循證護(hù)理在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用效果

鄒燕瓊, 向迎春

(重慶三峽中心醫(yī)院御安分院 感染科, 重慶, 404000)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由肺內(nèi)或肺外原因所致的頑固性低氧血癥綜合征，以呼吸窘迫、急性起病、進(jìn)展快速、氧療無法改善的低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)，且隨著病情的快速進(jìn)展可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)一步加重原發(fā)疾病，給臨床治療與護(hù)理工作均帶來了巨大的挑戰(zhàn)[1]。循證護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，通過利用現(xiàn)有資源與技術(shù)并結(jié)合臨床實(shí)際問題，提出新穎、規(guī)范、實(shí)用的護(hù)理策略，不僅可有效完善護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)還能糾正護(hù)理資源浪費(fèi)問題[2]。本研究對ARDS患者應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)后，收效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2017年1月本院收治的ARDS患者106例，以隨機(jī)數(shù)字表分為對照組與研究組，各53例。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3], 即符合以下5項(xiàng)條件: ① 有ARDS高危因素; ② 胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)兩肺浸潤陰影; ③ 急性發(fā)病，呼吸頻數(shù)與呼吸窘迫; ④ 低氧血癥; ⑤ 肺動脈楔壓(PAWP)在18 mmHg及以下，或臨床除外心源性肺水腫?；颊呒覍倬鶎Ρ敬窝芯颗c護(hù)理方案知情，并同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重凝血功能障礙; ② 有腦卒中病史。對照組患者年齡18～72歲，平均(50.6±5.8)歲; 男30例，女23例; 發(fā)病時(shí)間3～12 d, 平均(7.0±2.8) d; 原發(fā)疾病為重癥肺炎25例、重癥胰腺炎20例、嚴(yán)重感染8例。研究組患者年齡18～73歲，平均(50.3±5.5)歲; 男29例，女24例; 發(fā)病時(shí)間3～13 d, 平均(7.2±2.5) d; 原發(fā)疾病為重癥肺炎25例、重癥胰腺炎21例、嚴(yán)重感染7例。2組年齡、性別、發(fā)病時(shí)間及原發(fā)疾病構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 采取常規(guī)護(hù)理措施。密切觀察患者病情與生命體征變化，特別是呼吸節(jié)律、頻率、深度以及有無煩躁、發(fā)紺等; 每1～2 h聽診1次肺部呼吸音，以動脈血?dú)夥治雠c病情來判斷有無酸堿失衡與低氧血癥; 積極預(yù)防并發(fā)癥; 協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行對癥治療; 對患者家屬進(jìn)行疾病知識宣教，強(qiáng)化營養(yǎng)支持; 吸痰前、中、后均給予純氧吸入干預(yù)，以便提高患者肺泡-肺毛細(xì)血管內(nèi)的含氧量，加快氧合作用，避免吸引時(shí)肺泡氧分壓指標(biāo)降至基線下。

1.2.2 研究組: 在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)。⑴ 組建循證護(hù)理小組。由臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富、實(shí)驗(yàn)?zāi)芰^強(qiáng)、具有一定計(jì)算機(jī)操作能力的若干名護(hù)士組成循證護(hù)理小組。⑵ 提出循證問題。調(diào)查ARDS患者的臨床需求，小組成員討論，將“改善ARDS患者器官功能與肺功能，加快恢復(fù)速度”作為本次研究的循證問題。⑶ 檢索文獻(xiàn)與探尋實(shí)證。通過網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)資料庫進(jìn)行信息檢索，關(guān)鍵詞為“ARDS”“護(hù)理”“并發(fā)癥”“呼吸功能”“器官功能”等。小組成員根據(jù)檢索到的實(shí)證結(jié)合臨床實(shí)踐內(nèi)容提出循證問題，之后制定出循證護(hù)理方案，并分析方案的可靠性、可行性與安全性。循證問題: ① 窒息與氣體交換，與氣道濕化度、缺氧、吸痰有關(guān)[4]; ② 肺外器官功能障礙，與各系統(tǒng)功能減退及監(jiān)護(hù)情況有關(guān)[5]; ③ 肺水腫, ARDS患者液體過多可加重肺水腫[6]; ④ 營養(yǎng)支持, ARDS患者普遍處于高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)相對缺失[7]。⑷ 循證護(hù)理內(nèi)容。① 強(qiáng)化病情觀察: 在密切監(jiān)測患者神志、病情、瞳孔變化的基礎(chǔ)上，認(rèn)真觀察各項(xiàng)導(dǎo)致ARDS的高危因素，并進(jìn)行格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分，及時(shí)處理早期腦疝; 針對呼吸頻率與氧合指數(shù)過低者，及時(shí)處理，避免癥狀加重。② 濕化氣道: 人工氣道患者的呼吸道已喪失對氣體的溫化作用，且呼吸道濕水量升高，可導(dǎo)致排痰困難，適當(dāng)?shù)臐窕瘻囟缺阌诜置谖锱懦龊粑馈窕潭? 吸痰時(shí)應(yīng)從氣管導(dǎo)管內(nèi)退出吸痰管，管壁有明顯稠痰附著者考慮濕化不夠，此時(shí)應(yīng)加大濕化量。合理控制濕化溫度，以32～35 ℃為宜，若溫度過高可增大氣道壓力，過低則可導(dǎo)致氣道痙攣。③ 預(yù)防肺水腫。認(rèn)真記錄患者24 h液體出入量，且在ARDS早期應(yīng)嚴(yán)格控制液體輸入量，改善肺水腫癥狀。在確保血容量與血壓水平穩(wěn)定的前提下，出入液體量可保持在500～1 000 mL/d的輕度負(fù)平衡狀態(tài)。由于早期白蛋白治療能夠損傷毛細(xì)血管而漏至肺間質(zhì)，所以應(yīng)采用40～60 mg/d的呋塞米來改善肺水腫癥狀。④ 營養(yǎng)支持。根據(jù)患者病情狀態(tài)選擇營養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)，本組20例患者禁食，胃腸減壓，并給予靜脈高營養(yǎng)干預(yù); 38例患者呼吸機(jī)治療第2天給予靜脈高營養(yǎng)干預(yù)，第3天聯(lián)合腸道內(nèi)營養(yǎng)支持，以刺激腸道蠕動，加快腸功能恢復(fù)速度。⑤ 肺外器官監(jiān)測。神經(jīng)系統(tǒng): 每小時(shí)觀察1次患者神志情況，若機(jī)械通氣治療后患者由煩躁轉(zhuǎn)為安靜，則說明ARDS治療起效。針對合并顱腦損傷者，密切觀察其瞳孔與意識狀態(tài)，并結(jié)合呼吸、脈搏、血壓水平評估有無腦疝形成。循環(huán)系統(tǒng): 持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)觀察血壓、心率，評估患者血容量，及時(shí)調(diào)控治療方案，保證循環(huán)功能的穩(wěn)定性。腎功能監(jiān)測: 觀察并記錄患者尿量，定時(shí)檢查電解質(zhì)、血肌酐(Cr)及血尿素氮(BUN)水平，積極預(yù)防急性腎衰竭。⑥ 生活護(hù)理: 患者病情復(fù)雜，生活基本無法自理，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真做好相關(guān)生活護(hù)理措施，包括口腔與眼部清潔、會陰清洗、翻身叩背、鼻飼護(hù)理、預(yù)防褥瘡與肺炎等，并做好各類管道的護(hù)理與管理工作。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察2組干預(yù)前與干預(yù)1周后的呼吸功能指標(biāo)，包括呼氣末正壓通氣(PEEP)、血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2]。② 通過多器官功能障礙評分(Marshll)[8]與肺損傷評分(Murray)[9]對比2組干預(yù)前與干預(yù)1周后器官功能與肺損傷情況。Marshll評分是反映6個(gè)常見器官的指標(biāo)，即腎臟、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)，評分越高說明器官功能越差。Murray評分從胸片、低氧血癥、PEEP和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性4方面進(jìn)行評分，評分越高說明肺損傷越重。③ 觀察2組患者住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后呼吸功能指標(biāo)

