切實(shí)提高中醫(yī)臨床療效的思考及對策

余育才

（湖北理工學(xué)院醫(yī)學(xué)院，黃石435003）

幾千年來，中醫(yī)藥雖歷經(jīng)磨練，但仍深得民眾信任，能屹立于中華民族和世界醫(yī)林不倒，其核心就是眾所公認(rèn)的具有其獨(dú)特不可替代的臨床療效，隨著醫(yī)療改革的深入，中醫(yī)藥的需求和應(yīng)用在日益加大。2017年5月，國務(wù)院正式頒布《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015—2020年）》首次明確提出“大力發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)，加快發(fā)展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)中醫(yī)藥健康服務(wù)走出去，力爭到2020年基本建立中醫(yī)藥健康服務(wù)體系”。然而，在這形式喜人的背后卻藏著令人不安的現(xiàn)狀。調(diào)查表明，中醫(yī)療效受多方面因素影響，導(dǎo)致了中醫(yī)地位的降低[1]。當(dāng)今中醫(yī)的臨床療效不僅未能同步提高，甚至處于下滑狀態(tài)，讓人深感憂慮。因此，要想中醫(yī)藥得到進(jìn)一步可持續(xù)發(fā)展和提高，切實(shí)提高其臨床療效才是根本。

1 制約中醫(yī)臨床療效原因

中醫(yī)對臨床療效的判斷主要是以患者自我感覺病情減輕，醫(yī)生通過“四診”復(fù)診或是借用現(xiàn)代臨床檢查后，以此為依據(jù)進(jìn)行綜合分析來判斷患者的病情是痊愈、好轉(zhuǎn)還是加重。從西醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)來說，有學(xué)者指出，判斷中醫(yī)臨床療效定是一個(gè)比較復(fù)雜，需不斷研究完善的基礎(chǔ)問題[2]，造成中醫(yī)臨床療效下降的問題在于“三個(gè)脫節(jié)”，即中醫(yī)學(xué)與自身文化基礎(chǔ)脫節(jié)，中醫(yī)臨床與辨證論治脫節(jié)，中藥與中醫(yī)臨床脫節(jié)[3]。因此，筆者試探進(jìn)行了深入的分析，力求從根本上剔除制約中醫(yī)臨床療效的諸多原因。究其主因，主要是醫(yī)生的中醫(yī)專業(yè)水平（理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)）、藥材質(zhì)量、患者本人是否正確執(zhí)行了醫(yī)囑及中藥煎、服方法、飲食宜忌等方面，其次是醫(yī)療行政的監(jiān)管和宣傳引導(dǎo)作用不夠。

1.1 中醫(yī)專業(yè)思想不牢，中醫(yī)水平不高 決定臨床療效的主體是醫(yī)生，這點(diǎn)毋容置疑。中醫(yī)學(xué)的核心就是通過望、聞、問、切“四診”來斷病情、判病勢、辨機(jī)而治，它是決定臨床療效的關(guān)鍵。但是，現(xiàn)今有很多中醫(yī)師被西醫(yī)學(xué)思想同化，急功近利。無論是在對疾病的認(rèn)識上、治療觀念上，還是在診斷依據(jù)及中藥的臨證運(yùn)用上，均淡化傳統(tǒng)四診。在中醫(yī)人才培養(yǎng)上，目前中醫(yī)院校的教學(xué)模式亦深受西醫(yī)學(xué)影響，有近50%的時(shí)間在學(xué)西醫(yī)（包括學(xué)外語），給學(xué)生的中醫(yī)臨床實(shí)踐卻很少，盡管有的苦讀多年獲得了博士學(xué)位，也多只會(huì)引經(jīng)據(jù)典紙上談兵，談不上是合格的好中醫(yī)。“西化”誤區(qū)誤導(dǎo)了中醫(yī)教學(xué)、科研和臨床，忽視了中醫(yī)絕技大都是從實(shí)踐中來，書本上難以學(xué)到，如，中醫(yī)“秘方”中藥量增減、藥對配合、特效中藥使用等，只有在臨床臨證中才能提高，所以有人說真正的好中醫(yī)大多在民間。正如學(xué)者所言：拋棄幾千年成熟的和經(jīng)得起實(shí)踐檢驗(yàn)的診斷思想，過多依賴現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查指標(biāo)來診斷疾病，臨床使用中藥，多以某藥與某病對應(yīng)處之，用西醫(yī)觀點(diǎn)指導(dǎo)中藥運(yùn)用，嚴(yán)重影響中醫(yī)療效[4]，尤其是針對一些疑難雜癥，則更是難以起效，使中醫(yī)聲譽(yù)降低。在治療觀念上遺棄了辨證論治這一中醫(yī)靈魂，依賴固定分型，習(xí)用套方，遠(yuǎn)不能體現(xiàn)中醫(yī)“三因制宜”靈動(dòng)圓活的超勝之處，是中醫(yī)療效下滑的主要原因所在[4]。

