醫(yī)保檔案管理工作存在問(wèn)題及對(duì)策

曹碧紅

海寧市智慧醫(yī)保服務(wù)中心

醫(yī)療保障覆蓋范圍廣，參保人員眾多，醫(yī)保檔案也相對(duì)復(fù)雜。醫(yī)保檔案包括財(cái)務(wù)賬單類、參保管理業(yè)務(wù)類、醫(yī)療管理業(yè)務(wù)類等多個(gè)門類。醫(yī)保檔案是維護(hù)公民利益的重要依據(jù)，也是為醫(yī)保政策決策者提供科學(xué)的決策依據(jù)。醫(yī)保檔案管理工作是醫(yī)療保障工作的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，與公民的切身利益密切相關(guān)。筆者結(jié)合基層醫(yī)保檔案管理工作實(shí)際，就當(dāng)前醫(yī)保檔案管理工作存在的主要問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策。

1 醫(yī)保檔案管理工作內(nèi)容及作用

在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，醫(yī)保檔案管理占重要地位。一是醫(yī)保檔案為醫(yī)療改革提供了一定的參考依據(jù)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展具有重要作用，完善的醫(yī)保檔案，可以為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考和依據(jù)，有助于出臺(tái)有效的醫(yī)療保險(xiǎn)改革措施，建立起與群眾需求相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，加快醫(yī)療保險(xiǎn)改革的步伐，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的快速發(fā)展；二是醫(yī)保檔案是參保人的唯一憑證，記錄著從參保到享用的每一個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理工作，能夠提高管理人員的責(zé)任意識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平和工作效率，使管理人員更好地服務(wù)于參保單位和參保個(gè)人；三是醫(yī)療保險(xiǎn)檔案材料的完善、管理水平的提高、周到熱情的服務(wù)，都可以更好地提高政府的公信力、維護(hù)參保人員的利益、有力地推進(jìn)民生事業(yè)的順利開(kāi)展。

2 醫(yī)保檔案管理工作存在的問(wèn)題

2.1 全員檔案意識(shí)比較淡薄

一些醫(yī)保部門的領(lǐng)導(dǎo)及工作人員對(duì)醫(yī)保檔案管理工作的重要性認(rèn)識(shí)不足，檔案意識(shí)比較淡薄。以筆者所在單位為例，由于機(jī)構(gòu)改革，各方面管理還處在起始階段，還沒(méi)有形成醫(yī)保檔案管理體系，檔案分散管理情況比較突出。比如：文書檔案由辦公室管理，會(huì)計(jì)檔案由財(cái)務(wù)科管理，稽查檔案由稽核科管理，等等。目前醫(yī)保檔案多頭管理、分散管理并存，還存在不少管理盲區(qū)，沒(méi)有形成一個(gè)科學(xué)管理體系。在醫(yī)保檔案管理上尚未形成一套科學(xué)合理的管理制度，文件材料的形成、整理歸檔、保存和利用等工作隨意性比較大。

2.2 檔案工作人員力量不足

醫(yī)保工作開(kāi)展的時(shí)間較短，醫(yī)保檔案作為一門新興專業(yè)檔案管理工作，開(kāi)展的時(shí)間也不長(zhǎng)，加之醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員編制數(shù)量的限制，從事醫(yī)保檔案管理工作的人員較少，抽調(diào)或者在業(yè)務(wù)科室人員兼職情況較多，缺少專門的系統(tǒng)性業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)保檔案管理業(yè)務(wù)操作不熟練，綜合素質(zhì)業(yè)務(wù)能力水平不高，等等，難以滿足規(guī)范化管理的要求，導(dǎo)致醫(yī)保檔案收集不齊全、歸檔不及時(shí)、借閱手續(xù)不規(guī)范等。

有些醫(yī)療保障部門截至目前還沒(méi)有專職醫(yī)保檔案管理人員，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)工作人員嚴(yán)重不足，所以在檔案人員配備上，沒(méi)有專業(yè)工作人員，都是科室人員兼職的，只限自家管好本科室本崗位的檔案資料。

2.3 檔案設(shè)施設(shè)備投入不足

檔案管理的基礎(chǔ)設(shè)施條件差。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于辦公用房緊張，缺乏專門的檔案室，比如參保繳費(fèi)材料、轉(zhuǎn)診備案材料、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷材料、門診特慢病有關(guān)材料等由業(yè)務(wù)科室具體保管，很難做到檔案“九防”的要求。另外，檔案管理設(shè)備陳舊，現(xiàn)代化辦公室設(shè)備配備不齊全，醫(yī)保檔案管理的科學(xué)化、信息化有待提高。

2.4 信息化落后，開(kāi)發(fā)利用程度不高

從醫(yī)保檔案管理機(jī)構(gòu)及部門來(lái)看，重紙質(zhì)檔案輕電子檔案的問(wèn)題不同程度存在。盡管計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用，但在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理過(guò)程中，還是以手工錄入為主，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不能充分發(fā)揮其快速、方便、有效的作用，制約了醫(yī)療保險(xiǎn)信息的共享，不利于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案有關(guān)數(shù)據(jù)的分析，不利于群眾自主查詢醫(yī)療保險(xiǎn)參保和待遇享受的信息，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，不能滿足新形勢(shì)下醫(yī)保檔案管理工作的現(xiàn)實(shí)需要，不利于醫(yī)保檔案的達(dá)標(biāo)升級(jí)和規(guī)范化推進(jìn)。

