影像引導(dǎo)下立體定向放射治療肺癌的初步臨床實踐

羅偉明 陳 劍 董海權(quán) 李云海*

（1 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院，上海 200240；2 上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院，上海 200240）

早期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）首選治療方式是手術(shù)治療。但是相當(dāng)一部分患者因為內(nèi)科疾病，如冠心病、肺大皰等無法耐受手術(shù)，或者因為年齡等原因拒絕手術(shù)。放療是這些患者的主要選擇之一。常規(guī)分割的放射治療對于早期NSCLC的療效不佳，通常其原發(fā)腫瘤的控制率為30%～40%，中位生存率在18～33個月，3年和5年生存率一般不超過30%和15%。局部復(fù)發(fā)是常規(guī)放療治療失敗的主因[1]。立體定向放射治療（stereotactic body radiotherapy，SBRT）在近年開始應(yīng)用于NSCLC，并取得了良好的療效，甚至可與手術(shù)媲美，且不良反應(yīng)較低，逐漸成為不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者的根治性治療手段。此外，對于一些轉(zhuǎn)移到肺部，但數(shù)目＜5個的所謂“寡轉(zhuǎn)移”病灶，研究表明，部分患者如果能行積極的局部治療，也可獲得顯著的收益。SBRT對這類患者也是相當(dāng)好的選擇。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院，是位于上海西南地區(qū)唯一一家有腫瘤放射治療科的醫(yī)院，我院擁有瓦里安 trilogy型加速器，擁有錐形束CT（cone beam CT ，CBCT）在線校準(zhǔn)，影像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放射治療（imageguided radiation therapy，IGRT）的能力，本文就我院進(jìn)行SBRT技術(shù)在寡轉(zhuǎn)移肺癌中的初步實踐進(jìn)行總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 一般資料：2014年8月至2014年12月，我院使用SBRT技術(shù)治療了3例寡轉(zhuǎn)移肺癌患者，原發(fā)灶均獲得病理學(xué)確診，1例肺腺癌，1例肝癌，1例宮頸癌。病灶數(shù)為4個?；颊咭话闱闆r良好，KPS評分：70～80。

1.2 放療實施：使用真空墊、熱塑膜等固定患者。定位CT使用增強(qiáng)掃描，患者自由呼吸。掃描范圍覆蓋腫瘤、全肺和放射野所經(jīng)過的全部解剖部位。根據(jù)定位CT、診斷CT影像決定大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）。GTV外放5～10 mm為計劃靶區(qū)體積（planning treatment volume，PTV）。處方劑量為50 Gy/10次。勾畫正常組織及危及器官，如脊髓、肺、食管、近端支氣管樹、心臟等并給予劑量限制。每次照射實施前均使用CBCT校正腫瘤位置，記錄每次照射時的誤差距離，并使用在線自動校準(zhǔn)技術(shù)，保證誤差不超過3 mm后方可照射。

1.3 隨訪與評估：放療中每周對患者進(jìn)行1次不良反應(yīng)評估，放療結(jié)束后每3個月隨訪1次，2年以上則每半年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括腫瘤情況和不良反應(yīng)評估，使用CT掃描、根據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RESIST 1.1）評估患者療效，采用 Common Terminology Criteria for Adverse Events 4.0（CTCAE 4.0）標(biāo)準(zhǔn)評估患者的急性不良反應(yīng)（放療后3個月內(nèi)）。

2 結(jié) 果

2.1 SBRT具體實施情況：放射治療前，使用CBCT進(jìn)行影像在線校準(zhǔn)，3個患者4個病灶在頭腳方向上的平均誤差為（2.6±1.2）mm，前后方向為（4.6±4.5）mm，左右方向為（3.1±1.3）mm。所有治療均在線校準(zhǔn)后進(jìn)行治療。治療過程順利，未有患者需要重新擺位后重新在線校準(zhǔn)。

2.2 SBRT近期療效和不良反應(yīng)：3例患者均按計劃完成治療，1例患者治療后4個月因疾病進(jìn)展死亡，死亡前受到照射的病灶評價為SD，也未出現(xiàn)與SBRT相關(guān)的不良反應(yīng)。1例患者隨訪13個月后病灶評價完全緩解（complete remission，CR），除Ⅰ度皮膚反應(yīng)外，未發(fā)現(xiàn)SBRT治療相關(guān)不良反應(yīng)。1例患者治療2個病灶，隨訪11個月疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），除晚期1度肺纖維化以外，未發(fā)現(xiàn)SBRT治療相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討 論

