晚期活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核行二期全髖關(guān)節(jié)置換的治療體會(huì)

彭偉秋，張祥洪*，李富明，程珂琳，劉儻

(1廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院骨科，廣西 柳州 545006；2中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院骨科，湖南 長(zhǎng)沙 410011)

髖關(guān)節(jié)結(jié)核約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的15%，是發(fā)生率僅次于脊柱結(jié)核的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核[1-3]。如果不能早期診斷與治療，髖關(guān)節(jié)結(jié)核會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨與骨的破壞，逐漸影響關(guān)節(jié)功能[4-5]。早期關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)不具有特異性，難以做出早期診斷，地區(qū)經(jīng)濟(jì)落后也是其中原因之一，許多患者直至進(jìn)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核才就診醫(yī)治。晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核可表現(xiàn)為活動(dòng)期與靜止期，活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核可表現(xiàn)為疼痛、腫脹、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，部分伴有竇道、冷膿腫，結(jié)核感染病灶經(jīng)久不愈以及關(guān)節(jié)屈曲畸形等問(wèn)題給治療增加了諸多挑戰(zhàn)與爭(zhēng)議[1，6]。傳統(tǒng)的治療方法如關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)切除成形術(shù)，可以很好的緩解疼痛問(wèn)題和控制感染，卻導(dǎo)致了關(guān)節(jié)功能的喪失致殘[1，2，7]。全髖關(guān)節(jié)置換(total replacement of hip，THA)已廣泛用于治療晚期靜止期髖關(guān)節(jié)結(jié)核[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道采用一期清除THA治療活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，感染組織徹底刮除與圍手術(shù)期抗結(jié)核治療可有效控制術(shù)后結(jié)核病變的復(fù)發(fā)[2，8]；假如結(jié)核感染范圍廣泛難以徹底清除或伴有竇道形成，有學(xué)者不建議行一期清除全髖關(guān)節(jié)置換[9]。本研究回顧性分析自2007年1月至2013年12月采用一期病灶清除二期THA治療晚期活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者的15例(15髖)臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年1月至2013年12月，共有15例(15髖)活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核在我院骨科接受二期THA，其中男11例，女4例；年齡32～74歲，平均51.5歲。所有患者通過(guò)術(shù)前詳細(xì)的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評(píng)估診斷，并通過(guò)第一次清創(chuàng)術(shù)后的病理學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)[3]。所有患者術(shù)前血沉及C反應(yīng)蛋白均有顯著升高，其中13髖為骨與軟組織嚴(yán)重破壞、一期難以徹底清除，2髖合并有竇道形成。根據(jù)Babhlkar分期[1-2]，本組Ⅲ期3例，Ⅳ期12例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者常規(guī)行血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原檢查評(píng)估結(jié)核病變活動(dòng)情況。為詳細(xì)了解髖臼、股骨頭骨質(zhì)缺損情況，所有患者均行髖關(guān)節(jié)CT掃描，并通過(guò)行MRI掃描了解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織受累范圍及寒性膿腫范圍。合并有竇道者采用細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢測(cè)病原菌與篩選敏感抗生素。所有患者依臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷為髖關(guān)節(jié)結(jié)核后均給予抗結(jié)核治療，予異煙肼(H)300 mg/d、利福平(R)450 mg/d、乙胺丁醇(E)750 mg/d及吡嗪酰胺(P)750 mg/d，早飯前1 h頓服，四聯(lián)抗結(jié)核治療至少2周后行一期結(jié)核病灶清除術(shù)，同時(shí)采取制動(dòng)、止痛和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，行定期的常規(guī)抽血和患者視力檢查來(lái)監(jiān)測(cè)藥物的潛在毒性。

