可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征

敬佩鳳 陳秋惠 張醫(yī)芝 張 穎

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(RPLS)是一組多病因、多癥狀的臨床綜合征，為急性或亞急性起病，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、視覺(jué)障礙、意識(shí)障礙、精神異常等，影像學(xué)上以大腦后部白質(zhì)改變?yōu)橹?，預(yù)后一般較好，絕大多數(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀能夠完全恢復(fù)，但治療不及時(shí)，也可造成腦組織不可逆性損傷。本文就RPLS研究現(xiàn)狀予以綜述。

1 命 名

RPLS的概念最早在1996年由Hinchey等〔1〕提出。但同年Schwartz〔2〕對(duì)此提出了質(zhì)疑，認(rèn)為Hinchey等〔1〕病例的選擇較為局限，并非所有病例都是可逆的，尤其高血壓腦病所致的病例，同時(shí)忽略了有部分并發(fā)血小板減少或凝血異常的患者發(fā)生了致命的顱內(nèi)出血。因此Schwartz〔2〕提出了高灌注腦病的概念。Dillon等〔3〕1998年認(rèn)為這一綜合征是以大腦白質(zhì)水腫為主而無(wú)白質(zhì)破壞性病變，建議將其稱(chēng)為可逆性后部腦水腫綜合征。Casey等〔4〕于2000年發(fā)現(xiàn)這類(lèi)患者的影像學(xué)表現(xiàn)還可累及大腦皮質(zhì)，不僅僅局限于白質(zhì)，因此提出后部可逆性腦病綜合征(PRES)。目前對(duì)該病的通用命名仍為RPLS。

2 流行病學(xué)

RPLS在臨床上較為少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)尚無(wú)明確流行病學(xué)報(bào)道，該病可發(fā)生在各個(gè)年齡段，但據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，其中中位發(fā)病年齡是45歲，好發(fā)于女性，男女發(fā)病率約為0.8∶1〔5〕。目前尚未發(fā)現(xiàn)地域、氣候、飲食等與RPLS的關(guān)聯(lián)報(bào)道。

3 病 因

1996年Hinchey等〔1〕發(fā)現(xiàn)高血壓、產(chǎn)褥期子癇、合并高血壓的急性腎炎及少部分使用了免疫抑制劑的患者存在大腦后部白質(zhì)腦水腫改變。RPLS的具體病因復(fù)雜多樣，但絕大多數(shù)患者同時(shí)并存有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。常見(jiàn)的有高血壓(多為惡性高血壓)〔6〕、妊娠期高血壓疾病(如子癇或子癇前期)〔7，8〕、各類(lèi)嚴(yán)重腎臟疾病〔9〕、使用免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物等，同時(shí)有報(bào)道指出自身免疫疾病(EB病毒相關(guān)吉蘭-巴雷綜合征〔10〕)、結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡〔11〕、硬皮病和Wegener肉芽腫等)、器官移植〔12〕、溶血、血小板減少及肝酶異常(HELLP) 綜合征〔13〕、電解質(zhì)紊亂(包括高鈉血癥、高鈣血癥、高鎂血癥等)、敗血癥及嚴(yán)重感染、大動(dòng)脈炎〔14〕、癌癥化療、視神經(jīng)脊髓炎等疾病也可發(fā)生RPLS。近幾年又陸續(xù)報(bào)道了腦/脊髓血管造影及(或)支架成形術(shù)〔15〕、吸食K粉〔16〕也可導(dǎo)致RPLS。

