從治理現(xiàn)代化視角推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理
——“完善醫(yī)院醫(yī)保管理研討會(huì)”觀點(diǎn)綜述

海 韻

（《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社 北京 100013）

6月2日，中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院（以下簡稱勞科院）在京召開完善醫(yī)院醫(yī)保管理研討會(huì)。來自人社、衛(wèi)生、醫(yī)院、醫(yī)藥系統(tǒng)的專家學(xué)者圍繞做好新時(shí)代的醫(yī)院醫(yī)保管理紛紛獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，主旋律是打破就醫(yī)保論醫(yī)保、就醫(yī)院論醫(yī)院、就管理論管理的局限，從推進(jìn)治理現(xiàn)代化的大目標(biāo)出發(fā)，構(gòu)建共建共享的治理機(jī)制?，F(xiàn)將主要情況和觀點(diǎn)綜述如下。

1 醫(yī)院醫(yī)保管理體系的產(chǎn)生

醫(yī)院醫(yī)保管理體系，是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院建立的與醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部機(jī)構(gòu)、管理制度、管理措施和操作運(yùn)行機(jī)制等在內(nèi)的一整套體系。

醫(yī)院醫(yī)保管理體系與新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相伴而生，共同發(fā)展。1999年，原勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)，以下簡稱暫行辦法），要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要“嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備”。實(shí)際上，這是一項(xiàng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的要求。暫行辦法還對醫(yī)院醫(yī)保管理的日常工作內(nèi)容提出了要求，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

可以說，醫(yī)院醫(yī)保管理體系是基本醫(yī)保制度改革的產(chǎn)物，并隨著基本醫(yī)保制度的改革發(fā)展而不斷發(fā)展壯大。目前，全國基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已達(dá)17萬家。這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)設(shè)置了獨(dú)立的醫(yī)保管理部門（有的稱醫(yī)保處、有的叫醫(yī)?？苹蜥t(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，以下統(tǒng)稱醫(yī)保辦）。沒有設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)保管理部門的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有專人負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)保管理工作。據(jù)勞科院對北京、廣東、新疆、內(nèi)蒙古、貴州和成都43家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問卷調(diào)查，其中設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的有30家，占調(diào)研醫(yī)院總數(shù)的69.8%；設(shè)置以醫(yī)保管理為主、兼有其他功能的內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有5家，占調(diào)研醫(yī)院總數(shù)的11.6%，如醫(yī)保信息科、醫(yī)保財(cái)務(wù)科、醫(yī)保物價(jià)辦等；在其他科室增加醫(yī)保管理職能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有8家，占調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的18.6%。人員配備情況，43家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有專職醫(yī)保工作人員235人，其中三級醫(yī)院平均8.5人，二級醫(yī)院平均4.5人，企業(yè)醫(yī)院平均4.3人，一級醫(yī)院平均2.7人，民營醫(yī)院平均1.8人。

醫(yī)院醫(yī)保管理體系的建立，在宣傳和貫徹國家醫(yī)保政策、服務(wù)參保人員就醫(yī)、考核監(jiān)督院內(nèi)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療服務(wù)行為、辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)、報(bào)銷和維護(hù)醫(yī)院利益等方面，發(fā)揮著不可或缺的重要作用。被社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稱為“醫(yī)保和醫(yī)院加強(qiáng)聯(lián)系的紐帶和橋梁”，被參?；颊叻Q為“就醫(yī)問策的向?qū)А?，被媒體稱為“醫(yī)保政策的終端落實(shí)者”，許多院長稱醫(yī)保辦是“醫(yī)院決策的支撐者、醫(yī)院利益的維護(hù)者、醫(yī)患關(guān)系的和諧者”。

2 醫(yī)院醫(yī)保辦的職能定位

隨著全民醫(yī)保制度的改革發(fā)展，醫(yī)保已成為醫(yī)療服務(wù)的最大買家，醫(yī)院來自醫(yī)保支付的收入超過醫(yī)療費(fèi)用總額的60%，部分醫(yī)院達(dá)到了70%甚至更高。這種背景，意味著醫(yī)院的醫(yī)保管理地位和作用更加重要，醫(yī)院醫(yī)保管理人員的責(zé)任和使命更加重大和光榮。但是，醫(yī)院醫(yī)保管理工作在不同醫(yī)院間的發(fā)展極不平衡，醫(yī)保辦的職能定位不明確已成為發(fā)展不平衡的首要問題。