放射治療的要旨在于正常組織能耐受的情況下給予腫瘤組織盡可能大的劑量。分次照射使正常組織有時間修復(fù)，拉開與腫瘤修復(fù)能力的差距，提高治療效能；這成為傳統(tǒng)的常規(guī)放療分割照射（1.8～2 Gy/次）的主要理由。然而有相當(dāng)一部分腫瘤細(xì)胞，常規(guī)照射的劑量并不能滿意地控制其生長，根據(jù)放射生物學(xué)理論計算，單次大劑量的大分割照射可能對這部分腫瘤細(xì)胞效果更佳。大分割照射在顱內(nèi)腫瘤中最先應(yīng)用，常常被稱為立體定向放射外科治療（stereotactic radiosurgery，SRS），SRS實現(xiàn)了理想中的精確、安全的單次大劑量照射。20世紀(jì)90年代早期，Lax和Blomgren等研究者開始探索位于顱外的體部腫瘤（如肝、肺）的大分割照射，并獲得了令人鼓舞的結(jié)果[2-3]。體部的大分割放療被稱為SBRT，美國放射腫瘤學(xué)會（American Society of Radiation Oncology，ASTRO）對其定義為：“對頭顱以外的體部目標(biāo)給予1次或數(shù)次的高劑量照射，其放射治療計劃滿足靶區(qū)獲得高劑量、靶區(qū)以外劑量則下降非常迅速”。SBRT具有精度高、病灶劑量高但正常組織和器官劑量低、所需放療次數(shù)少的特點，21世紀(jì)以來逐漸成為不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者的根治性治療手段。

來自Plama等的研究成果顯示了從20世紀(jì)末到21世紀(jì)初的近10年中隨著SBRT的逐漸加入和廣泛使用使高齡（≥75歲）早期肺癌患者的總生存獲得了提高，而同時期接受手術(shù)治療患者的療效仍維持在相同水平[4]。此外，一項分析表明，SBRT對患者而言治療更便利，在老齡化患者增多的趨勢下較傳統(tǒng)放療更有治療效益，且有助于減少醫(yī)療支出[5]。因此，在非小細(xì)胞肺癌治療中，SBRT逐漸受到越來越多的關(guān)注，現(xiàn)在，NCCN指南和ESMO臨床時間指南[6]中，均推薦SBRT為不能手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者的一線治療選擇，SBRT成為非小細(xì)胞肺癌放療新方式之一。SBRT的報道療效不一，越來越多的證據(jù)證明生物等效劑量（biological effective dose，BED）＞100 Gy是一個關(guān)鍵的劑量點。來自日本的Onishi 等研究表明，BED＞106 Gy組，3年局控為92.5%，遠(yuǎn)高于整體的79.6%，3年總生存率也從47.1%上升至62.2%。隨后3年作者進(jìn)一步增加病例后顯示，BED是否＞100 Gy仍然是一個顯著影響局控和生存率的因素。Grills和Zhang等獲得了與上述類似的研究結(jié)果，Grills的臨床研究獲得的BED分界數(shù)值是105 Gy，而Zhang的薈萃分析表明，這個關(guān)鍵的分界值應(yīng)該在83.2～106 Gy[7-8]。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院是上海閔行區(qū)唯一能進(jìn)行放射治療的醫(yī)院。2011年我院安裝了新型的瓦里安trilogy直線加速器，能進(jìn)行影像引導(dǎo)放射治療和弧形調(diào)強(qiáng)放射治療，使得我院擁有進(jìn)行高精度SBRT的技術(shù)能力。在閔行區(qū)肺癌患者對治療水平要求日漸提高的背景下，我科提出建立特色?？迫蝿?wù)，并將肺癌的SBRT技術(shù)作為其中之一進(jìn)行研究。本研究表明，擺位誤差頭腳方向上的平均誤差為（2.6±1.2）mm，前后方向為（4.6±4.5）mm，左右方向為（3.1±1.3）mm，經(jīng)過在線CT校準(zhǔn)，誤差均＜3 mm，提示我院定位、制模和擺位技術(shù)可滿足SBRT的要求標(biāo)準(zhǔn)。短期隨訪提示不良反應(yīng)小，未發(fā)現(xiàn)2級及以上的不良反應(yīng)，晚期不良反應(yīng)有待進(jìn)一步隨訪。使用5 Gy×10次的劑量，短期療效好，今后有待累積病例，增加治療經(jīng)驗；并考慮在早期肺癌患者中開展劑量遞增研究，以進(jìn)一步提高療效。

參考文獻(xiàn)

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