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    淺談AC/A比值以及異常AC/A的臨床應(yīng)用

    2018-01-25 04:43:47謝佳君
    中國(guó)眼鏡科技雜志 2018年9期
    關(guān)鍵詞:眼位戴鏡棱鏡

    文/謝佳君

    隨著經(jīng)濟(jì)文化的日益發(fā)展,人們的日常工作生活越來(lái)越離不開電腦等近用設(shè)備,長(zhǎng)久地視近使得人們雙眼視疲勞的情況越發(fā)嚴(yán)重,而現(xiàn)在普通意義上的驗(yàn)光已經(jīng)無(wú)法改善人們的視覺(jué)不適情況,雙眼視覺(jué)異常的問(wèn)題為部分驗(yàn)光師造成了困擾,僅僅是視遠(yuǎn)清晰的配鏡處方也無(wú)法改善,于是AC/A等雙眼視覺(jué)的檢查在國(guó)內(nèi)也開始得到重視并應(yīng)用起來(lái)。本文就AC/A比值對(duì)視覺(jué)的影響淺談其臨床意義及應(yīng)用。

    1 概念、對(duì)象和方法

    1.1 概念

    AC/A比值,即調(diào)節(jié)性輻輳與調(diào)節(jié)的比值,是指單位調(diào)節(jié)所引起的眼球內(nèi)聚。AC/A比值最早于1939年由Fry[1]提出,后經(jīng)M organ、Sloan、Og le等完善形成現(xiàn)代的概念及臨床意義,此概念多被用于探討水平共同性斜視的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療等方面的問(wèn)題。近年來(lái),調(diào)節(jié)相關(guān)各個(gè)因素出發(fā)的視網(wǎng)膜像離焦與近視發(fā)生發(fā)展機(jī)制的研究成為熱點(diǎn)。雙眼注視目標(biāo)距離時(shí),由于成像焦點(diǎn)改變使視網(wǎng)膜像變得模糊而激發(fā)人眼調(diào)節(jié)的產(chǎn)生,為獲得雙眼單視,輻輳伴隨著調(diào)節(jié)同時(shí)出現(xiàn),AC/A比值作為反映調(diào)節(jié)與輻輳相互作用重要的基本參數(shù),亦成為研究熱點(diǎn),通過(guò)測(cè)量近視眼的AC/A比值,分析和探討AC/A比值在近視發(fā)生發(fā)展中的作用和機(jī)制。

    1.2 對(duì)象

    隨機(jī)抽取2013年3~7月來(lái)店驗(yàn)光的35例近視患者,男18例,女17例。年齡在12~35歲,雙眼具有屈光不正,最佳矯正視力為1.0以上,眼位、眼壓以及眼球的運(yùn)動(dòng)正常,并且較容易配合檢查者。根據(jù)平時(shí)的戴鏡情況,將實(shí)驗(yàn)組分為從未戴鏡、間斷戴鏡和持續(xù)戴鏡組。

    1.3 方法

    眼部進(jìn)行常規(guī)檢查,排除影響視力的其他眼疾,對(duì)所有檢查的患者使用同一臺(tái)日本拓普康RM-9800電腦驗(yàn)光儀和拓普康RT-10綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行規(guī)范的主覺(jué)驗(yàn)光。其步驟包括:?jiǎn)窝鄢醪浇o予最大正鏡度最佳矯正視力(初次MPMVA);紅綠測(cè)試;交叉圓柱鏡精確柱鏡的軸向和度數(shù);確定最后球鏡度數(shù);雙眼平衡;雙眼紅綠測(cè)試;最后確定最終屈光不正度數(shù)。