醫(yī)保辦在歸屬上是歸政府的醫(yī)保系統(tǒng)管理還是衛(wèi)生系統(tǒng)管理，是代表醫(yī)保的利益還是醫(yī)院的利益？直到今天，這個(gè)問題在不少醫(yī)院、不少人那里并未厘清。

在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，醫(yī)保與醫(yī)院的關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)的買方與賣方的關(guān)系，即買賣關(guān)系。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人向醫(yī)療服務(wù)提供方購買醫(yī)療服務(wù)，其方式是平等協(xié)商談判，其目的是通過討價(jià)還價(jià)購買質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、物有所值的醫(yī)療服務(wù)，其機(jī)制或機(jī)理是一種市場交易行為。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的賣方，要想從醫(yī)療保險(xiǎn)中獲得更大的市場份額、爭取更多的醫(yī)保支付，就必須不斷加強(qiáng)院內(nèi)的醫(yī)保管理，提供符合醫(yī)保制度要求的、參保人員滿意的醫(yī)療服務(wù)，在參保人員用腳投票的選擇中不斷增加市場份額。醫(yī)院醫(yī)保辦正是醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保管理的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，它所做的工作雖然是醫(yī)保管理，但其出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)都是維護(hù)醫(yī)院的利益，是通過做好醫(yī)院的醫(yī)保管理招攬更多的醫(yī)保顧客。因此，醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)院的一個(gè)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，“拿誰的錢（誰給發(fā)工資）、為誰掙錢，就歸誰管”。這句話雖然有點(diǎn)直白，但對醫(yī)保辦的職能定位卻也明確。

然而，在現(xiàn)實(shí)中，有不少醫(yī)保辦的工作人員卻處在干工作左右為難的境況。在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)保辦的工作涉及門診、住院費(fèi)用的管控，可這項(xiàng)工作歸財(cái)務(wù)處管理；涉及到藥物使用、藥品價(jià)格，但這方面的工作歸藥劑科、藥學(xué)部管理；涉及到對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范，但這項(xiàng)工作歸醫(yī)務(wù)處管理；涉及到耗材管理，但這項(xiàng)工作一直由器材處負(fù)責(zé)。由于職能的交叉，醫(yī)保辦有時(shí)候開展工作需要靠人情進(jìn)行溝通，否則有可能引發(fā)誤解甚至矛盾。有的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也要求醫(yī)保辦不要亂插手，而當(dāng)發(fā)生違規(guī)醫(yī)療、導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用過高被醫(yī)保拒付時(shí)，院領(lǐng)導(dǎo)卻要求醫(yī)保辦去規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，搞得醫(yī)保辦左右為難，處境尷尬。

醫(yī)保辦與醫(yī)院的財(cái)務(wù)、人事、醫(yī)務(wù)等科室屬于同級別，但后者在政府衛(wèi)生行政部門都有相應(yīng)的上下對口的管理處室，而院領(lǐng)導(dǎo)所重視的正是衛(wèi)生行政部門的要求，院內(nèi)的其他科室也會(huì)配合。由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是作為第三方代表參保人購買醫(yī)療服務(wù)，衛(wèi)生行政部門不可能也不會(huì)設(shè)置與醫(yī)保辦對口的處室，人社局也不是醫(yī)院的主管部門，醫(yī)保辦普遍感覺就像沒娘的孩子，難免產(chǎn)生失落感。