1.3 手術(shù)方法 一期結(jié)核病灶清除采用后外側(cè)入路，徹底清除關(guān)節(jié)周圍膿腫、干酪樣壞死及炎性組織，同時(shí)顯露并切開關(guān)節(jié)囊，脫出股骨頭顯露髖臼，探查關(guān)節(jié)內(nèi)的病灶，清除關(guān)節(jié)腔肉芽組織及增生肥厚的關(guān)節(jié)囊，用刮匙和髖臼銼清除股骨頭及髖臼碎爛的軟骨、骨質(zhì)破壞處死骨至基本正常骨質(zhì)。如有竇道形成，同時(shí)徹底切除竇道炎性組織和瘢痕。清創(chuàng)后大量生理鹽水、雙氧水、1%碘伏沖洗，更換手套并重新鋪單，檢查并清除殘余病變組織，再次沖洗傷口并徹底止血后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，留置關(guān)節(jié)囊內(nèi)引流管以便局部行抗結(jié)核治療(0.1 g異煙肼注射，持續(xù)3～5 d)，逐層縫合傷口。術(shù)中見有5例患者股骨頭破壞大部分缺損的病例，我們采用病灶清除后植入骨水泥間隔物(以每40 g骨水泥摻入7 g鏈霉素和1 g萬(wàn)古霉素)[10]。術(shù)中切除的組織均行病理檢查，有竇道形成者行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)(1例細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性)。一期清除后繼續(xù)強(qiáng)化抗結(jié)核治療至少3個(gè)月(其中1例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性病例同時(shí)行至少6周的抗生素治療，且包括至少2周靜脈用藥)。

根據(jù)患者全身及髖關(guān)節(jié)局部情況，同時(shí)結(jié)合血沉、C反應(yīng)蛋白達(dá)到正常值以及切口完全愈合后再行二期THA。二期時(shí)均采用原切口進(jìn)入，清除關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)內(nèi)肉芽組織、纖維瘢痕組織并送病理檢查后沖洗術(shù)野，按標(biāo)準(zhǔn)置換行人工全關(guān)節(jié)置換，如有髖臼缺損，可取自體髂骨行自體顆粒骨打壓植骨。本組置入14例生物型髖關(guān)節(jié)和1例混合型髖關(guān)節(jié)(骨水泥型柄)。髖臼及股骨假體植入前分別于髖臼底及髓腔內(nèi)植入利福平0.75～1.50 g和鏈霉素球1.0 g。不留置引流管以保證緩釋藥物局部濃度，術(shù)畢局部加壓包扎減少出血。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后按照常規(guī)THA術(shù)后護(hù)理及康復(fù)，術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后48 h內(nèi)使用二代頭孢類抗生素預(yù)防感染，常規(guī)踝泵及利伐沙班或低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后繼續(xù)規(guī)律抗結(jié)核藥物治療，使一期清創(chuàng)后抗結(jié)核治療總持續(xù)時(shí)間至少長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月，并根據(jù)結(jié)核病全身體征在感染科?？漆t(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整術(shù)后化療方案。

1.5 隨訪與評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者于一期結(jié)核清除術(shù)后每4周返院復(fù)查，直至實(shí)施二期THA。二期THA術(shù)后半年內(nèi)每4周返院復(fù)查，半年至1年內(nèi)每8周返院復(fù)查，此后每年返院行一次復(fù)查，隨訪期間如有不適立即返院復(fù)查就診。復(fù)查時(shí)通過(guò)查體、實(shí)驗(yàn)室(血沉、C反應(yīng)蛋白、肝功能)和X線攝片等檢查綜合評(píng)估患者的病情恢復(fù)情況。手術(shù)前后采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)比較術(shù)前、術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié) 果

15例首次病灶清除術(shù)病理檢查均發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死組織、朗格漢斯巨細(xì)胞，而二期行關(guān)節(jié)置換術(shù)病理檢查未發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死組織，均為慢性非特異性炎性組織。所有病例均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間39個(gè)月(23～62個(gè)月)，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)活和二重感染患者，X線片提示無(wú)病例出現(xiàn)脫位、假體周圍骨折、松動(dòng)及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分由術(shù)前36分(17～58分)提高到最后一次隨訪時(shí)89分(83～93分)，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-18.414，α<0.000)。THA術(shù)后患者髖部均無(wú)明顯疼痛，雙側(cè)肢體不等長(zhǎng)基本得以糾正，且均可棄拐行走。