    采用Von Graefe近視標(biāo)法測(cè)量,即雙眼投放適宜的遠(yuǎn)用矯正眼鏡度數(shù),投放近視標(biāo)卡單行視力視標(biāo),檢測(cè)距離為40cm,調(diào)整近用光心距,右眼內(nèi)置6△U輔鏡,作為分離棱鏡。左眼外置旋轉(zhuǎn)式棱鏡,0位放置于垂直向,將棱鏡度游標(biāo)向內(nèi)旋動(dòng)12△,作為測(cè)試?yán)忡R。確認(rèn)被測(cè)雙眼見(jiàn)到右下方和左上方兩行分離視標(biāo)。調(diào)整左側(cè)外置旋轉(zhuǎn)式棱鏡的棱鏡度游標(biāo),直至被測(cè)者確認(rèn)左上方單行視標(biāo)向右移動(dòng)到右下方單行視標(biāo)垂直相對(duì)齊,此時(shí)棱鏡游標(biāo)所指向的棱鏡度為被測(cè)眼初始隱性斜視量。再雙眼同時(shí)置入-1.00D球鏡。再次進(jìn)行40cm水平Von Graefe法檢測(cè),記錄誘發(fā)隱性斜視量的值。以隱性內(nèi)斜視為正值、隱性外斜視為負(fù)值,計(jì)算出AC/A比值。

    注:AC/A比值采用近視標(biāo)法測(cè)量所得。以上檢查測(cè)量過(guò)程為同一人操作完成。

    2 統(tǒng)計(jì)測(cè)量的結(jié)果

    所有測(cè)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)后,不同的3組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。并得出了以下的結(jié)果:

    未戴鏡組、間斷戴鏡組、持續(xù)戴鏡組的A C/A比值分別為(2.26±0.79)、(2.73±1.22)、(4.98±1.12)△/D,有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),對(duì)3組間進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn),間斷戴鏡組、持續(xù)戴鏡組的AC/A比值顯著高于從未戴鏡組。對(duì)于未戴鏡組,正確驗(yàn)光配鏡矯正后,戴鏡時(shí)間超過(guò)3月以上,AC/A比值趨于正常值,為(4.52±0.89)△/D ;持續(xù)戴鏡組AC/A比值由于跟正常范圍比較,均無(wú)顯著性差異。注:通常AC/A比值的正常范圍為4~7△/D。

    3 討論

    注視目標(biāo)距離靠近雙眼時(shí),由于成像焦點(diǎn)改變使視網(wǎng)膜像變的模糊而激發(fā)人眼調(diào)節(jié)的產(chǎn)生,同時(shí)雙眼內(nèi)轉(zhuǎn),稱為集合或者輻輳。調(diào)節(jié)和輻輳是維持雙眼單視的重要眼動(dòng)參數(shù),而調(diào)節(jié)或輻輳在近視的發(fā)生發(fā)展中所起的作用至今尚未定論。目前多數(shù)研究認(rèn)為,近視組的AC/A高于正視組,并且隨著近視度數(shù)的加深有著增高的趨勢(shì)。近視眼在調(diào)節(jié)松弛的狀態(tài)下,平行光線經(jīng)過(guò)眼的屈光系統(tǒng)屈折后所形成的焦點(diǎn)位于視網(wǎng)膜前,其遠(yuǎn)點(diǎn)位于眼前有限的距離內(nèi),需要的是較小的調(diào)節(jié)或者不需要調(diào)節(jié),但為了看清事物又要獲得雙眼單視,則伴隨這較大的輻輳,產(chǎn)生調(diào)節(jié)與輻輳的不協(xié)調(diào),其結(jié)果就造成模糊的雙眼單視和比較清晰的雙眼復(fù)視。因此推測(cè),近視患者AC/A比值的降低是對(duì)調(diào)節(jié)與輻輳之間不協(xié)調(diào)的一種適應(yīng)癥,也就是說(shuō),AC/A比值降低是調(diào)節(jié)與輻輳不協(xié)調(diào)的表現(xiàn)。