4 發(fā)病機(jī)制

具體機(jī)制目前未完全明了，自1996年Hinchey等〔1〕提出該概念后，相繼有以下幾種學(xué)說(shuō)。(1)高灌注學(xué)說(shuō)〔2〕：就常見(jiàn)病因而言，大多數(shù)患者可見(jiàn)有高血壓，且多為短時(shí)間內(nèi)快速升高的血壓，導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓(MAP)明顯升高，高出人腦血管自身調(diào)節(jié)能力，使腦灌注增加，腦小血管過(guò)度擴(kuò)張，血管通透性增加，血腦屏障破壞，導(dǎo)致血漿成分、紅細(xì)胞透過(guò)血-腦脊液屏障外滲到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，導(dǎo)致血管源性水腫。同時(shí)因腦白質(zhì)主要由神經(jīng)纖維細(xì)胞的髓鞘纖維、小動(dòng)脈和毛細(xì)血管構(gòu)成，組織結(jié)構(gòu)較疏松，因此滲出液更容易潴留在白質(zhì)，尤其是分水嶺區(qū)域。就受累部位而言，多認(rèn)為是由于大腦半球后部由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血，相比較頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)而言缺少豐富的交感神經(jīng)支配，而交感神經(jīng)可以在血壓急驟升高時(shí)，幫助維持腦血管的自我調(diào)節(jié)能力。因此后部白質(zhì)更容易出現(xiàn)血管的滲透性增加引起血管源性的腦水腫。頭部磁共振成像(MRI)表現(xiàn)在表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)呈高信號(hào)表現(xiàn)，彌散加權(quán)像(DWI)呈低信號(hào)表現(xiàn)，也證實(shí)了血管源性水腫。然而，并不是所有RPLS患者都伴有高血壓，因此該學(xué)說(shuō)無(wú)法解釋血壓正常或低血壓患者發(fā)生RPLS的機(jī)制，從而也有了以下幾種學(xué)說(shuō)。(2)細(xì)胞毒性物質(zhì)損傷學(xué)說(shuō)：對(duì)正在使用免疫抑制性藥物及細(xì)胞毒性藥物的患者而言，本病的發(fā)生可能與多數(shù)藥物的細(xì)胞毒性有關(guān)，這些藥物產(chǎn)生的細(xì)胞毒性物質(zhì)，可以促進(jìn)內(nèi)皮素、前列環(huán)素和血栓烷A2的釋放及調(diào)節(jié)，直接或間接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞從而引起血腦屏障的通透性增加，導(dǎo)致腦水腫。常見(jiàn)的藥物如環(huán)孢霉素、順鉑、α干擾素、他克莫司、糖皮質(zhì)激素等。同時(shí)，自身免疫性疾病也可產(chǎn)生抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體或T細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞〔17〕，因此該學(xué)說(shuō)也被稱(chēng)為血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)，且常見(jiàn)于多種病因損傷合并導(dǎo)致。這可以用于解釋血壓正?；蛴休p度高血壓子癇、應(yīng)用免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物或自身免疫性疾病所引起的RPLS。(3)腦血管痙攣學(xué)說(shuō)：常見(jiàn)于妊娠期合并高血壓患者，可能由于血壓急劇升高導(dǎo)致腦動(dòng)脈或靜脈痙攣、收縮，使腦組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞處于低灌注、低氧狀態(tài)中，低氧激活內(nèi)皮細(xì)胞，促使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平增加，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，從而增加血管通透性，導(dǎo)致血管源性水腫。

5 病理學(xué)