有的醫(yī)生因工作忙或圖省事，沒有根據(jù)患者的病情仔細(xì)交待中藥煎、服方法，飲食宜忌、個(gè)人生活調(diào)養(yǎng)等醫(yī)囑，忽視了這些因素，必然會(huì)影響臨床療效。如《傷寒論》中桂枝湯運(yùn)用，不僅反映了張仲景重視辨證施治，更可見其重視藥后的調(diào)護(hù)等，其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)貫穿著整個(gè)臨床實(shí)踐。此外，醫(yī)院大都是以西醫(yī)的所謂標(biāo)準(zhǔn)模式對中醫(yī)人員考核管理，未能較好地切入中醫(yī)特點(diǎn)，起不到良好的引導(dǎo)作用。

1.2 中藥材質(zhì)量參差不齊，管理脫節(jié) 隨著市場經(jīng)濟(jì)的開放，中藥材作為特殊商品，由于資源缺乏、藥價(jià)攀升、監(jiān)管難以到位等因素，市場上品種混亂，以次充好，摻偽摻雜，一物多名，同名異物，同物異名等藥材亂象非常普遍，直接影響著中醫(yī)臨床療效。研究表明，藥材的有效成分、藥理作用相差甚大，有些甚至有毒，直接影響臨床療效[5]?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》就記載了其在治療一位水腫患者時(shí)的故事，所用藥方對證，配伍恰當(dāng)，但療效卻總是不佳。后仔細(xì)思索檢查發(fā)現(xiàn)是藥方中肉桂質(zhì)量不佳，于是求購產(chǎn)于嶺南的上好肉桂，患者再服此方，很快痊愈。中藥材大都是生藥，有道地藥材和普通種植藥材之分，多數(shù)藥物還須規(guī)范炮制處理才能符合臨床用藥需要，如果臨床上使用了炮制不當(dāng)或沒按要求炮制的中藥，或是使用了采收、加工、貯存不當(dāng)?shù)闹兴?，或是發(fā)藥時(shí)調(diào)劑失準(zhǔn)等，必然造成臨床療效不佳，甚至可能延誤病情。除了民間中醫(yī)的醫(yī)和藥沒有分家外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)科室與中藥房均是分屬管理，中醫(yī)大夫開完藥方后，患者從拿藥到服完藥這一過程與醫(yī)生是脫節(jié)的。有醫(yī)者做了個(gè)調(diào)查：把自己開的處方送到其他藥店抓藥，買回藥后進(jìn)行分撿，滿意率不到百分之幾。該少的多了，該多的少了，該蜜制的沒制，該搗碎的沒碎，該用道地藥材的更是難以達(dá)到，幾乎方方如此[5]。筆者也遇到類似的情況。

1.3 患者原因 科普宣傳不夠，患者不明知醫(yī)信醫(yī)重要性，病急亂投醫(yī)，亦不知復(fù)診和嚴(yán)格遵守醫(yī)囑的重要性。對中藥煎、服方法（如煎煮中藥湯劑時(shí)器具的選擇、火候的掌握、煎煮時(shí)間、藥物的先煎、后下、運(yùn)用藥引、服藥時(shí)間、次數(shù)、飲食宜忌）等不能領(lǐng)會(huì)和掌握，這些都極大地影響臨床療效。

2 對策建議

以辨證論治診療疾病是中醫(yī)最突出的特色，是西醫(yī)不可替代的獨(dú)特手段。因此，切實(shí)提高中醫(yī)療效的關(guān)鍵還是要原本地繼承中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)思想，以中醫(yī)思維來辨治疾病，在此基礎(chǔ)上再與現(xiàn)代西醫(yī)有機(jī)交流融合，優(yōu)勢互補(bǔ)，提高疾病的防治效果，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，提以下幾點(diǎn)建議供大家討論。