    近視患者平時(shí)戴鏡情況不同,AC/A比值也有所不同,間斷戴鏡組或持續(xù)性戴鏡組的AC/A比值均高于從未戴鏡組,且表現(xiàn)為趨于正?;蛘!=曆叟宕骱线m的近視鏡矯正后,使得近視患者獲得正?;蚪咏5那鉅顟B(tài),不協(xié)調(diào)的調(diào)節(jié)和輻輳得以重新調(diào)整。羅俊等[2]研究發(fā)現(xiàn):通過(guò)經(jīng)常佩戴眼鏡一定的時(shí)間后,近視眼的AC/A比值逐步趨于正常。近視眼患者經(jīng)過(guò)合理的屈光度數(shù)矯正有利于恢復(fù)調(diào)節(jié)與輻輳的平衡,而未矯正的近視患者的調(diào)節(jié)與輻輳長(zhǎng)時(shí)間處于不協(xié)調(diào)的狀態(tài),造成視覺(jué)疲勞,導(dǎo)致近視度數(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,所以近視患者應(yīng)該進(jìn)行矯正,恢復(fù)調(diào)節(jié)與輻輳的平衡,減輕視覺(jué)疲勞的癥狀,以減緩近視的發(fā)展,這其中AC/A比值的重要性是可想而知的。

    4 AC/A比值的臨床意義

    檢測(cè)結(jié)果顯示,3組不同的數(shù)據(jù)中在合理的屈光度數(shù)矯正并佩戴一定時(shí)間后,AC/A比值會(huì)趨于正常。所以AC/A比值在雙眼視覺(jué)系統(tǒng)中是非常重要的參考依據(jù),與雙眼視覺(jué)問(wèn)題中的輻輳有著十分密切的關(guān)系,對(duì)于日常雙眼屈光矯正起著很重要的作用。根據(jù)AC/A比值與屈光不正以及輻輳的關(guān)系,列舉以下AC/A比值與屈光不正矯正以及輻輳判斷的參考方案:

    4.1 AC/A比值與近視的關(guān)系

    (1)當(dāng)眼位正位時(shí)AC/A比正常時(shí),正常驗(yàn)配。

    (2)當(dāng)眼位正位,AC/A比較大時(shí),近視度數(shù)欠矯,應(yīng)降低度數(shù)處理。

    (3)當(dāng)眼位正位,AC/A比較小時(shí),近視度數(shù)過(guò)矯,應(yīng)提高度數(shù)處理。

    (4)當(dāng)有隱內(nèi)斜,AC/A比正常時(shí),近視度數(shù)可以低矯正。

    (5)當(dāng)有隱內(nèi)斜,AC/A比較大時(shí),近視度數(shù)可以矯正不足,應(yīng)降低度數(shù)處理。

    (6)當(dāng)有隱內(nèi)斜,AC/A比較小時(shí),近視度數(shù)可以不變,但是要測(cè)試輻輳與調(diào)節(jié)情況,必要時(shí)用棱鏡處方。

    (7)當(dāng)有隱外斜,AC/A比正常時(shí),近視度數(shù)可以過(guò)矯。

    (8)當(dāng)有隱外斜,AC/A比較大時(shí),近視度數(shù)可以不變,但是要測(cè)試輻輳與調(diào)節(jié)情況,必要時(shí)用棱鏡處方。

    (9)當(dāng)有隱外斜,AC/A比較小時(shí),近視度數(shù)可以過(guò)矯,應(yīng)增加度數(shù)處理,必要時(shí)用棱鏡處方。

    4.2 AC/A比值與遠(yuǎn)視的關(guān)系

    (1)當(dāng)眼位正位,AC/A比正常時(shí),遠(yuǎn)視度數(shù)正常驗(yàn)配。

    (2)當(dāng)眼位正位,AC/A比較大時(shí),遠(yuǎn)視度數(shù)要過(guò)矯,應(yīng)加度數(shù)處理。

    (3)當(dāng)眼位正位,AC/A比較小時(shí),遠(yuǎn)視度數(shù)減少,應(yīng)降低度數(shù)處理。

    (4)當(dāng)有隱內(nèi)斜,AC/A比正常時(shí),遠(yuǎn)視度數(shù)過(guò)度矯正。

    (5)當(dāng)有隱內(nèi)斜,AC/A比較大時(shí),遠(yuǎn)視度數(shù)過(guò)度矯正,應(yīng)大大提高度數(shù)處理。

    (6)當(dāng)有隱內(nèi)斜,AC/A比較小時(shí),遠(yuǎn)視度數(shù)可以不變。但是要測(cè)試輻輳與調(diào)節(jié)情況,必要時(shí)用棱鏡處方。