由于RPLS經(jīng)過(guò)積極治療，多數(shù)可逆，只有少數(shù)發(fā)生死亡，因此關(guān)于RPLS的病理報(bào)道極少。典型的RPLS病灶主要位于大腦后循環(huán)供血區(qū)，且多為對(duì)稱(chēng)性、多灶性的特點(diǎn)。最常見(jiàn)的病灶為雙側(cè)頂葉、枕葉的白質(zhì)。隨著相關(guān)病例報(bào)道的增多，發(fā)現(xiàn)病灶也可以呈不對(duì)稱(chēng)分布〔18〕。同時(shí)發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例病變可累及中腦、腦橋、延髓、小腦，且多為不對(duì)稱(chēng)。還有報(bào)道前循環(huán)供血區(qū)也可累及，其中包括額葉、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁等位置。另外也發(fā)現(xiàn)并非病灶都為白質(zhì)，同時(shí)還可見(jiàn)于灰質(zhì)受累〔19〕。少數(shù)急性期活檢或尸檢證實(shí)：病理改變?yōu)檠茉葱运[，其中可見(jiàn)大量反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞，周?chē)梢?jiàn)巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(但對(duì)于巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的分布有爭(zhēng)議)。其中一項(xiàng)尸檢發(fā)現(xiàn)急慢性血管損傷證據(jù)，包括內(nèi)膜增厚、節(jié)段性血管狹窄、內(nèi)膜剝離及血栓形成，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)存在脫髓鞘病變、缺血、神經(jīng)元缺氧損傷、層狀壞死及灰質(zhì)和白質(zhì)陳舊性出血的證據(jù)。但2005年Schiff等〔20〕對(duì)一例RPLS患者腦組織活檢結(jié)果報(bào)道提示甲苯胺藍(lán)染色未發(fā)現(xiàn)脫髓鞘病變。目前對(duì)于RPLS的病理學(xué)報(bào)道相對(duì)較少，因此需要更多報(bào)道來(lái)豐富其內(nèi)涵。

6 臨床表現(xiàn)

RPLS多為急性或亞急性起病，于12～48 h達(dá)高峰，臨床上多以頭痛發(fā)作為早期癥狀，且多為嚴(yán)重的頭痛，常伴有惡心、嘔吐等癥狀。但也存在少部分患者頭痛程度較輕。另外，多數(shù)患者可見(jiàn)癲癇發(fā)作，可作為RPLS首發(fā)癥狀或唯一癥狀，一次或多次發(fā)作，可為部分性發(fā)作、全身性發(fā)作，但癲癇持續(xù)狀態(tài)少見(jiàn)。雖然癲癇發(fā)作在本病很常見(jiàn)，但多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道后續(xù)隨訪未見(jiàn)發(fā)展為慢性癲癇。除了少數(shù)有誘發(fā)因素導(dǎo)致，多數(shù)為RPLS復(fù)發(fā)導(dǎo)致癲癇再次發(fā)作〔21〕。因其病灶多累及頂枕葉，所以常有視覺(jué)上的改變，多為偏盲、視物模糊、視覺(jué)忽視、皮質(zhì)盲，偶可見(jiàn)幻視等。另外早期也常出現(xiàn)精神狀態(tài)異常和行為異常，如注意力障礙、嗜睡或昏睡、煩躁，自發(fā)動(dòng)作減少及記憶力下降等。隨著病情加重，意識(shí)障礙可逐漸加重，出現(xiàn)意識(shí)模糊、激越、失定向、嗜睡、昏睡甚至昏迷。此外還可出現(xiàn)不典型癥狀，多與病變累及部位相關(guān)，如果病變累及小腦、腦干或基底節(jié)區(qū)等不典型部位，也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性神經(jīng)缺損癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、一側(cè)肢體偏癱〔22〕、錐體束征或顱神經(jīng)麻痹等，各種癥狀不一。

7 影像學(xué)表現(xiàn)

頭顱MRI分辨率較高，較為敏感，作為首選檢查，病灶呈現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)像多為等信號(hào)或低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)呈高信號(hào)樣改變，且更為敏感，F(xiàn)LAIR對(duì)病灶的顯示要優(yōu)于T2WI，對(duì)早期微小的局部病變也能清晰顯示。DWI上大多呈現(xiàn)等信號(hào)或低信號(hào)，在ADC上呈現(xiàn)高信號(hào)〔23，24〕。這與病理改變?yōu)檠茉葱运[有關(guān)。相對(duì)頭部MRI來(lái)說(shuō)，頭部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)敏感性要差，但CT有著檢查時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，適用于病情危重或合并顱內(nèi)出血的患者。頭部CT顯示病變部位呈低密度改變〔25〕。另外SWI序列可發(fā)現(xiàn)部分患者有點(diǎn)狀出血。磁共振血管成像(MRA)及磁共振靜脈成像(MRV)表現(xiàn)多為正常，但也存在少數(shù)患者M(jìn)RA、數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示腦血管收縮、痙攣、狹窄、不規(guī)則改變(多見(jiàn)于腦動(dòng)脈主干)，且其中也大多為可逆性改變，多數(shù)在病情好轉(zhuǎn)后復(fù)查MRA時(shí)顯示腦血管無(wú)明顯狹窄〔8〕。但有部分學(xué)者推測(cè)可能與檢查在病程的不同時(shí)期進(jìn)行有關(guān)，因此仍需進(jìn)一步研究征實(shí)。

