Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)治療結(jié)腸癌合并腸梗阻的臨床研究

張漢松　周健

【摘要】 目的：觀察結(jié)腸癌合并腸梗阻的手術(shù)療效，為臨床選擇合理手術(shù)方式提供依據(jù)。方法：選取2012年3月-2015年2月本院腫瘤科收治的結(jié)腸癌合并腸梗阻患者87例，按手術(shù)方式的不同分為觀察組和對照組兩組。觀察組（44例）采用Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)治療，對照組（43例）行Ⅰ期切除腸造瘺術(shù)，Ⅱ期吻合術(shù)治療。兩組均進行為期>2年的隨訪，比較兩組手術(shù)效果、住院時間、費用、療效、住院期間患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和末次隨訪時患者的復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和費用比較，觀察組均少于對照組（P<0.05）。觀察組治療總有效率（93.18%）明顯高于對照組（69.77%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，明顯低于對照組的58.14%（P<0.05）。兩組住院期間患者死亡率和轉(zhuǎn)移率比較，觀察組均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組2年內(nèi)復發(fā)率（2.27%）明顯低于對照組（13.95%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：相比Ⅰ期切除腸造瘺術(shù)和Ⅱ期吻合治療，Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)的手術(shù)方案療效確切，患者預后較好，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和疾病復發(fā)率，是臨床治療結(jié)腸癌合并腸梗阻較理想的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸癌； 腸梗阻； 手術(shù)治療； 療效

Clinical Study of StageⅠBowel Resection and Anastomosis for Colorectal Cancer Combined with Intestinal Obstruction/ZHANG Hansong，ZHOU Jian.//Medical Innovation of China，2017，14（35）：017-021

【Abstract】 Objective：To observe the curative effect of colon cancer combined with intestinal obstruction，and to provide the basis for the clinical choice of reasonable surgical treatment.Method：The patients with colon cancer combined with intestinal obstruction treated in our hospital were chosen from March 2012 to February 2015，87 cases were divided into the observation group and the control group.The observation group（44 cases） treated with stage Ⅰ bowel resection and anastomosis，the control group（43 cases） treated with stage Ⅰ bowel resection and colostomy，stage Ⅱ anastomosis.Two groups were followed up for >2 years，the operation effect，the length of time，cost，efficacy， mortality during hospitalization，the incidence of complications and metastasis and recurrence rate at the time of the last follow-up of two groups were compared.Result：The operation time，the amount of bleeding，the days of hospitalization and the cost were compared between two groups，and the observation group were less than those of the control group （P<0.05）.The total effective rate of the observation group（93.18%） was significantly higher than that of the control group（69.77%），and the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications of the observation group was 25.00%，which was significantly lower than 58.14% of the control group（P<0.05）.Compared with the control group，the mortality and transfer rate of the observation group were lower than those of the control group，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.The recurrence rate of the observation group in 2 years was 2.27%，it was significantly lower than 13.95% of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with stage stage Ⅰ bowel resection and colostomy，stage Ⅱ anastomosis，stage Ⅰ bowel resection and anastomosis is effective，with better prognosis，lower postoperative complication rate and relapse rate.It is an ideal surgical way for clinical treatment of colon cancer combined with intestinal obstruction.endprint

【Key words】 Colon cancer； Intestinal obstruction； Surgical treatment； Effect

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Hechi City，Hechi 547000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.35.005

腸梗阻是晚期結(jié)腸癌的一種常見并發(fā)癥，具有較高的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。相關(guān)調(diào)查顯示，結(jié)腸癌中，合并有腸梗阻癥狀的占到15%～20%，目前手術(shù)治療仍然是治療該病的主要方式[1]。有研究顯示，對結(jié)腸癌合并腸梗阻患者行Ⅰ期切除腸造瘺，Ⅱ期吻合術(shù)，可改善梗阻情況，在術(shù)中進行腸灌洗，可有效降低因結(jié)腸癌梗阻造成的腸內(nèi)高壓狀況[2]。但這種方式也有一定的缺陷，即增大患者被感染的風險，導致術(shù)后較高的死亡率和復發(fā)率，同時也延長了手術(shù)時間[3]。Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)雖能在一定情況下降低感染風險，提高患者生存率，但因為長期隨訪研究循證的醫(yī)學證據(jù)較少，目前也只有少數(shù)成功病例。此次研究通過對本院近年來收治的87例結(jié)腸癌合并腸梗阻患者行Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)治療，效果甚好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月-2015年2月本院腫瘤科確診結(jié)腸癌合并腸梗阻并接受手術(shù)治療的患者87例。納入標準：符合《手術(shù)治療結(jié)腸癌合并腸梗阻患者的臨床療效分析》[4]中對結(jié)腸癌合并腸梗阻的相關(guān)診斷標準，并經(jīng)影像學及組織活檢證實，腸鏡下有腸梗阻、腸擴張表現(xiàn)，并顯示腸道積液及積氣癥狀。排除標準：此前接受手術(shù)或放射治療患者，存在消化道穿孔或合并心、肝、腎等臟器重度損傷患者。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會批準同意，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。其中男