上述問題，其癥結(jié)在于兩點(diǎn)：一是有些醫(yī)院內(nèi)部各科室間的橫向關(guān)系沒有理順，醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)療服務(wù)管理之間的關(guān)系沒有厘清。醫(yī)院醫(yī)保管理工作應(yīng)該貫穿或落實(shí)到門診、住院費(fèi)用的管控，藥品使用、耗材管理、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范等方方面面，醫(yī)保辦是從醫(yī)保的角度來開展這些管理工作的，是職能的要求，不是亂插手。如果不讓醫(yī)保辦管理這些方面的工作，無異于架空或取消醫(yī)院的醫(yī)保管理工作。二是一些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層尚未對醫(yī)保管理給予足夠的重視。一項(xiàng)對某市45家醫(yī)院的調(diào)查顯示，醫(yī)保辦參與醫(yī)院每周例會(huì)的比例占84.4%，參與醫(yī)療質(zhì)量管理的比例占82.2%。這說明，并非所有醫(yī)院的醫(yī)保辦都能參加醫(yī)院的周例會(huì)。這兩個(gè)指標(biāo)直接涉及醫(yī)院的日常管理，而在日常管理中，醫(yī)保管理無疑是一項(xiàng)面廣、量大、政策性很強(qiáng)的工作，怎么能沒有醫(yī)保辦的參與呢？如果周例會(huì)不研究醫(yī)保管理工作，是否意味著醫(yī)保工作尚未納入醫(yī)院的日常管理？還有，在相當(dāng)多的醫(yī)院，醫(yī)保辦直接參與醫(yī)院獎(jiǎng)金分配決策、醫(yī)用耗材采購、藥品采購、醫(yī)院相關(guān)招標(biāo)采購的比例更低，分別為60%、44.4%、35.6%和33.3%。這組數(shù)據(jù)在一定程度上反映了醫(yī)保管理在醫(yī)院決策層中的位置，或者說，醫(yī)院醫(yī)保管理尚未擺到與醫(yī)院其他各項(xiàng)工作同等重要的位置，這是醫(yī)保辦產(chǎn)生失落感的一條重要原因。

3 醫(yī)保辦工作人員的專業(yè)配置

從總體情況看，醫(yī)院醫(yī)保工作人員的專業(yè)構(gòu)成繁多，包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等，幾乎涵蓋了醫(yī)院的所有專業(yè)，但醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)管理人員較少，僅占被調(diào)查總?cè)藬?shù)的6.8%。占比超過15%的專業(yè)人員依次為：護(hù)理27.8%，其他20.1%，醫(yī)療18.4%，財(cái)務(wù)17.9%。其中，民營醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院醫(yī)保工作人員護(hù)理專業(yè)的比例分別達(dá)到44.4%、47.1%，明顯高于公立一級醫(yī)院10%、公立二級醫(yī)院22.7%、公立三級醫(yī)院28.3%的比例。

醫(yī)保專業(yè)人員占比少，且專業(yè)構(gòu)成較雜，與醫(yī)保專業(yè)是新興學(xué)科、畢業(yè)生來源少不無關(guān)系。而護(hù)理專業(yè)人員占比高，多為護(hù)士長從臨床退下來到醫(yī)保辦。

醫(yī)保辦工作人員的專業(yè)職稱普遍較低。其中，無職稱人員占醫(yī)保辦工作人員總數(shù)的30.1%，具有初級和中級職稱的分別為26.6%和29.7%，副高級職稱者占10.9%，正高占2.6%。公立三級醫(yī)院醫(yī)保辦是唯一擁有正高職稱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一些高年資醫(yī)生被提拔為醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人這一醫(yī)院的中層管理崗位。

護(hù)理人員和其他專業(yè)人員在醫(yī)保辦人員中占比高，說明醫(yī)保辦的人員配置不規(guī)范、不專業(yè)。究其原因，一方面，醫(yī)保專業(yè)的人才資源短缺，我國高等院校鮮有醫(yī)保專業(yè)設(shè)置；另一方面，有些醫(yī)院把醫(yī)保辦作為安置院內(nèi)富余人員的一個(gè)渠道，導(dǎo)致護(hù)理人員占比較高。