    (7)當(dāng)有隱外斜,AC/A比正常時(shí),遠(yuǎn)視度數(shù)可以低矯。

    (8)當(dāng)有隱外斜,AC/A比較大時(shí),遠(yuǎn)視度數(shù)可以不變。但是要測(cè)試輻輳與調(diào)節(jié)情況,必要時(shí)用棱鏡處方。

    (9)當(dāng)有隱外斜,AC/A比較小時(shí),遠(yuǎn)視度數(shù)可以大量的欠矯,應(yīng)降低度數(shù)處理,必要時(shí)用棱鏡處方。

    4.3 AC/A比值與輻輳的關(guān)系(前提是有眼位異常)

    (1)當(dāng)AC/A比值正常時(shí),可判斷為單純性的內(nèi)、外斜視。

    (2)當(dāng)AC/A比值比較大時(shí),可判斷為集合不足或者是散開過(guò)度。是否是集合還是散開的問(wèn)題,具體還要檢測(cè)近遠(yuǎn)距的眼位問(wèn)題來(lái)判斷。

    (3)當(dāng)AC/A比值比較小時(shí),可判斷為集合過(guò)度或者是散開不足。當(dāng)然,集合和散開的選擇還是由檢測(cè)出的近遠(yuǎn)距的眼位來(lái)判斷。

    以上可以看出AC/A比值在驗(yàn)光配鏡的作用機(jī)制非常大,說(shuō)明AC/A比值的測(cè)量能夠幫助分析雙眼視覺(jué)異常的問(wèn)題。這為如何解決患者雙眼視覺(jué)異常的問(wèn)題有著很便利的輔助作用,并且也能幫助患者更好地解決視覺(jué)問(wèn)題。

    4.4 異常AC/A患者如何配鏡矯正

    用下文的幾個(gè)例子來(lái)說(shuō)明如何去解決那些異常AC/A比值患者的視覺(jué)疲勞問(wèn)題,以及應(yīng)如何給這些患者調(diào)整配鏡處方。

    病例1

    男,35歲,高中教師,之前為高度近視,右眼為-8.50DS,左眼為-9.00DS。在8年前進(jìn)行了LASIK角膜屈光手術(shù),術(shù)后遠(yuǎn)近視力恢復(fù)正常,無(wú)需戴鏡,遠(yuǎn)視力一直比較穩(wěn)定,但近半年來(lái)發(fā)現(xiàn)近視力下降,在近距離視物時(shí)模糊困難。3個(gè)月前配遠(yuǎn)用鏡:

    R:+0.75DS/+0.75DC×180

    L:+1.00DS/+0.50DC×5

    PD=61mm

    主訴:戴鏡看遠(yuǎn)、看近均有不適,尤其是較長(zhǎng)時(shí)間從事近距離工作時(shí)出現(xiàn)頭痛、眼脹、眼花等明顯的視疲勞癥狀。

    常規(guī)檢查:裸眼查遠(yuǎn)視力R:1.0 L:1.0,近視力R:1.0 L:1.0

    主覺(jué)驗(yàn)光:

    R:+1.00DS/+0.75DC×180 1.0

    L:+1.00DS/+0.50DC×10 1.0

    PD=61mm

    眼位以及AC/A比值的檢查:裸眼查眼位狀況為視遠(yuǎn)外隱斜,視近外隱斜。主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果基礎(chǔ)上查眼位狀況為視遠(yuǎn)外隱斜5△,視近外隱斜12.5△,計(jì)算法得AC/A=3.1△/D,集合近點(diǎn)12cm。