2.1 改革當(dāng)今中醫(yī)人才培養(yǎng)和中醫(yī)科研工作模式 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識人體的生理病理，“治未病”、預(yù)防養(yǎng)生，辨證論治等防治原則，無不是以“天人相應(yīng)”、“順乎自然”為中心，以陰陽五行學(xué)說的哲學(xué)思維為指導(dǎo)的獨(dú)特系統(tǒng)論體系。故而在中醫(yī)人才培養(yǎng)上必須改革中醫(yī)學(xué)教材，突出中醫(yī)傳統(tǒng)文化傳承。在教學(xué)上要改變西醫(yī)課程安排超前，學(xué)時(shí)偏多（占到了50%以上）等不合理的課程安排體系，它讓學(xué)生過早地接受了西醫(yī)還原論及線性思維模式，導(dǎo)致初學(xué)者理解中醫(yī)思想觀念上存在較多的誤區(qū)，將中醫(yī)學(xué)的“辨證”首先想到的是西醫(yī)“病”的概念，然后才對應(yīng)到中醫(yī)學(xué)的“證”，缺乏中醫(yī)獨(dú)特的整體系統(tǒng)思維，很難做到靈活變通隨證化裁，故而非常不利于中醫(yī)專業(yè)人才培養(yǎng)，沒有合格的中醫(yī)人才，中醫(yī)臨床療效自然不佳，中醫(yī)大師更是難以出現(xiàn)。臺灣作家薛仁明也曾說，中醫(yī)教育絕不可用西醫(yī)概念來訓(xùn)練。把中醫(yī)所有的名詞用西醫(yī)的概念來理解、分析，這么一分析，中醫(yī)就死了，中醫(yī)就失去了真正的生命力，就培養(yǎng)不出像樣的中醫(yī)。

在科研上，要改變目前通過理化分析或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明中醫(yī)的某一理論，或從現(xiàn)代生理解剖學(xué)的角度找出某一中醫(yī)理論的“實(shí)質(zhì)”等單一模式……這種簡單套用西醫(yī)思路來研究中醫(yī)問題，是現(xiàn)代研究中醫(yī)理論的誤區(qū)。正如學(xué)者指出：如果硬讓中醫(yī)向西醫(yī)接軌，中西醫(yī)對號入座，以解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等解釋中醫(yī)學(xué)，這是扼殺中醫(yī)而不是使之現(xiàn)代化[5]。

在中藥研究上，僅用分析化學(xué)成分觀點(diǎn)來建立中藥的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，用化學(xué)的含量測定代替中藥的質(zhì)量研究，用某種或某些成分的含量高低評價(jià)中藥質(zhì)量，都是中藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究的誤區(qū)[6]。因此，非常贊同必須倡導(dǎo)在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下研究使用中藥，提高藥效特別要注意每味藥的性味歸經(jīng)，主要功效及其專長，注意配伍的七情相合，以提高中醫(yī)藥的臨床療效這一觀點(diǎn)[7]。

2.2 對中醫(yī)藥人才的專業(yè)考核，要突出中醫(yī)特色 堅(jiān)決糾正中醫(yī)工作者不用中醫(yī)特色，丟棄自身優(yōu)勢，忽視中醫(yī)對疾病的認(rèn)識，僅依靠像西醫(yī)思維去清細(xì)菌、殺病毒等行為，不明中醫(yī)內(nèi)生的痰、飲、瘀等病理產(chǎn)物很難與西醫(yī)的具體病理因素相聯(lián)系。在中藥的臨證運(yùn)用上，絕不可弱化對中藥性能的研討，應(yīng)警惕防止將單味藥物與某病對應(yīng)治療這種西醫(yī)思維模式指導(dǎo)運(yùn)用中藥，造成臨床療效下降的趨勢。在診斷依據(jù)上，牢記辨證論治是中醫(yī)的特色和靈魂，是取得療效的關(guān)鍵，中醫(yī)的證不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病。在理論和技術(shù)尚沒有取得突破的情況下，還應(yīng)圍繞中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的“四診”來診察疾病，不應(yīng)過分依賴現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)診斷疾病。只有堅(jiān)持站在中醫(yī)立場上，以哲學(xué)的觀點(diǎn)來認(rèn)識理解和繼承發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)研究手段，在臨床中加以完善，更好地指導(dǎo)臨床，才能帶動(dòng)臨床療效的進(jìn)一步提高，進(jìn)而避免中西兩種思維混雜帶來的負(fù)面影響。

2.3 從嚴(yán)遵守中藥煎服方法 《本草綱目》記載：“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎者鹵莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功?！币虼?，醫(yī)者（包括中藥師）一定要明確告之患者有關(guān)中藥煎服方法和口服中藥的注意事項(xiàng)。如、煎藥工具、煎藥用水量、火候、時(shí)間、藥物的后下、包煎、烊化、另煎、沖服、如何服用等。小兒、孕婦、老年人更要嚴(yán)格遵醫(yī)囑。

2.4 加大中藥材的監(jiān)管，擴(kuò)大道地藥材的種植研究，加強(qiáng)宣傳 中藥就是醫(yī)生治病的“子彈”。因此，加大藥材的監(jiān)管，擴(kuò)大道地藥材的種植和研究，保障中藥材的質(zhì)量，是避免“病對、方準(zhǔn)、藥不靈”而發(fā)生臨床療效不佳的根本保證。此外，當(dāng)前加大對中藥顆粒免煎劑的質(zhì)量研究，亦不容忽視。同時(shí)還應(yīng)加大中醫(yī)藥科普知識的宣傳力度，使人人都了解中醫(yī)藥，營造促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展的良好外部環(huán)境，造福于廣大民眾。

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