當(dāng)然，醫(yī)保辦工作人員來自多專業(yè)并非壞事，醫(yī)保辦的工作人員需要多學(xué)科、多專業(yè)的復(fù)合型人才。但醫(yī)保專業(yè)人才過少的現(xiàn)象值得引起高度重視。從長遠(yuǎn)看，醫(yī)保專業(yè)人才的培養(yǎng)應(yīng)納入國家高等教育體系，作為一個(gè)學(xué)科來建設(shè)，像培養(yǎng)醫(yī)療專業(yè)人才那樣，形成制度化、規(guī)范化的長效培養(yǎng)體系。同時(shí)，更要加大短期培訓(xùn)力度，這不僅是現(xiàn)階段改變醫(yī)保專業(yè)人才短缺狀況的要求，也是能力建設(shè)與時(shí)俱進(jìn)的需要。隨著醫(yī)保制度的改革發(fā)展，對管理能力的要求必然水漲船高，即使從高校畢業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才，也有個(gè)知識(shí)更新和能力提升的問題。因此，短期培訓(xùn)應(yīng)該成為現(xiàn)實(shí)的選擇和長遠(yuǎn)的安排。中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)開辦多年的醫(yī)療保險(xiǎn)分管院長培訓(xùn)班的做法值得效仿或復(fù)制。這個(gè)培訓(xùn)班以其管理的規(guī)范化、教學(xué)的高質(zhì)量，深受培訓(xùn)對象和社會(huì)的好評，已成為醫(yī)保和醫(yī)療系統(tǒng)最具影響力的唯一的培訓(xùn)模式。建議復(fù)制這個(gè)培訓(xùn)班的模式，開辦以醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人和工作人員為對象的培訓(xùn)班，并形成制度化安排，將其打造成為培訓(xùn)醫(yī)保辦醫(yī)保專業(yè)人才常設(shè)的平臺(tái)。

4 醫(yī)院醫(yī)保管理人員的職業(yè)發(fā)展前景

上升空間小，缺乏職業(yè)發(fā)展預(yù)期，是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理人員反映較為強(qiáng)烈和緊迫的問題。特別是在公立醫(yī)院，臨床醫(yī)生備受重視，醫(yī)保辦主任一職往往由臨床醫(yī)生擔(dān)任。但是，那些非臨床專業(yè)的人員在醫(yī)保辦工作難有提升機(jī)會(huì)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，明確表示醫(yī)院醫(yī)保管理職業(yè)發(fā)展前景很好的僅占4.76%，而認(rèn)為這個(gè)職業(yè)發(fā)展前景一般（不理想）的占54.76%，認(rèn)為這個(gè)職業(yè)不合理、前景不看好的醫(yī)院占7.14%，其中公立二級和三級醫(yī)院分別為11.11%和5.88%。特別是一些醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人，對職業(yè)發(fā)展前景不看好。應(yīng)該說，這種現(xiàn)象與全民醫(yī)保改革發(fā)展的新形勢極不協(xié)調(diào)。在13億保民的醫(yī)保大國，全民醫(yī)保是一項(xiàng)新興的民生大業(yè)，具有美好的發(fā)展前景，也成為醫(yī)院發(fā)展的重大機(jī)遇，從事醫(yī)院醫(yī)保管理的人員應(yīng)該對發(fā)展前景充滿信心，怎么會(huì)產(chǎn)生缺乏預(yù)期的感受呢？

究其原因，主要是對醫(yī)院醫(yī)保管理人員缺乏準(zhǔn)入機(jī)制，什么專業(yè)的人或者無專業(yè)特長的人都能從事醫(yī)保管理工作，久而久之，形成了一種醫(yī)保辦人員無專業(yè)要求的印象。在專業(yè)技術(shù)人才備受重視的社會(huì)環(huán)境下，在醫(yī)療專業(yè)人才高度集中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保管理人員感覺自己的職業(yè)發(fā)展前景不明確、不樂觀。

醫(yī)院醫(yī)保管理人員的職業(yè)建設(shè)是一個(gè)需要研究的課題，因?yàn)獒t(yī)院醫(yī)保管理是一項(xiàng)直接關(guān)乎國家醫(yī)保政策的落實(shí)、直接關(guān)乎醫(yī)保制度的可持續(xù)、直接關(guān)乎參保人和醫(yī)院利益的大事。同時(shí)又是一項(xiàng)持續(xù)性、長期性的工作，只要有醫(yī)保，必然要求有醫(yī)院醫(yī)保管理，非常需要有一支專業(yè)化、職業(yè)化、相對穩(wěn)定的隊(duì)伍。建設(shè)好這樣一支隊(duì)伍，醫(yī)院要發(fā)揮主體責(zé)任，像對待醫(yī)生一樣關(guān)心他們的職業(yè)發(fā)展。同時(shí)，要按照建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的總體要求，發(fā)揮行業(yè)評價(jià)組織的作用，建立包括資格準(zhǔn)入、業(yè)績評價(jià)等在內(nèi)的評價(jià)體系和評價(jià)機(jī)制，使這支隊(duì)伍對職業(yè)發(fā)展前景充滿信心。