3 加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理工作的對(duì)策

3.1 強(qiáng)化意識(shí)，理順醫(yī)保檔案管理機(jī)制

醫(yī)保檔案管理首先要增強(qiáng)全員檔案意識(shí)，通過(guò)學(xué)習(xí)檔案法律法規(guī)，增強(qiáng)檔案工作的責(zé)任感。堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)管理”原則，建立健全適應(yīng)醫(yī)保特點(diǎn)的檔案管理體制機(jī)制。

醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)要高度重視醫(yī)保檔案管理工作，將醫(yī)保檔案管理工作納入全局的工作目標(biāo)考核內(nèi)容，列入領(lǐng)導(dǎo)工作議事日程，成立醫(yī)保檔案管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立專兼職檔案工作人員網(wǎng)絡(luò)隊(duì)伍。尤其是要強(qiáng)化醫(yī)保檔案管理的規(guī)范化工作，要加強(qiáng)與檔案主管部門溝通聯(lián)系，接受業(yè)務(wù)指導(dǎo)。把規(guī)范化管理納入醫(yī)保檔案管理工作規(guī)劃，定期組織人員就醫(yī)保檔案管理工作規(guī)范化執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將檢查結(jié)果與人員績(jī)效考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)等結(jié)合起來(lái)。加強(qiáng)內(nèi)部人員及部門分工，理順醫(yī)保檔案管理內(nèi)外部關(guān)系。完善醫(yī)保檔案管理各項(xiàng)規(guī)章制度。

3.2 加大投入，提高醫(yī)保檔案軟硬件設(shè)施水平

積極爭(zhēng)取，改善醫(yī)保檔案規(guī)范化管理硬件環(huán)境，按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范配備庫(kù)房和檔案設(shè)施、設(shè)備等，改善檔案安全保管和服務(wù)利用條件等。與軟件公司合作開(kāi)發(fā)醫(yī)保檔案管理軟件，如醫(yī)保業(yè)務(wù)電子檔案查詢信息系統(tǒng)，滿足信息技術(shù)條件下醫(yī)保檔案的現(xiàn)代化發(fā)展需要，做好醫(yī)保檔案的數(shù)字化、信息化轉(zhuǎn)換。要以機(jī)構(gòu)改革為契機(jī)，加強(qiáng)規(guī)劃，按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范配備庫(kù)房和檔案設(shè)施設(shè)備，提升醫(yī)保檔案管理基礎(chǔ)設(shè)施保障水平。同時(shí)要強(qiáng)化人員投入，配備專門工作人員，認(rèn)真落實(shí)省“兩辦”《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)新形勢(shì)下檔案工作的實(shí)施意見(jiàn)》的要求，使醫(yī)保檔案工作人員數(shù)量、素質(zhì)與醫(yī)保檔案工作需要相匹配。

3.3 加快步伐，積極推進(jìn)醫(yī)保檔案信息化建設(shè)

一要建立數(shù)字檔案室。對(duì)傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案進(jìn)行數(shù)字化加工，充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)、圖像處理技術(shù)、數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行集中管理。檔案管理人員可以直接在計(jì)算機(jī)上幫助參保人員及工作人員查閱、打印檔案數(shù)據(jù)。

二要做好醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息的在線備份工作。準(zhǔn)備足夠大容量的存儲(chǔ)介質(zhì)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行定期在線備份，包括海寧本地、嘉興異地、省異地、全國(guó)異地的所有在線聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)可采用云備份或者異地備份，必須確保萬(wàn)無(wú)一失。

三要實(shí)現(xiàn)智慧化管理。智慧醫(yī)保時(shí)代，是運(yùn)用大數(shù)據(jù)物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)，應(yīng)用于實(shí)時(shí)監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、就醫(yī)用藥監(jiān)控、自助導(dǎo)醫(yī)等方面，確保監(jiān)督的準(zhǔn)確及時(shí)，提升管理和服務(wù)效率，強(qiáng)化管理者、被管理者在醫(yī)?；顒?dòng)中的主動(dòng)性、互動(dòng)性。構(gòu)建以參保人員為中心的政策、經(jīng)辦、監(jiān)督三位一體的管理模式。加強(qiáng)醫(yī)保檔案信息化管理，為智慧醫(yī)保提供更為有力堅(jiān)實(shí)的保障。

3.4 強(qiáng)化培訓(xùn)，努力提高醫(yī)保檔案人員素質(zhì)

醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)重視檔案人員專業(yè)化能力建設(shè)，為管理規(guī)范化提供必要的人才支持和保障。一方面，要加大對(duì)檔案人員的培訓(xùn)力度，通過(guò)“走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)”形式，加強(qiáng)檔案人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。通過(guò)崗位培訓(xùn)、業(yè)務(wù)競(jìng)賽、繼續(xù)教育、輪崗交流等方式，完善檔案人員的業(yè)務(wù)知識(shí)結(jié)構(gòu)，提升管理規(guī)范化業(yè)務(wù)技能。另一方面，根據(jù)崗位工作實(shí)際需要，加強(qiáng)掌握檔案、計(jì)算機(jī)以及醫(yī)保行業(yè)知識(shí)的復(fù)合型人才引進(jìn)力度。針對(duì)基層人員編制有限的現(xiàn)實(shí)情況，應(yīng)積極構(gòu)建“大醫(yī)保檔案”工作格局，在業(yè)務(wù)科室選派一名人員作為兼職檔案人員，做好檔案部門與業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)，共同推進(jìn)醫(yī)保檔案管理規(guī)范化進(jìn)程。