胰十二指腸切除術(shù)后患者發(fā)生胃排空延遲的相關(guān)因素及護(hù)理對策分析

向姊君, 崔 寧

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院, 1. 肝膽外科中心; 2. 介入中心, 湖北 十堰, 442000 )

胰十二指腸切除術(shù)(PD)為外科常見腹部手術(shù)之一，腹部血管神經(jīng)數(shù)量多且操作范圍較寬，術(shù)后并發(fā)癥較多[1], 其中術(shù)后最常見并發(fā)癥為胃排空延遲(DGE)。DGE又稱為胃潴留(GR), 其臨床表現(xiàn)為嘔吐出4～6 h以前攝入的食物，或空腹8 h以上胃內(nèi)殘留量>200 mL。研究[2-3]表明, DGE占PD術(shù)后并發(fā)癥的50%。本研究探討PD術(shù)后發(fā)生DGE的相關(guān)因素及護(hù)理方案，為臨床治療提供一定參考價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年3月—2016年11月住院部行PD的患者135例，其中男70例，女65例; 年齡36～82歲，平均年齡為(62.37±8.74)歲; 病理分型: 膽囊癌6例，十二指腸惡性腫瘤32例，胃癌5例，壺腹癌21例，胰頭惡性腫瘤49例，膽總管下段癌22例; 標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)68例，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)67例。本研究經(jīng)院倫理協(xié)會批準(zhǔn)，患者均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn): 診斷符合DGE; 生命體征平穩(wěn)，自我意識清晰。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并精神疾病或智力低下; 合并嚴(yán)重肝腎功能不全; 合并大面積腦梗死; 合并肢體廢用; 伴隨交流障礙。DGE診斷方法: 術(shù)后7 d只能進(jìn)食流質(zhì)食物，根據(jù)嚴(yán)重程度分為3級。A級: ① 術(shù)后3 d重新留置胃管; ② 術(shù)后留置胃管4～7 d; ③ 術(shù)后7 d無法進(jìn)食固體食物，食入出現(xiàn)嘔吐，需要促腸胃蠕動消化藥物[4]。B級: ① 術(shù)后7 d重新留置胃管; ② 術(shù)后留置胃管8～14 d; ③ 術(shù)后14 d無法進(jìn)食固體食物，食入出現(xiàn)嘔吐，需要促腸胃蠕動消化藥物[5]。C級: ① 術(shù)后14 d重新留置胃管; ② 術(shù)后留置胃管超過14 d; ③ 術(shù)后21 d無法進(jìn)食固體食物，食入出現(xiàn)嘔吐，需要促腸胃蠕動消化藥物[6]。術(shù)后胃管留置時間超過3 d或術(shù)后3 d拔出胃管后又重新留置胃管[7]。

1.2 護(hù)理方法

獲取患者住院記錄及其治療資料，記錄可能發(fā)生DGE的潛在危險因素，包括住院患者一般資料、既病史、現(xiàn)病史、住院信息，手術(shù)信息、排氣時間和術(shù)后病例檢查結(jié)果。對發(fā)生DGE的患者給予禁飲禁食，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)?；颊呓称陂g給予營養(yǎng)液靜脈滴注促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，嚴(yán)格控制得滴注速度，避免增加患者心臟負(fù)擔(dān)。向患者及其家屬派發(fā)健康宣傳冊，通過講解和操作示范讓患者及其家屬了解疾病的相關(guān)知識和護(hù)理技巧，與患者家屬充分溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合患者主觀情緒制定護(hù)理方案。在患者禁食期間使用大號棉簽浸泡生理鹽水后擦拭患者口腔，減少口腔滋生細(xì)菌，早晚各1次。在患者的病房內(nèi)選擇每天早上8-9點、下午15-16點播放音樂，樂曲選擇調(diào)子緩慢的純音樂或者經(jīng)典老歌，以緩解患者壓力。使患者的導(dǎo)尿管、腹腔引流管擺放于正確的位置，對各個管道貼上標(biāo)簽，避免擠壓管道，定期更換引流袋并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和流量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組PD術(shù)后DGE的發(fā)生率比較