5 改進(jìn)對醫(yī)院醫(yī)保管理的研究思路

醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)院其他管理相比，是一項(xiàng)新的管理工作，也是一個(gè)新學(xué)科，且尚未形成學(xué)科體系。因此，到目前為止，針對醫(yī)院醫(yī)保管理的研究較少，且已有的研究也存在局限性，亟待更新研究理念，提高研究站位，加強(qiáng)研究的針對性。

5.1 將醫(yī)院醫(yī)保管理研究與深化醫(yī)改、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度聯(lián)系起來

現(xiàn)有的研究，主要是從醫(yī)院內(nèi)部管理的角度看問題，缺乏從公立醫(yī)院管理體制上分析問題。我國公立醫(yī)院占主體地位，由于公立醫(yī)院改革滯后，管辦不分的體制沒有改變，公立醫(yī)院依然是政府衛(wèi)生部門的附屬機(jī)構(gòu)。這就必然使得公立醫(yī)院高度重視來自衛(wèi)生行政部門的決策，而容易忽視醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用。這也是為什么一些公立醫(yī)院的醫(yī)保辦竟沒有參加醫(yī)院周例會(huì)的資格，沒有參與獎(jiǎng)金分配、醫(yī)藥價(jià)格管理、醫(yī)療質(zhì)量管理等項(xiàng)決策的體制原因所在。提高對醫(yī)院醫(yī)保管理研究工作的站位，就是要從醫(yī)院內(nèi)部管理的層面提高到公立醫(yī)院管理體制改革層面。這既是深化醫(yī)改、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，也是確立和加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保辦地位和作用的需要。管辦不分的公立醫(yī)院管理體制不打破，醫(yī)院醫(yī)保辦在醫(yī)院的地位和作用就難以像其他科室那樣被同等對待。院長看重衛(wèi)生部門的決策而忽視醫(yī)保，根源在于管辦不分。只有真正實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院管理體制的管辦分開，落實(shí)了其法人自主權(quán)，院長才能從依靠政府轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾暿袌?、重視醫(yī)保這個(gè)最大的買家，醫(yī)院醫(yī)保辦作為招攬“醫(yī)保顧客”的專門機(jī)構(gòu)，才會(huì)受到應(yīng)有的重視，擺到應(yīng)有的位置。

5.2 將醫(yī)院醫(yī)保管理研究與醫(yī)保制度改革發(fā)展和醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)聯(lián)系起來

明確醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)院的一個(gè)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，明確醫(yī)保與醫(yī)療的關(guān)系是買賣關(guān)系，并不否認(rèn)醫(yī)保辦在醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)揮的紐帶作用，不可否認(rèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院醫(yī)保辦的業(yè)務(wù)聯(lián)系和指導(dǎo)作用。目前，這方面的研究幾乎還是空白。實(shí)際上，醫(yī)院醫(yī)保管理工作與醫(yī)保制度的改革發(fā)展進(jìn)程、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)情況有著直接的關(guān)聯(lián)。例如，某地級市下轄2個(gè)區(qū)、8個(gè)縣，在醫(yī)保基金縣級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割的情況下，這個(gè)市的一家三級醫(yī)院要應(yīng)對10個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)、10種政策差異和多種管理措施，再加上當(dāng)時(shí)各區(qū)縣沒有聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)保辦要派人到10個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)辦理結(jié)算業(yè)務(wù)，耗時(shí)10天，增加了醫(yī)保辦的工作成本和工作難度而降低了管理效率。通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合和實(shí)施市（地）級統(tǒng)籌，這家醫(yī)院只應(yīng)對市級一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，再加上實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)，現(xiàn)在只用半天就解決問題。過去，10個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)10套政策，醫(yī)保辦人員容易混淆，并因此與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參?；颊弋a(chǎn)生矛盾，整合與統(tǒng)籌后，10套政策整合為一套政策，徹底減輕了醫(yī)保辦的負(fù)擔(dān)，還解決了因統(tǒng)籌地區(qū)多、政策多樣化而產(chǎn)生的矛盾。這種變化說明，研究醫(yī)院醫(yī)保辦的建設(shè)，醫(yī)保制度和管理體制的改革是不可忽視的重要因素。