8 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯特異改變，可見(jiàn)部分患者血清乳酸脫氫酶(LDH)升高〔26〕，且LDH水平多與患者腦水腫的嚴(yán)重程度呈正比。腦脊液檢查多見(jiàn)顱內(nèi)壓增高，而腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白量未見(jiàn)明顯改變或有少量升高。

9 診斷與鑒別診斷

由于RPLS的治療策略和預(yù)后與許多其他白質(zhì)病變不同，因此早診斷、早治療有助于避免不可逆的病變，減少后遺癥的發(fā)生。診斷依據(jù)：(1)急性或亞急性起病；(2)基礎(chǔ)疾病的誘因，常見(jiàn)為高血壓、妊娠子癇、各種腎臟性疾病等；(3)多種神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，多為高顱壓癥狀、癲癇發(fā)作、精神行為異常、視覺(jué)改變及不同程度意識(shí)障礙等表現(xiàn)；(4)特征性的影像學(xué)改變，MRI呈現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)像多為等信號(hào)或低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)樣改變，DWI呈現(xiàn)等信號(hào)或低信號(hào)，ADC呈現(xiàn)高信號(hào)；(5)可逆性的白質(zhì)病變，經(jīng)正確處理后癥狀可與短期內(nèi)消失并且影像學(xué)顯示病灶縮小或消失；(6)排除其他可能白質(zhì)病變，如脫髓鞘疾病、病毒性腦炎、靜脈竇血栓形成〔27〕、腦梗死等疾病。鑒別時(shí)要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、病程經(jīng)過(guò)及影像學(xué)綜合判斷。本病最易與腦梗死混淆，而頭部MRI的DWI和ADC有助于鑒別〔28〕，頭部MRI提示腦梗死為細(xì)胞毒性腦水腫，急性期在DWI呈現(xiàn)高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)。而RPLS為血管源性水腫，在DWI上大多呈現(xiàn)等信號(hào)或低信號(hào)，在ADC上呈現(xiàn)高信號(hào)。

10 治 療

本病的治療強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，避免可逆性改變進(jìn)展為不可逆性的神經(jīng)細(xì)胞壞死，從而遺留不同程度的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀。RPLS治療的關(guān)鍵在于抗腦水腫治療及針對(duì)原發(fā)病的積極治療。治療措施：減輕腦水腫、嚴(yán)格積極控制血壓(緩慢有效降壓，避免驟然波動(dòng))、終止癲癇發(fā)作(一般不需要長(zhǎng)期抗癲癇治療)、停用細(xì)胞毒性藥物及免疫抑制劑等可疑藥物、糾正電解質(zhì)平衡紊亂以及積極對(duì)癥支持治療。

11 預(yù) 后

本病的預(yù)后大部分良好，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)及時(shí)積極治療，臨床癥狀一般3～8 d緩解，神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)通常在幾周內(nèi)消失。但也有部分患者不完全可逆，多數(shù)是由于患者往往同時(shí)合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，同時(shí)誤診而未及時(shí)盡早治療，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。因此必須提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，通過(guò)詳實(shí)的病史、體格檢查和顱腦影像學(xué)的綜合分析才能得出正確的診斷并予以及時(shí)治療，有條件的患者還應(yīng)在康復(fù)后4 w左右復(fù)查頭顱MRI。另外少數(shù)患者如果不能控制好基礎(chǔ)疾病或者不能避免誘發(fā)因素，可導(dǎo)致RPLS的復(fù)發(fā)〔21〕。

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