老年性神經(jīng)性疼痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)和藥物治療

張潔+彭先蘭+謝薇薇

【摘要】 目的：分析基于解剖學(xué)基礎(chǔ)指導(dǎo)用藥在老年性神經(jīng)性疼痛管理中的價(jià)值。方法：2015年1月-2016年12月，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治老年性神經(jīng)性疼痛144例，其中2015年1-12月，醫(yī)院收治老年性神經(jīng)痛69例，納入對(duì)照組，采用鎮(zhèn)痛藥物治療、對(duì)癥治療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。2016年1-12月，醫(yī)院收治老年性神經(jīng)痛75例，納入觀察組，進(jìn)行詳細(xì)的診斷、病情評(píng)估，針對(duì)周圍神經(jīng)痛、皰疹病毒感染引起后遺疼痛，有67例患者皮內(nèi)注射亞甲藍(lán)，個(gè)體化口服及對(duì)癥用藥，聯(lián)合醛糖還原酶抑制劑、改善微循環(huán)障礙、抗精神藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。對(duì)比兩組住院疼痛管理情況及住院時(shí)間、疼痛相關(guān)不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組住院急性疼痛發(fā)生次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物口服次數(shù)少于對(duì)照組，住院期間慢性疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組住院期間睡眠障礙、6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)、睡眠障礙、再住院率分別為14.67%、4.00%、8.00%、0，低于對(duì)照組的44.93%、21.74%、20.29%、10.14%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年性神經(jīng)性疼痛的發(fā)生機(jī)制、發(fā)生部位、嚴(yán)重程度、伴隨病理改變存在較大的差異，應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化，整體、局部相結(jié)合，對(duì)癥及病因治療相結(jié)合的原則。

【關(guān)鍵詞】 老年性神經(jīng)性疼痛； 解剖學(xué)； 藥物

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.077 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）34-0155-02

老年人神經(jīng)性神經(jīng)痛一般是指感染水痘帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus，VZV）引起的疼痛、糖尿病引起的周圍神經(jīng)痛，前者與年齡存在明顯顯著相關(guān)性，高齡（年齡≥75歲）者疼痛發(fā)生率高達(dá)60%～70%，后者與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)[1]。老年性神經(jīng)疼痛病因十分復(fù)雜，與免疫、代謝、感染等因素有關(guān)，治療方法較多，如針灸，但覆蓋率較低，藥物治療是主要治療方法，但療效影響因素較多，全身用藥療效不佳[2-3]。為進(jìn)一步提升老年性神經(jīng)性疼痛的療效，評(píng)價(jià)基于解剖學(xué)基礎(chǔ)、改良用藥療效。2015年1月-2016年12月，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治老年性神經(jīng)性疼痛144例進(jìn)行分組研究，其中75例基于解剖學(xué)基礎(chǔ)指導(dǎo)用藥治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月-2016年12月，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治老年人神經(jīng)疼痛患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）神經(jīng)性疼痛，如周圍神經(jīng)痛、皰疹病毒引起的疼痛；（3）中重度疼痛，達(dá)到藥物治療標(biāo)準(zhǔn)；（4）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）未能獲得隨訪。2015年1-12月，醫(yī)院收治老年性神經(jīng)痛69例，納入對(duì)照組，男44例、女25例，年齡60～81歲，平均（68.4±5.2）歲。其中周圍神經(jīng)疼痛44例，帶狀皰疹病毒后遺疼痛20例，免疫介導(dǎo)性多發(fā)性周圍神經(jīng)病5例。平均病程（7.5±2.5）個(gè)月。中度疼痛35例，重度疼痛34例。2016年1-12月，醫(yī)院收治老年性神經(jīng)痛75例，納入觀察組，其中男48例、女27例，年齡60～80歲，平均（68.6±5.1）歲。其中周圍神經(jīng)疼痛46例，帶狀皰疹病毒后遺疼痛22例，免疫介導(dǎo)性多發(fā)性周圍神經(jīng)病7例。平均病程（7.4±2.1）個(gè)月。中度疼痛39例，重度疼痛36例。兩組患者年齡、性別、疾病類型、病程、疾病嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 主要方法：鎮(zhèn)痛藥物治療，常規(guī)治療，根據(jù)疼痛嚴(yán)重水平，進(jìn)行階梯鎮(zhèn)痛，帶狀皰疹病毒感染口服阿昔洛韋抗病毒治療，4次/d，200 mg/次，所有患者都聯(lián)合神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物甲鈷胺片，口服，1片/次，3次/d，聯(lián)合呋喃硫胺片，口服，1次/d，予以皰疹病毒破潰者慶大霉素濕敷，未破潰皰疹巨大，進(jìn)行皰疹清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后再濕敷。對(duì)于周圍神經(jīng)疼痛，聯(lián)合糖尿病治療儀治療，2次/周，持續(xù)4周。對(duì)于免疫介導(dǎo)性多發(fā)性周圍神經(jīng)病治療，則進(jìn)行詳細(xì)地檢查，激素治療，急性期患者，采用間斷甲基強(qiáng)的松龍沖擊、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）以及口服免疫抑制劑（潑尼松或環(huán)孢素）治療，激素治療均采用口服用藥，對(duì)于無(wú)明顯禁忌證的患者，可選擇免疫球蛋白治療。所有患者均定期復(fù)查肝腎功等基礎(chǔ)檢查。