再從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)看。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是平等協(xié)商的市場主體，應(yīng)該通過平等協(xié)商談判簽訂服務(wù)協(xié)議，確定支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、服務(wù)質(zhì)量等事宜，二者是契約關(guān)系。但是，目前有不少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院都認(rèn)為自己是事業(yè)單位，而沒有把自己看成市場主體、買方與賣方，對于協(xié)商談判并不習(xí)慣，許多服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“寫”出來的，未經(jīng)過協(xié)商談判程序，執(zhí)行中由此產(chǎn)生的爭議并非鮮見。

因此，研究醫(yī)院醫(yī)保管理工作的完善，應(yīng)該有聯(lián)系的觀點(diǎn)和系統(tǒng)的理念，放寬視野，從一個(gè)點(diǎn)（醫(yī)院醫(yī)保辦）擴(kuò)大到一個(gè)面（公立醫(yī)院管理體制、醫(yī)保制度改革發(fā)展進(jìn)程、醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身改革狀況等），走出就醫(yī)院醫(yī)保論醫(yī)院醫(yī)保的局限。

5.3 探索由醫(yī)院購買第三方醫(yī)保管理服務(wù)的可行性

這里所說的醫(yī)院購買第三方服務(wù)，是醫(yī)院自發(fā)的行為，是指醫(yī)院將院內(nèi)的醫(yī)保管理服務(wù)外包給專業(yè)化的公司，以減輕自身的醫(yī)保管理壓力，并提升管理效率和精準(zhǔn)度，避免醫(yī)保拒付。第三方公司主要是指提供衛(wèi)生信息服務(wù)或醫(yī)保審核的公司，這類公司擁有專業(yè)化的衛(wèi)生信息人才，熟悉醫(yī)保審核規(guī)則和流程，能研制醫(yī)保數(shù)據(jù)補(bǔ)充模塊，提醒醫(yī)生合理用藥，幫助醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，為醫(yī)院建立評價(jià)系統(tǒng)，優(yōu)化醫(yī)院管理程序。這些公司創(chuàng)建的初衷就是為醫(yī)保提供醫(yī)院信息審核服務(wù)，同時(shí)也為醫(yī)院提供醫(yī)保數(shù)據(jù)審核服務(wù)，幫助醫(yī)院避免醫(yī)保拒付。發(fā)達(dá)國家對此早有先例，我國已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展探索，并取得了較為滿意的效果。用一名醫(yī)保辦主任的話說，“服務(wù)外包，用相對較少的費(fèi)用，取得了非常不錯(cuò)的效果”。

不同規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對購買第三方醫(yī)保管理服務(wù)的需求會(huì)有不同。大型醫(yī)院主要需要第三方提供專業(yè)化的醫(yī)療審核服務(wù)，通過對海量數(shù)據(jù)的分析審核，提出可能違反醫(yī)保政策和規(guī)則的問題，同時(shí)規(guī)范醫(yī)生的診療行為?；蛘咝枰谌礁鶕?jù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付規(guī)則提供醫(yī)院運(yùn)行的預(yù)測分析。中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以建立獨(dú)立的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)擔(dān)負(fù)內(nèi)部的全面的醫(yī)保管理，對購買第三方服務(wù)有需求愿望，以降低自身的成本，提高醫(yī)保管理效率。

在我國，醫(yī)院購買第三方服務(wù)正處于探索初期，第三方的專業(yè)能力和職業(yè)信譽(yù)還有待更多實(shí)踐的檢驗(yàn)，是一個(gè)有待研究的問題。