    分析:該病例患者在常規(guī)檢查結(jié)果與原鏡屈光度數(shù)基本相同,由于在眼位檢查中發(fā)現(xiàn)患者存在5△的外隱斜,而且AC/A比值偏低,融像功能較差,由此可見(jiàn),患者屈光狀態(tài)雖為遠(yuǎn)視狀態(tài),但是從眼位狀況來(lái)看,其集合功能仍然保留了高度近視時(shí)的特點(diǎn),即看遠(yuǎn)外隱斜,看近時(shí)由于集合功能不足則呈現(xiàn)出高度的外隱斜,并在給予遠(yuǎn)視矯正后,無(wú)論是看遠(yuǎn)還是看近均表現(xiàn)出更大的外隱斜,而且戴遠(yuǎn)視鏡看近時(shí),由于視線向鼻側(cè)偏離鏡片的光學(xué)中心,必然產(chǎn)生了基底向外的棱鏡,就更加增加了該患者的集合需求量,況且患者本身的AC/A比值偏低,集合功能不足,所以在戴原鏡時(shí)從上述兩個(gè)方面均增加了集合的負(fù)擔(dān),故佩戴原鏡后極不舒服,很顯然,這是屈光不正和集合不足導(dǎo)致該患者視覺(jué)疲勞的兩大因素。所配原鏡僅僅考慮了屈光不正的因素,忽視了AC/A比值的定量和分析,所以無(wú)法在根本上解決該患者在視覺(jué)疲勞上的問(wèn)題。因該患者比較年輕,并沒(méi)有看遠(yuǎn)的不適,由于患者集合功能不足,AC/A比值偏低,則遠(yuǎn)視性屈光不正給予適當(dāng)?shù)那烦C,故看遠(yuǎn)不需要矯正,建議只配低矯近用眼鏡即可。

    配鏡處方:

    R:+0.50DS/+0.75DC×180

    L:+0.75DS/+0.50DC×10

    NPD=58mm

    該眼鏡只在視近時(shí)使用,另外,患者由于集合不足,建議另作集合訓(xùn)練(筆尖推進(jìn)法)5~10m in/d。

    該患者配鏡3月后回訪,由于較好的堅(jiān)持訓(xùn)練,效果不錯(cuò),其視疲勞癥狀大大減輕。

    病例2

    女,22歲,大三學(xué)生,所戴原鏡為中度近視,該原鏡為大一時(shí)所配,原鏡度數(shù)為

    R:-3.75DS/-0.50DC×165

    L:-4.50DS/-1.00DC×10

    PD=62mm

    主訴:近來(lái)視遠(yuǎn)視近時(shí)感覺(jué)視物困難、重影,尤其視近時(shí)不能持久。

    常規(guī)檢查:戴鏡遠(yuǎn)視力R:1.0 L:1.0 近視力R:0.8 L:0.6 。雙眼同時(shí)視時(shí)矯正視力0.8。

    主覺(jué)驗(yàn)光:

    R:-3.50DS/-0.50DC×170 1.0

    L:-4.00DS/-1.00DC×10 1.0

    PD=62mm

    眼位及AC/A的檢查:戴原鏡查眼位:視遠(yuǎn)內(nèi)隱斜7△,視近內(nèi)隱斜12△,主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果基礎(chǔ)上查眼位狀況為視遠(yuǎn)內(nèi)隱斜4△,視近內(nèi)隱斜8.5△。運(yùn)用梯度法測(cè)量AC/A=8△/D,集合近點(diǎn)為5cm。

    分析:該病例患者無(wú)論戴原鏡還是在主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果基礎(chǔ)上測(cè)量,均顯示為不同程度的內(nèi)隱斜,在近視得到適當(dāng)?shù)某C正后,患者的內(nèi)隱斜量有明顯的改善,但是在看近的時(shí)候,仍舊有內(nèi)隱斜,AC/A比值偏高,集合近點(diǎn)近,是比較典型的集合功能過(guò)度。由于集合對(duì)調(diào)節(jié)的反應(yīng)過(guò)強(qiáng),針對(duì)這類的患者,我們應(yīng)該采用正鏡附加的辦法,即遠(yuǎn)距離使用患者的主覺(jué)驗(yàn)光處方,近距離正鏡附加,通過(guò)減弱近距離的調(diào)節(jié)刺激,以改善過(guò)多的集合,最終選擇驗(yàn)配漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡。而正鏡附加的度數(shù)可以通過(guò)以下公式來(lái)確定,即:正鏡附加=內(nèi)隱斜視量÷梯度性AC/A比值,則:

    配鏡處方:在主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果的基礎(chǔ)上加下加光為+1.00DS為近用,即處方為:

    R:-3.50DS/-0.50DC×170

    L:-4.00DS/-1.00DC×10

    ADD: +1.00DS

    RPD=31.5mm

    LPD=30.5mm

    驗(yàn)配漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼睛3月后復(fù)查,雙眼遠(yuǎn)近視力都可以達(dá)到1.0,近視力也較為穩(wěn)定,眼部視覺(jué)舒適度大為改善,并可以持久閱讀。

    病例3

    女,38歲,會(huì)計(jì)。其原鏡度:

    R:+1.50DS/+0.75DC×115

    L:+1.00DS

    PD=60mm

    主訴:戴原鏡常常短時(shí)間閱讀后出現(xiàn)頭疼、眼酸、流淚甚至字跡重疊的現(xiàn)象。

    常規(guī)檢查:裸眼查遠(yuǎn)視力R:1.0 L:1.0,近視力R:0.8 L:0.8,但持續(xù)看近時(shí)視力有波動(dòng)且無(wú)法持久。

    主覺(jué)驗(yàn)光:

    R:+2.00DS/+0.50DC×120 1.0

    L:+1.75DS/+0.50DC×85 1.0

    PD=60mm,

    患者看遠(yuǎn)試戴15m in,感覺(jué)良好,看近試戴5m in后開始抱怨與原鏡沒(méi)什么大的改善,雖能看得清但時(shí)間稍長(zhǎng)仍舊不舒服。

    眼位及AC/A的檢查:戴原鏡查眼位:視遠(yuǎn)內(nèi)隱斜3△,視近內(nèi)隱斜6.5△,主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果基礎(chǔ)上查眼位狀況為視遠(yuǎn)正位,視近內(nèi)隱斜4.5△。運(yùn)用梯度法測(cè)量AC/A=7.8△/D,集合近點(diǎn)為4cm。

    分析:患者無(wú)論戴原鏡還是在主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果基礎(chǔ)上測(cè)量,均顯示為不同程度的內(nèi)隱斜,在顯性遠(yuǎn)視得到進(jìn)一步矯正后,患者遠(yuǎn)近內(nèi)隱斜都有了明顯改善,但是在看近時(shí),仍舊有內(nèi)隱斜,且近距眼位大于遠(yuǎn)距眼位,AC/A比值偏高,集合近點(diǎn)近,是比較典型的集合功能過(guò)度的病例。故我們首先采用正鏡附加的辦法,即遠(yuǎn)用使用患者的主覺(jué)驗(yàn)光處方,近用使用正鏡附加,通過(guò)減少近距離的調(diào)節(jié)刺激,來(lái)改善過(guò)多的集合。再通過(guò)正鏡附加公式:正鏡附加=內(nèi)隱斜視量÷梯度性AC/A比值,計(jì)算出正鏡附加為+0.75D。我們則建議患者使用漸進(jìn)多焦眼鏡。即:

    R:+2.00DS/+0.50DC×120 1.0

    L:+1.75DS/+0.50DC×85 1.0

    ADD=+0.75D

    RPD=29mm

    NPD=31mm

    驗(yàn)配漸進(jìn)多焦眼鏡2月后,回訪,近用視力大為改善,并可持久近距閱讀。

    5 總結(jié)

    以上列舉了3例異常AC/A患者在驗(yàn)光配鏡時(shí)處理方法的幾個(gè)例子,充分體現(xiàn)了AC/A比值在驗(yàn)光配鏡工作中的臨床意義。對(duì)于在驗(yàn)光工作中常規(guī)屈光矯正無(wú)法解決的問(wèn)題,AC/A比值的測(cè)量和分析往往會(huì)起到事半功倍的效果,在其測(cè)量和分析中往往會(huì)提供一些新的思考方向和角度,幫助我們更好地解決問(wèn)題。o

    參考文獻(xiàn)

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