一期病灶清除與二期THA之間的平均間隔時(shí)間為4.4個(gè)月(3～6個(gè)月)，在此時(shí)間間隔內(nèi)沒(méi)有觀察到間隔物脫位或破損表現(xiàn)。所有病例一期病灶清除術(shù)后均接受規(guī)律抗結(jié)核藥物治療，使一期清創(chuàng)后抗結(jié)核治療總持續(xù)時(shí)間至少12個(gè)月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)肝、腎功能異?；颊?，其中有1例患者行首次結(jié)核病灶清除后局部癥狀、X線片及MRI提示感染病灶未得到良好控制，追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患者有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期激素治療史，在感染科?？漆t(yī)師指導(dǎo)下于首次病灶清除3個(gè)月后再次行結(jié)核病灶清除并術(shù)后規(guī)律抗結(jié)核治療，該病例抗結(jié)核治療最后延長(zhǎng)至15個(gè)月。

典型病例為一47歲男性患者，左髖關(guān)節(jié)結(jié)核，無(wú)其他合并癥，無(wú)竇道；患者術(shù)前影像學(xué)檢查提示髖臼兩側(cè)均有骨質(zhì)破壞與周圍軟組織膿腫形成?；颊呓邮?周抗結(jié)核治療后行一期病灶清除與間隔物植入術(shù)，之后患者繼續(xù)接受抗結(jié)核治療。3 d抗感染治療與4個(gè)月抗結(jié)核治療后患者血沉、C反應(yīng)蛋白達(dá)正常范圍、切口完全愈合，遂采用原切口按標(biāo)準(zhǔn)置換行人工全髖關(guān)節(jié)置換。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者繼續(xù)抗結(jié)核治療13個(gè)月，在33個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)無(wú)結(jié)核感染復(fù)發(fā)等不良并發(fā)癥發(fā)生，Harris評(píng)分由一期病灶清除前的17分提高至最后隨訪的89分，患者對(duì)療效滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法包括病灶清除、關(guān)節(jié)融合術(shù)和聯(lián)合抗結(jié)核治療的關(guān)節(jié)切除成形術(shù)等[1，8]。髖關(guān)節(jié)融合術(shù)后患者喪失了髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，因此目前在亞太地區(qū)已不再流行；關(guān)節(jié)切除成形術(shù)能清除感染病灶和治愈髖關(guān)節(jié)結(jié)核，同時(shí)也能給患者保留無(wú)痛且有功能的髖關(guān)節(jié)，然而卻降低了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，給髖關(guān)節(jié)置換增加了難度[1，11]。文獻(xiàn)報(bào)道THA是晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者緩解疼痛并恢復(fù)患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能的有效治療方法[1]，但是針對(duì)THA時(shí)機(jī)的選擇很多學(xué)者們還是持爭(zhēng)議觀點(diǎn)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成功用于治療晚期靜止期髖關(guān)節(jié)結(jié)核[4，12]，他們認(rèn)為靜止期髖關(guān)節(jié)結(jié)核行THA的復(fù)發(fā)率低，相對(duì)安全，并且靜止期時(shí)間越長(zhǎng)，其術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)概率越低。鑒于關(guān)節(jié)結(jié)核行THA的復(fù)發(fā)和其嚴(yán)重后果，有學(xué)者們建議髖關(guān)節(jié)結(jié)核行THA的時(shí)機(jī)應(yīng)該是靜止10年以上[1]，然而這么長(zhǎng)的等待時(shí)間會(huì)造成巨大的功能受限，給結(jié)核患者的生活與工作帶來(lái)嚴(yán)重影響。同時(shí)，對(duì)于活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核行THA復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)自然更高，國(guó)內(nèi)外學(xué)者們一度將其列為人工關(guān)節(jié)置換的禁忌證[13]。但是面對(duì)追求更高生活質(zhì)量的年輕患者，加之受到活動(dòng)性脊椎結(jié)核行植入物治療的啟發(fā)，不少國(guó)內(nèi)外學(xué)者們嘗試探索一期THA治療活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核的可行性[2，7，14-15]。雖然活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核行一期THA可縮短病程及治療時(shí)間，更快地緩解患者的痛苦及改善髖關(guān)節(jié)功能，但是其治療至今尚未有定論。基于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的總結(jié)，髖關(guān)節(jié)結(jié)核行一期THA的三個(gè)要點(diǎn)包括：圍術(shù)期系統(tǒng)抗結(jié)核治療、術(shù)中徹底清除感染壞死組織和排除竇道形成者[8]。