51例，女36例，年齡36～74歲，平均（43.63±2.11）歲，病程1～48 d，平均（29.61±2.21）d。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對照組（Ⅰ期切除腸造瘺，Ⅱ期吻合術(shù)）和觀察組（Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)）。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 患者均行術(shù)前病史詢問和常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證及基礎(chǔ)狀態(tài)差、無法耐受患者。糾正貧血、低蛋白血癥等癥狀。術(shù)前準備：與患者積極溝通，了解患者的想法和心理狀態(tài)，對不良情緒行及時疏導；術(shù)前2～3 d腸外補充營養(yǎng)并行補液治療，調(diào)節(jié)機體電解質(zhì)平衡，術(shù)前禁食1 d。在患者自愿的情況下，根據(jù)患者具體情況施行適宜的手術(shù)治療方案。

1.2.1 觀察組行Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)治療 手術(shù)由一名經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)師進行，患者在全身麻醉的情況下，（1）術(shù)前行單純減壓及腸道灌洗治療。（2）術(shù)中探查腫瘤及梗阻位置。進行切除手術(shù)前為防止術(shù)中腫瘤受擠壓后沿腸道遠端游移，應用醫(yī)療布帶在腫瘤遠端扎緊腸管。（3）將腫瘤所在腸管置于腹腔外部后，于其上緣10 cm處置腸鉗，隨即將腸鉗與腫瘤間切開置入2.5 cm螺紋管，并在螺紋管下端緊扎滅菌塑料袋，然后將腸道內(nèi)容物由近及遠，緩慢擠入塑料袋。也可將腸道內(nèi)的積液、積氣導入盲腸再切除闌尾。而對于已切除闌尾的患者，可于結(jié)腸處切開盲腸。（4）以荷包縫合的方式于闌尾殘端置入導尿管，先以溫生理鹽水灌洗腸腔，再用稀釋后的甲硝唑和碘伏灌洗，以達到腸道清潔滅菌的目的。（5）在腸道血供良好且無張力的情況下采用一次性使用圓形消化道吻合器行切口縫合。如有必要，可將盲腸于右下腹壁固定，同時將導尿管由壁戳孔引出，以行盲腸造瘺。（6）術(shù)后擴肛，置引流管及胃管，由胃管補充蓖麻油或營養(yǎng)液，服用抗生素行抗感染治療。

1.2.2 對照組行Ⅰ期切除腸造瘺術(shù)，Ⅱ期吻合術(shù)治療 （1）經(jīng)腸鏡找到患者的梗阻部位后，行雙重結(jié)扎并將游離結(jié)腸段提出腹腔切除，結(jié)扎縫合切口并注入生理鹽水清洗腸道和排液。（2）病灶切除后，患者腹脹情況逐漸好轉(zhuǎn)，再行Ⅱ期遠端縫合治療。

1.2.3 術(shù)后治療 采用FOLFOX-6化療方案對符合適應證的患者進行治療，每周期（3周）第1天給予奧沙利鉑（洛陽伊龍藥業(yè)有限公司，國藥準字號：H41022917，規(guī)格：0.2 g），靜脈持續(xù)泵入>2 h，

100 mg/（m2·次）；給予亞葉酸鈣400 mg/m2和氟尿嘧啶400 mg/m2，給藥方式和泵入時間相同。氟尿嘧啶持續(xù)泵入46 h，劑量2400～3000 mg/m2。

1.3 觀察指標與評價標準 對兩組患者進行療效評價，顯效：臨床癥狀明顯消失，未出現(xiàn)腸穿孔、感染等并發(fā)癥，切口愈合時間較短；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀部分消失，無肺部感染、中毒性休克等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，切口愈合時間<2周；無效：未達到上述效果?？傆行?（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。記錄并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等，所有患者行>2年隨訪，比較兩組住院死亡率及末次隨訪的疾病復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2或u檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果、住院時間和費用比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和費用均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（u=7.9438，P=0.0048<0.05），見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 兩組住院死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=3.1794，P=0.0746>0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（ 字2=9.8460，P=0.0017<0.05），見表4。endprint

2.4 兩組復發(fā)和轉(zhuǎn)移情況比較 末次隨訪時，觀察組復發(fā)率明顯低于對照組（P<0.05），兩組轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

