬，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率明顯增加，近年來(lái)因我國(guó)二胎政策的不斷開(kāi)放，使得剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦也顯著增加[1]，因剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠有較大分娩風(fēng)險(xiǎn)，如沒(méi)有根據(jù)產(chǎn)婦及胎兒指標(biāo)選取有效分娩方式會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒生命安全造成嚴(yán)重威脅，所以臨床上對(duì)產(chǎn)婦實(shí)際情況選取有效分娩方式實(shí)施分娩非常重要[2]。本文對(duì)230例瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥進(jìn)行分析，探討如何選擇合適的分娩方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年12月筆者所在醫(yī)院收治的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦230例作為研究對(duì)象，年齡26～40歲，平均（29.43±3.97）歲；孕2～4次，平均（2.67±0.34）次；孕37+1～40+3周，平均（38.02±0.37）周；距前次剖宮產(chǎn)2～9年，平均（5.01±1.34）年。其中再次剖宮產(chǎn)180例（剖宮產(chǎn)指征：仍存在首次剖宮產(chǎn)指征；剖宮產(chǎn)術(shù)屬于縱切口或存在切口感染情況；產(chǎn)婦分娩前出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；孕期有并發(fā)癥或者其他疾??；多胎妊娠）；50例選擇陰道試產(chǎn)（首次剖宮產(chǎn)術(shù)屬于子宮下段橫切口并且術(shù)后切口無(wú)感染現(xiàn)象；首次剖宮產(chǎn)后身體恢復(fù)較好；本次孕晚期B超瘢痕厚度3～4 mm；胎兒無(wú)頭盆不對(duì)稱；宮頸良好成熟，Bishop評(píng)分>7分；無(wú)惡性腫瘤、精神類疾病、凝血功能障礙、傳染類??；產(chǎn)婦均知情并自愿要求陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過(guò)程中隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備）。按照1∶1比例選擇同期初產(chǎn)婦作為對(duì)照對(duì)象，平均年齡（28.79±3.88）歲；孕周36+5～41+1周，平均（38.34±0.40）周。兩組年齡、孕周等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

再次剖宮產(chǎn)組對(duì)180例再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)分娩；陰道試產(chǎn)組對(duì)50例陰道試產(chǎn)實(shí)施陰道分娩，分娩過(guò)程中隨時(shí)觀察產(chǎn)婦產(chǎn)程情況，如出現(xiàn)意外及時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）初產(chǎn)婦首次陰道分娩及瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)出血、新生兒Apgar評(píng)、新生兒窒息；（2）初產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)及瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕子宮陰道分娩組及初產(chǎn)婦陰道分娩組陰道分娩指標(biāo)比較

50例瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功42例，成功率為84.00%（42/50），其中6例因胎兒窘迫、第二產(chǎn)程較長(zhǎng)行胎頭吸引經(jīng)陰助產(chǎn)成功；8例陰道試產(chǎn)失敗者包括產(chǎn)程異常4例、胎兒窘迫2例、不能耐受經(jīng)陰分娩疼痛強(qiáng)烈要求剖宮終止妊娠2例。兩組產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)出血、新生兒Apgar評(píng)分及窒息比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。兩組均無(wú)產(chǎn)褥感染、滯產(chǎn)、子宮破裂病例。

2.2 瘢痕子宮剖宮產(chǎn)組及初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)組剖宮產(chǎn)指標(biāo)比較

瘢痕子宮剖宮產(chǎn)組剖宮產(chǎn)時(shí)間、住院時(shí)間均長(zhǎng)于初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)組，產(chǎn)后出血多于初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