實(shí)際上，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，由于活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核常伴有關(guān)節(jié)囊、滑膜、骨骼及關(guān)節(jié)軟骨的嚴(yán)重破損，因此不能很容易的實(shí)現(xiàn)徹底的結(jié)核病灶清除[16]。同時(shí)，炎性壞死組織和膿腫通常不局限于關(guān)節(jié)，它可向關(guān)節(jié)周圍區(qū)域擴(kuò)散，甚至向大腿和骨盆擴(kuò)散。髖臼與股骨近端蟲蝕樣的空洞骨質(zhì)破壞給病灶的徹底清除也增添不少障礙。因此對(duì)于某些特殊患者，尤其髖關(guān)節(jié)結(jié)核骨質(zhì)嚴(yán)重破壞缺損者以及有竇道形成者應(yīng)考慮行二期THA[17]。

隨著抗結(jié)核藥物的應(yīng)用，二期THA的治療方案提高了感染病灶被徹底清除的可能。本研究采用一期病灶清除二期THA治療晚期活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，通過(guò)徹底的一期病灶清除，聯(lián)合正規(guī)的圍手術(shù)期抗結(jié)核治療，最后達(dá)到結(jié)核病灶的控制與降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本組病例無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分由術(shù)前的36分提高至最后隨訪的89分。針對(duì)髖關(guān)節(jié)結(jié)核THA術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，目前尚無(wú)定論。我們認(rèn)為其原因應(yīng)該包括以下幾個(gè)：其一是徹底的病灶清除，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)該完全切除關(guān)節(jié)囊及盂唇、清除炎性肉芽及干酪樣壞死組織、冷膿腫及刮除病變破壞的骨質(zhì)。其二是全程規(guī)律的抗結(jié)核治療并及時(shí)調(diào)整抗癆方案，術(shù)前化療可以穩(wěn)定結(jié)核病灶，術(shù)后化療可殺滅殘余的結(jié)核病灶，但是目前尚無(wú)統(tǒng)一的化療療程。本組病例中我們保證一期病灶清創(chuàng)后抗結(jié)核治療總持續(xù)時(shí)間至少12個(gè)月。其三是局部抗結(jié)核藥濃度可能有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，局部化療能通過(guò)提高局部藥物濃度來(lái)殺滅局部殘余的結(jié)核病灶[18]。其四是有學(xué)者認(rèn)為骨水泥的熱效應(yīng)可殺滅結(jié)核桿菌，但缺乏大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。其他造成結(jié)核復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素還包括免疫抑制、身體其他部位存在活動(dòng)性結(jié)核病灶及結(jié)核菌耐藥等。本組研究中有1例患者因患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期服用激素治療，加之一期病灶清除后未行規(guī)律抗癆治療，導(dǎo)致首次清創(chuàng)術(shù)后感染病灶未得到良好控制，在延長(zhǎng)化療時(shí)限及再次清創(chuàng)后才控制結(jié)核感染。本組研究中，雖然在隨訪期間均未見結(jié)核復(fù)發(fā)，但隨訪時(shí)間不長(zhǎng)。

本研究具有一定局限性：入選研究的病例數(shù)相對(duì)較少，且隨訪時(shí)間較短。Kim等[19]報(bào)道了一組20例已經(jīng)靜止超過(guò)10年的髖關(guān)節(jié)結(jié)核行THA，隨訪中超過(guò)10年仍有復(fù)發(fā)的可能；甚至有膝關(guān)節(jié)結(jié)核行關(guān)節(jié)置換術(shù)后61年復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)報(bào)道[20]。因此，本組病例尚需進(jìn)一步隨訪觀察。盡管一期THA治療活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核被很多學(xué)者認(rèn)為是一種安全的方法[21]，但是我們的臨床經(jīng)驗(yàn)顯示二期THA是嚴(yán)重感染與破壞的髖關(guān)節(jié)結(jié)核可供選擇的治療方法之一。二期THA雖然增加了一次手術(shù)的痛苦和費(fèi)用，增加了療程，但比一期手術(shù)有更高的安全性，特別是治療伴有髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞與竇道形成的晚期活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)。結(jié)合規(guī)律的抗結(jié)核治療，二期THA方案能提供更多的徹底清創(chuàng)的機(jī)會(huì)[22]。因此我們認(rèn)為一期病灶清除二期THA是治療伴有髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞與竇道形成的晚期活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核安全、有效的方法，但尚需大樣本的遠(yuǎn)期評(píng)估。

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