作為一種常見的消化道惡性腫瘤，結(jié)腸癌好發(fā)于中年人群，其高危因素包括遺傳史、生活環(huán)境差、不良生活習慣等[5]。早期結(jié)腸癌無明顯臨床表現(xiàn)，檢出率較低，結(jié)腸癌合并腸梗阻常出現(xiàn)在結(jié)腸癌中晚期[6]。結(jié)腸癌合并腸梗阻的病因為過度攝入高脂肪食物，隨著人們經(jīng)濟條件的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)病率逐年上升。結(jié)腸癌合并腸梗阻臨床多表現(xiàn)為電解質(zhì)紊亂、腹痛腹脹、肛門無法排氣和排便、嘔吐惡心等癥狀[7]。國內(nèi)目前采用手術(shù)方式治療結(jié)腸癌合并腸梗阻，但預后較差，患者死亡率或并發(fā)癥發(fā)生率較高。相關(guān)研究表明，根據(jù)患者具體病情制定合適的手術(shù)治療方案，可改善患者預后，提高手術(shù)治療效果[8]。

本研究中，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和住院費用較對照組均明顯更低，且總有效率（93.18%）明顯高于對照組（69.77%），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)的療效更佳，有助縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，患者術(shù)后恢復所需時間較短，且有助緩解患者的經(jīng)濟壓力。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中進行腸減壓處理對結(jié)腸癌合并腸梗阻的手術(shù)效果和患者預后有積極影響[9-11]。在臨床治療中，近端結(jié)腸灌洗作為常見的腸道減壓方式雖能在一定程度上緩解腸道的緊張狀態(tài)，并防止細菌轉(zhuǎn)移。但同時也造成手術(shù)時間的增加，引發(fā)人體水分流失和電解質(zhì)失衡的風險[12]。因此不進行灌洗的Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)可有效避免這種不安全性。同時，相比人工吻合，Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)采用吻合器，可提高切口吻合率，改善切口血運狀況，提高手術(shù)療效。術(shù)后并發(fā)癥不僅會阻礙患者康復，較為嚴重的并發(fā)癥還會導致患者死亡。本組研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（25.00%）明顯低于對照組（58.14%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），胡愛民等[13]的研究結(jié)果與本次研究結(jié)果大致相符。相比Ⅰ期切除腸造瘺術(shù)、Ⅱ期吻合術(shù)，Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)的優(yōu)勢更明顯，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)腸癌合并腸梗阻手術(shù)并發(fā)癥的引發(fā)因素包括腸道準備不完善，應激反應強烈和患者基礎(chǔ)條件差。有研究顯示：對右半結(jié)腸癌合并腸梗阻行Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)治療沒有危險性，可行性高[14-16]。但目前對左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者行Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)的處理是有爭議的。因為在梗阻條件下左半結(jié)腸腸壁較薄，細菌種類多，血運情況較差，容易發(fā)生腸瘺和細菌感染，由此會增大術(shù)后患者死亡及并發(fā)癥風險。但根據(jù)目前大醫(yī)院?？漆t(yī)師的普遍共識[17]，對結(jié)腸癌合并腸梗阻中占有較高比例的不完全慢性腸梗阻，盡早行手術(shù)治療，可有效緩解患者病痛，治愈疾病。行Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)中，吻合器的使用和不進行腸道灌洗有助于降低切口感染等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后對患者補充蓖麻油或營養(yǎng)液也有助于預防并發(fā)癥并緩解腸道壓力[18]。通過分析兩組并發(fā)癥數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)，兩組均有較高的心肺并發(fā)癥和吻合口瘺發(fā)生率，這可能與患者術(shù)中的應激反應較劇烈有關(guān)。而腸穿孔等并發(fā)癥則多與醫(yī)師的手術(shù)操作技術(shù)相關(guān)，Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)對操作者豐富的理論知識和臨床實踐經(jīng)驗有較高要求[19]。調(diào)查顯示：運用Ⅰ期切除腸造瘺術(shù)，Ⅱ期吻合術(shù)治療結(jié)腸癌合并梗阻腸，患者術(shù)后5年的生存率為18%，而用Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)，這一比率可高達50%[20]。本研究中，兩組2年內(nèi)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但觀察組復發(fā)率（2.27%）明顯低于對照組（13.95%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)是治療結(jié)腸癌合并梗阻腸的較理想的手術(shù)方式，有助降低患者的復發(fā)率。另外，患者術(shù)后復發(fā)率還與化療等個體化支持治療顯著相關(guān)。

綜上所述，Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)相比切除腸造瘺，Ⅱ期吻合術(shù)治療結(jié)腸癌合并腸梗阻更有優(yōu)勢，前者較后者安全，且有更低的術(shù)后復發(fā)率，在降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病癥恢復方面具有明顯的優(yōu)勢，值得臨床推廣采用。

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（收稿日期：2017-07-27） （本文編輯：程旭然）endprint