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    必備:急性肺栓塞的快速處理

    2018-01-25 16:50:49
    健康管理 2017年12期
    關(guān)鍵詞:禁忌證右室肺栓塞

    急診和ICU中病人中,呼吸系統(tǒng)急重癥之肺栓塞的重要性在不言而喻,快速識(shí)別及恰當(dāng)處理是病人存活的前提。讓你的臨床急救有的放矢,一起來看一看哪些要點(diǎn)會(huì)對(duì)你的治療有所幫助。

    急診夜班,一位中年病人主訴胸悶及頭暈血壓下降,不伴有胸痛。心電圖也沒有支持急性冠脈綜合征的證據(jù)。給予對(duì)癥處理,患者癥狀改善不明顯,血漿 D二聚體的結(jié)果讓我們高度懷疑肺血管栓塞,在胸部 CTPA 證實(shí)了臨床的推測(cè)后,給予了緊急溶栓患者獲救。

    一、急性肺栓塞臨床征象

    1. 臨床表現(xiàn)為休克、低血壓(收縮壓 < 90 mmHg,或血壓下降超過 40 mmHg 持續(xù) 15 min)、暈厥等。

    2. 右室功能不全征象:超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷,CT 提示右室擴(kuò)張、右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過高,腦鈉肽(BNP)或 N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)快速升高。

    3. 心肌損傷標(biāo)志物 TnI 或 TnT 陽性。

    二、急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)及治療策略

    1. 具有高危風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞病例(>15%)往往具有以下特點(diǎn):休克或低血壓、右室功能不全伴有心肌損傷,因而其治療措施需要緊急溶栓處理或手術(shù)取栓,以盡快改善心臟功能提高心排。

    2. 具有中度風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞病例(3%~15%)會(huì)出現(xiàn)不同程度的右心室功能不全改變或心肌損傷,不伴有外周血壓下降,休克及低心排征象。因而給予安靜臥床休息,氧療改善氧和對(duì)癥處理即可。

    3. 低危風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞(<1%)病人,往往不伴有以上征象,無休克頭暈及心肌損傷改變,因而給予指導(dǎo)及早期出院或門診隨訪治療即可。

    三、常用臨床抗凝治療方案

    1. 普通肝素:負(fù)荷劑量 2000~5000 IU 或按 80 IU/kg 靜脈注射,繼之以 18 IU/kg/h 持續(xù)靜脈滴注,使 APTT 盡快達(dá)到并維持于正常值的 1.5 ~ 2.5 倍。

    2. 低分子量肝素:均按照體重給藥(如 100 IU/kg/ 次或 1 mg/kg/次,皮下注射,每日 1 ~ 2 次)。

    3. 華法林:起始劑量為 2.5 ~ 3.0 mg/d,3~4 日后開始測(cè)定 INR,當(dāng)穩(wěn)定在 2.0 ~ 3.0 時(shí)停止使用低分子量肝素,繼續(xù)予華法林治療。抗凝治療的時(shí)間3個(gè)月~長(zhǎng)期抗凝。

    四、急性肺栓塞溶栓適應(yīng)證

    (1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者;

    (2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小,只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者;

    (3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降、暈厥)者;

    (4)原有心肺疾病導(dǎo)致的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者;

    (5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加,動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者;

    (6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者。

    五、急性肺栓塞溶栓治療禁忌證

    1. 絕對(duì)禁忌證

    (1)活動(dòng)性內(nèi)出血;

    (2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。

    2. 相對(duì)禁忌證

    (1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺;

    (2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng);

    (3)10天內(nèi)的胃腸道出血;

    (4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷;

    (5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù);

    (6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180 mm Hg,舒張壓>110 mm Hg);

    (7)近期曾行心肺復(fù)蘇;

    (8)血小板計(jì)數(shù)低于 100 ×109/L;

    (9)妊娠;

    (10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;

    (11)嚴(yán)重肝腎功能不全;

    (12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變;

    (13)出血性疾病;

    (14)動(dòng)脈瘤;

    (15)左心房血栓;

    (16)年齡 > 75 歲

    六、臨床常用溶栓藥物及用法

    1. 尿激酶注射液:負(fù)荷量 4400 IU/kg,靜脈注射 10 min,隨后以 4400 IU/kg/h 持續(xù)靜脈滴注 12~24 h;或者可考慮2h溶栓方案:300 萬IU持續(xù)靜脈滴注2h。20000 IU/kg/2h靜脈滴注。

    2. rt-PA:50-100mg /2h持續(xù)靜脈滴注。

    急性肺栓塞是臨床呼吸系統(tǒng)急重癥,目前也是高發(fā)病、多發(fā)病。其處理是否得當(dāng)是病患生存給預(yù)后的前提。因此熟知應(yīng)急處理原則及快速處理要點(diǎn)是急診科和 ICU 醫(yī)生的必備技能。endprint

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