“新醫(yī)改形勢下全科人才培養(yǎng)”主題研討

曾學(xué)軍，沙悅，王芳，沈薔，王輝，曹桂麗

2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）指出，要加強全科醫(yī)學(xué)教育，盡快實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生這一目標(biāo)。2011年7月國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號），圍繞全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式、執(zhí)業(yè)方式、使用激勵等做出了一系列頂層設(shè)計。經(jīng)過多年實踐，目前我國全科醫(yī)生教育培養(yǎng)工作已取得積極進展，但合格全科醫(yī)生數(shù)量不足的問題依然突出，能否加快培養(yǎng)大批合格全科醫(yī)生，已經(jīng)成為深化醫(yī)改、推進健康中國建設(shè)的瓶頸問題［1］。隨著分級診療制度、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作的開展，分流到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的患者和病種數(shù)量均增多，這對基層人才隊伍建設(shè)提出了更高的要求［2］，因此探討新醫(yī)改形勢下的全科人才培養(yǎng)策略及方式十分必要。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院自2014年設(shè)立全科學(xué)系，開始探索全科人才培養(yǎng)，并積累了豐富經(jīng)驗。本文組織北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院全科學(xué)系及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)人員針對“新醫(yī)改形勢下全科人才培養(yǎng)”進行主題研討，以為各地區(qū)開展全科人才培養(yǎng)培訓(xùn)提供參考。

明確教學(xué)目標(biāo)，加強全科師資隊伍建設(shè)

曾學(xué)軍 北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科主任醫(yī)師、科主任，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院全科學(xué)系主任

全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展對醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和分級診療制度的落實，需要制度建設(shè)來保障全科醫(yī)生的崗位吸引力，同時也需要能力建設(shè)來提升全科醫(yī)生的崗位勝任力。世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）提出全科醫(yī)生必備的6項核心能力，分別為初級衛(wèi)生保健管理、以患者為中心的照顧、解決具體臨床問題的技能、綜合性服務(wù)能力、社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力、提高整體服務(wù)能力。在我國，全科醫(yī)生要勝任基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作、做好健康“守門人”，同樣需要具備這些能力［3］。

如何培養(yǎng)全科醫(yī)生，使之具備這些能力？美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會（ACGME）要求全科住院醫(yī)師培訓(xùn)中要融入6項核心能力，包括醫(yī)學(xué)知識、診治病患、職業(yè)素養(yǎng)、人際交往和溝通技巧、基于實踐的學(xué)習(xí)和提高、基于醫(yī)療系統(tǒng)的執(zhí)業(yè)。事實上，這是所有醫(yī)生基本素質(zhì)培養(yǎng)的需要，所以全科醫(yī)生的基礎(chǔ)培訓(xùn)，除了常見病診治能力，也要特別強調(diào)臨床思維能力、危險識別能力、臨床應(yīng)急能力、人文溝通能力及學(xué)習(xí)能力的養(yǎng)成。歸根結(jié)底，培養(yǎng)全科醫(yī)生，除了知識的傳授，更要注重臨床思維和行醫(yī)行為的培養(yǎng)，使之能夠在實踐中加深對全科醫(yī)學(xué)核心理念的理解。而這些，依賴于在醫(yī)療實踐中帶教的臨床教師的榜樣作用，依賴于帶教教師的教學(xué)熱情與教學(xué)能力。

所以，合格全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，關(guān)鍵在于師資隊伍建設(shè)?，F(xiàn)階段在我國，承擔(dān)全科醫(yī)生帶教任務(wù)的師資包括醫(yī)院各專科醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生。優(yōu)秀師資的首要條件是熱愛教學(xué)工作，在臨床帶教中能夠以身作則成為學(xué)員的榜樣；而成為全科醫(yī)學(xué)師資，具有整體觀和綜合能力的醫(yī)生則是首選。這樣的醫(yī)生可以散布于綜合醫(yī)院的各臨床科室，而不僅限于在崗的全科醫(yī)生，其可以運用生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的臨床思維方式，對疾病進行預(yù)防、診斷、評估、決策、建議的連續(xù)性診療，為患者提供首診-隨診-轉(zhuǎn)診-隨診的連續(xù)性服務(wù)。在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的早期階段，由這些醫(yī)生組成教師聯(lián)合體帶教全科醫(yī)生是必經(jīng)之路。由具有整體觀念和綜合能力的專科醫(yī)生培訓(xùn)全科醫(yī)生，過渡到?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生共同培訓(xùn)全科醫(yī)生，最終實現(xiàn)全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生互相學(xué)習(xí)、分工合作，是符合全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)律的策略。