干預(yù)前, 2組呼吸功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)1周后，研究組PEEP低于對照組, SaO2、p(O2)/FiO2高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后呼吸功能指標(biāo)比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 干預(yù)前后器官功能與肺損傷情況

干預(yù)前, 2組間Marshll與Murray評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)1周后，研究組Marshll與Murray評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后器官功能與肺損傷情況對比 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 住院時(shí)間

研究組住院時(shí)間為(16.50±2.25) d, 短于對照組(19.50±2.50) d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

ARDS是臨床常見危急重癥之一，病因有休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、誤吸、手術(shù)等，病死率較高，預(yù)后極差，給患者的健康與生命安全帶來了嚴(yán)重影響[10-11]。循證護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種實(shí)踐性較強(qiáng)的護(hù)理模式，是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理現(xiàn)狀、患者個(gè)體情況，結(jié)合現(xiàn)有護(hù)理研究成果，將最安全、規(guī)范、正確的護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于臨床，以此強(qiáng)化患者的就醫(yī)質(zhì)量。傳統(tǒng)護(hù)理學(xué)技術(shù)主要依靠經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)即按照非實(shí)驗(yàn)性經(jīng)驗(yàn)以及對疾病的理解來護(hù)理患者，具有一定的盲目性[12]。循證護(hù)理則是在臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床技能、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識及臨床資料的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確、明智、慎重地運(yùn)用現(xiàn)階段最佳科學(xué)研究證據(jù)，并將其與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，具有實(shí)證性、科學(xué)性與指導(dǎo)性。本研究對研究組53例ARDS患者應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)，通過查閱權(quán)威文獻(xiàn)資料并結(jié)合患者實(shí)際情況，制定出一系列護(hù)理方案，在做好常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，針對患者病情易變的特點(diǎn)，強(qiáng)化病情觀察與肺外器官功能監(jiān)測，并以濕化氣道來改善通氣功能，積極預(yù)防肺水腫，加強(qiáng)營養(yǎng)支持與生活護(hù)理，進(jìn)一步保證了患者的康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后呼吸功能指標(biāo)PEEP低于對照組(P<0.05), SaO2、p(O2)/FiO2高于對照組(P<0.05); 研究組治療后Marshll與Murray評分低于對照組(P<0.05)。由此表明，循證護(hù)理能夠有

效改善ARDS患者的呼吸功能與器官功能，這與相關(guān)研究[13-14]結(jié)果相符。同時(shí)，研究組住院時(shí)間為(16.50±2.25) d, 短于對照組(19.50±2.50) d (P<0.05), 表明循證護(hù)理的應(yīng)用進(jìn)一步加快了ARDS患者的康復(fù)速度，提高了就醫(yī)質(zhì)量。

總之，循證護(hù)理在ARDS患者中具有顯著的應(yīng)用效果，可有效改善呼吸功能與器官功能，加快恢復(fù)速度，適于在臨床推廣。

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