隨著醫(yī)患關(guān)系緊張和醫(yī)療糾紛的增加，產(chǎn)婦及其家屬缺乏對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，產(chǎn)婦及其家屬片面認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)較陰道分娩方式安全性高等因素，從而更傾向于再次行剖宮產(chǎn)終止妊娠[3]，剖宮產(chǎn)分娩方式一定程度上緩解了產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)的痛苦，但切口疼痛、慢性盆腔痛及子宮活動(dòng)受限等并發(fā)癥的發(fā)生率也同時(shí)增加[4]，臨床上對(duì)于瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠分娩如何選擇分娩方式存在較大的爭(zhēng)議，是否一定需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)的討論也愈發(fā)熱烈[5]。其實(shí)分娩方式的選擇應(yīng)當(dāng)視產(chǎn)婦的具體情況而定，若方式選擇不當(dāng)，再次剖宮產(chǎn)加大產(chǎn)婦手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能出現(xiàn)各類事故，如大出血、麻醉意外等[6]，若產(chǎn)婦日后施行盆腔手術(shù)，將會(huì)加大手術(shù)的難度，增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；本研究顯示瘢痕子宮組剖宮產(chǎn)時(shí)間（67.26±7.87）min、住院時(shí)間（9.38±1.90）d長(zhǎng)于對(duì)照組的（56.16±5.35）min、（7.05±1.60）d，產(chǎn)后出血（232.28±47.13）ml多于初產(chǎn)婦組的（190.27±38.28）ml，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。endprint

倡導(dǎo)經(jīng)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率是目前產(chǎn)科界的呼聲，陰道分娩是正常的分娩方式，對(duì)母兒健康有利[7]，和正常子宮組織相比瘢痕子宮組織彈性度不佳，再次妊娠時(shí)產(chǎn)婦的子宮體積會(huì)增大，肌纖維會(huì)拉長(zhǎng)，在分娩過(guò)程中，因子宮收縮力強(qiáng)或者收縮協(xié)調(diào)性欠佳，但隨著時(shí)間的推移，剖宮產(chǎn)2～3年后子宮切口能夠獲得最佳愈合，發(fā)生瘢痕破裂的機(jī)率較小[8]，并且隨著診斷技術(shù)及產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)手段的提高，醫(yī)護(hù)人員的仔細(xì)查體及產(chǎn)程中的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的安全性相應(yīng)提高[9]，瘢痕子宮已不再是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選，符合陰道分娩條件的產(chǎn)婦，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下是可以安全經(jīng)陰分娩的[10]。本文結(jié)果瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功42例，成功率84.00%，兩組產(chǎn)程（9.67±1.39）h vs （8.88±1.22）h、產(chǎn)時(shí)出血（168.25±22.54）ml vs （157.23±20.15）ml、新生兒Apgar評(píng)分（9.16±0.34）分vs （9.20±0.29）分；新生兒窒息率4.76% vs 2.38%，比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均無(wú)滯產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、子宮破裂病例，也說(shuō)明瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率高，且在分娩的過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)子宮破裂現(xiàn)象，說(shuō)明多數(shù)產(chǎn)婦可通過(guò)陰道試產(chǎn)安全分娩。

綜上所述，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕產(chǎn)婦，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)，幫助剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦合理選擇分娩方式，提高評(píng)估的準(zhǔn)確度，尤其應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確告知產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的利弊，幫助產(chǎn)婦增強(qiáng)自信心，盡量降低二次剖宮產(chǎn)率[11]，予產(chǎn)婦正確的分娩方式觀念指導(dǎo)，避免盲從。在產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)之前，應(yīng)做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備工作[12]，在試產(chǎn)期間密切加強(qiáng)產(chǎn)婦及胎兒情況的監(jiān)測(cè)，觀察新生兒胎頭下降和宮口擴(kuò)張情況，同時(shí)觀察產(chǎn)婦是否存在子宮破裂先兆，如胎兒出現(xiàn)異常情況，注意胎動(dòng)及胎心率的變化，如胎心監(jiān)護(hù)提示早期或晚期減速，考慮存在胎兒窘迫時(shí)必須立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)，注意宮縮強(qiáng)度及頻率，如子宮收縮過(guò)強(qiáng)、出現(xiàn)血尿，提示先兆子宮破裂時(shí)必須立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)，禁止對(duì)產(chǎn)婦腹部施加壓力，胎兒胎盤娩出后，必須常規(guī)探查宮腔，了解宮腔內(nèi)宮壁的完整性及連續(xù)性；產(chǎn)后對(duì)宮腔進(jìn)行常規(guī)檢查，查看子宮和陰道的完整性。

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