1.2.2 觀察組 根據(jù)解剖學(xué)基礎(chǔ)檢查，選擇性地開(kāi)展血液生化、免疫功能、腦脊液檢查、肌電圖檢查，肌電圖檢查根據(jù)潛伏期、傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位幅度判斷受累情況，進(jìn)行疼痛定位。（1）穴位注射：針對(duì)周圍神經(jīng)痛、皰疹病毒感染引起后遺疼痛，有67例患者皮內(nèi)注射亞甲藍(lán)，在疼痛相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段，沿表皮及真皮注射，深度0.1 cm，藥液1 ml，配方2%利多卡因4 ml+亞甲藍(lán)注射液10 ml+0.9%氯化鈉注射液5 ml，1次/周，連續(xù)2次。（2）口服及對(duì)癥用藥：針對(duì)病因治療，除口服維生素等藥物外，若為糖尿病所致周圍神經(jīng)病變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減退，則聯(lián)合醛糖還原酶抑制劑如依帕司他、索比尼爾，伴微循環(huán)障礙的對(duì)象，可聯(lián)合西洛他唑、依達(dá)拉奉，11例患者合并抑郁、驚厥，則聯(lián)合卡馬西平、丙咪嗪，1例慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，給予愛(ài)維治，11例患者聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂。

1.3 觀察指標(biāo)

門診治療期間，比較兩組患者急性疼痛發(fā)生次數(shù)，鎮(zhèn)痛藥物口服次數(shù)，治療期間慢性疼痛VAS評(píng)分，治療期間睡眠障礙發(fā)生率，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)等相關(guān)負(fù)性事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，急性疼痛發(fā)生次數(shù)等計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率、藥物不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)事件發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果endprint

2.1 治療期間疼痛管理情況及治療總時(shí)間

兩組治療總時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組急性疼痛發(fā)生次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物口服次少于對(duì)照組，治療期間慢性疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 疼痛相關(guān)不良事件發(fā)生情況

觀察組治療期間睡眠障礙、6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)、睡眠障礙、再就診率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

老年人神經(jīng)性疼痛發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，與免疫、感染、炎癥、缺氧缺血等引起的神經(jīng)損傷有關(guān)。本次研究中，入選的對(duì)象主要為周圍神經(jīng)疼痛、帶狀皰疹病毒后遺疼痛、免疫介導(dǎo)性多發(fā)性周圍神經(jīng)病等，排除了三叉神經(jīng)痛等其他身體痛，以上三種神經(jīng)痛與年齡存在顯著相關(guān)性，周圍神經(jīng)疼痛與糖尿病有關(guān)，帶狀皰疹病毒后遺疼痛與感染有關(guān)，免疫介導(dǎo)性多發(fā)周圍神經(jīng)痛與免疫損傷有關(guān)[4-5]。

過(guò)去針對(duì)神經(jīng)性疼痛主要與對(duì)癥治療為主，如神經(jīng)阻滯療法通過(guò)切斷神經(jīng)阻滯，抑制疼痛。又如采用加巴噴丁聯(lián)合氟芬那酸丁酯軟膏，抗炎，抑制神經(jīng)損傷疼痛。而對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)疼痛等繼發(fā)性疼痛，則還給予病因治療，如控制血糖。又如帶狀皰疹病毒后遺癥疼痛還需要聯(lián)合抗病毒治療[6]。免疫介導(dǎo)相關(guān)疼痛則還聯(lián)合激素等免疫調(diào)節(jié)、抗炎治療[7]。

本次研究中，醫(yī)院疼痛科改進(jìn)了用藥策略，通過(guò)詳細(xì)的檢查，個(gè)體化治療，主要治療方式包括皮內(nèi)注射亞甲藍(lán)，聯(lián)合醛糖還原酶抑制劑、改善微循環(huán)障礙、抗精神藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，從多途徑方式治療[8-10]。結(jié)果顯示，觀察組治療期間疼痛控制效果明顯增強(qiáng)，發(fā)作次數(shù)、控制水平明顯上升。與此同時(shí)，疼痛的減輕，睡眠障礙發(fā)生率明顯下降，隨訪期間疼痛所致的心理問(wèn)題、睡眠障礙、復(fù)發(fā)情況明顯好轉(zhuǎn)。文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道顯示，中藥在神經(jīng)痛防治中有一定的價(jià)值，如復(fù)方甘草酸苷、云南白藥可增進(jìn)療效。

綜上所述，對(duì)于老年神經(jīng)性疼痛，需要堅(jiān)持個(gè)體化，整體、局部相結(jié)合，對(duì)癥及病因治療相結(jié)合的原則。

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