135例患者中出現(xiàn)52例(38.53%) DGE, 其中A級16例, B級20例, C級16例，分別占30.77%、38.46%和30.77%。

2.2 術(shù)后引起DGE的單因素分析

手術(shù)失血量、手術(shù)方式、排氣時間和手術(shù)時間是引起DGE的危險因素(P<0.05), 而膽瘺感染、腹部感染、性別年齡不是引起DGE的危險因素(P>0.05)。見表1。

表1 135例患者術(shù)后發(fā)生DGE的危險因素單因素分析

2.3 術(shù)后引起DGE的危險因素的Logistic分析

單因素回歸分析表明，手術(shù)方式、手術(shù)時間和手術(shù)失血量是術(shù)后發(fā)生DGE的危險因素。見表2。

3 討 論

DGE是腹部手術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥之一，經(jīng)常由手術(shù)中導(dǎo)致的胃動力障礙、中樞神經(jīng)系疾病、糖尿病所致的神經(jīng)病變及迷走神經(jīng)切斷術(shù)等引起[8]。臨床癥狀除了胃動力障礙外，還伴隨嘔吐和上腹部脹痛，疼痛度隨嘔吐減輕[9]。因此，長期無法進(jìn)食嚴(yán)重影響患者機(jī)體新陳代謝，增加患者住院時間和治療費用，給患者帶來較大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。積極尋找DGE的發(fā)生因素，及時預(yù)防相關(guān)危險因素可降低患者發(fā)生DGE的概率。

表2 術(shù)后DGE發(fā)生的危險因素的Logistic分析

本研究顯示，單因素分析中手術(shù)失血量、手術(shù)方式、排氣時間和手術(shù)時間是引起DGE的危險因素(P<0.05), 而膽瘺感染、腹部感染、性別、年齡不是引起DGE的危險因素(P>0.05)。Logistic回歸分析表明，手術(shù)方式、手術(shù)時間和手術(shù)失血量是術(shù)后發(fā)生DGE的危險因素。手術(shù)時間超過430 min的患者發(fā)生DGE的概率顯著高于未超過430 min的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 表明手術(shù)時間越長發(fā)生DGE的可能性越高，結(jié)果與國內(nèi)肇冰等[10]研究結(jié)果一致。同時，手術(shù)方式對術(shù)后發(fā)生DGE也有明顯影響，行SPD的患者發(fā)生DGE的比例顯著高于行PPPD者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 推測保留幽門有利于消化道重建扭轉(zhuǎn)成角[11], 建議優(yōu)先考慮PPPD。此外，有研究[12]表明，手術(shù)時間越長，失血量越多，對局部組織的缺氧損傷更大，對術(shù)后胃功能損傷也越大。實驗數(shù)據(jù)中失血量≥1 000 mL的患者發(fā)生DGE的概率顯著高于失血量<1 000 mL的患者，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 結(jié)果與Korotkevich AG等[13]研究結(jié)果一致。

國內(nèi)研究報道，對術(shù)后吻合口水腫患者應(yīng)給予3%～5%的高滲鹽水進(jìn)行洗胃，促胃動力藥物首選西沙必利、新斯的明和嗎丁啉[14-15]。同時有文獻(xiàn)[16-17]報道，采用中醫(yī)治療也可取得顯著療效，針刺中脘、足三里和三陰交穴位可促進(jìn)胃動力，加快排氣。本實驗表明，與患者及其家屬積極溝通建立信任非常重要，可避免患者在插管期間失去耐心，對治療產(chǎn)生抵觸情緒[18-20]。綜上所述, PD術(shù)后引起DGE的因素包括手術(shù)失血量超過1 000 mL, 手術(shù)方式的不同、排氣時間延長和手術(shù)時間超過430 min。同時，建立良好的醫(yī)患關(guān)系有利于患者恢復(fù)信心，更利于治療[21-22]。

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