明確教學(xué)目標(biāo)并選定師資后，教學(xué)場所和教學(xué)方式如何選擇？ACGME強調(diào)全科醫(yī)生必須接受全科理念的培訓(xùn)和參加家庭醫(yī)學(xué)教育中心的實踐，幫助全科醫(yī)生將全科理論與實踐整合起來。在我國現(xiàn)階段，仍有大量患者遇到健康問題首診于綜合醫(yī)院而不是社區(qū)。因此在綜合醫(yī)院開展督導(dǎo)式教學(xué)門診，一方面可以作為全科人才培養(yǎng)中社區(qū)實踐的補充，彌補全科規(guī)培生輪轉(zhuǎn)社區(qū)時經(jīng)常遇到的、社區(qū)全科門診病源和師資力量不足的問題；另一方面，社區(qū)全科師資到這樣的督導(dǎo)式教學(xué)門診學(xué)習(xí)，也可以提升自身的臨床和帶教能力，為全面實現(xiàn)在真正的社區(qū)實踐中由全科醫(yī)生帶教全科醫(yī)生準(zhǔn)備好具有崗位勝任力的師資力量。當(dāng)然，這樣的督導(dǎo)式教學(xué)門診逐步下沉到社區(qū)，將更加貼近社區(qū)全科醫(yī)生實踐，也有助于引導(dǎo)患者到社區(qū)就診。只有在做社區(qū)實踐基地“硬件”建設(shè)的同時，做好社區(qū)全科師資人才“軟件”建設(shè)，隨著政策的引導(dǎo)，患者的首診才能夠真正回歸社區(qū)，分級診療制度才能夠真正落地。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院在全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的探索

沙悅 北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科副主任醫(yī)師，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院全科學(xué)系副教授

近十年來，北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科在首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研專項項目的連續(xù)性支持下，致力于探索醫(yī)院與社區(qū)的合作共贏模式，探索全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)方式。2014年，北京協(xié)和醫(yī)院全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地通過審批、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院全科學(xué)系成立，開始在“大學(xué)聯(lián)手社區(qū)”培養(yǎng)全科人才方面做出進一步探索。

1 醫(yī)學(xué)院教育

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院在八年制醫(yī)學(xué)生中開展社區(qū)實踐課程已十余年，近兩年來通過全科學(xué)系與東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心合作，加強了課程的實施管理。一方面使醫(yī)學(xué)生走入社區(qū)，近距離體驗家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，理解國家分級診療政策的意義與實施；另一方面“教學(xué)相長”，促進社區(qū)的全科師資提升崗位勝任力和職業(yè)成就感，同時通過總結(jié)反饋，促使醫(yī)院的全科師資透過學(xué)生的視角更加深入了解社區(qū)衛(wèi)生工作。令人鼓舞的是，通過這些實踐，醫(yī)學(xué)生不僅看到了全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀，更看到了未來。醫(yī)學(xué)院的全科醫(yī)學(xué)教育，是全科人才培養(yǎng)不可忽視的環(huán)節(jié)。

2 畢業(yè)后教育

2014年，北京協(xié)和醫(yī)院全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地開始開展住院醫(yī)師培訓(xùn)、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院開始招收全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生，基于長期積累的住院醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)驗開始探索全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育模式。從入院教育、入科宣教、基線多站式摸底考試〔客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）〕，到統(tǒng)一的臨床基本技能培訓(xùn)（問病史、系統(tǒng)查體、病歷書寫、接診等）和急救技能培訓(xùn)（心肺復(fù)蘇術(shù)）；從教學(xué)巡診、科研訓(xùn)練、周末社區(qū)門診，到心理醫(yī)學(xué)科心身醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、孕產(chǎn)婦門診咨詢小組、兒科“腹瀉直通車”基層醫(yī)療教育等教學(xué)資源整合；從參加全科醫(yī)學(xué)年會及各種國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，到自行策劃組織“研究生暑期社會實踐活動”。全科規(guī)培生在臨床輪轉(zhuǎn)過程中始終采取統(tǒng)一管理、分散與集中相結(jié)合的形式，使其不僅能獲得專業(yè)能力培訓(xùn)，而且能夠更早地接觸到社區(qū)一線全科醫(yī)生、了解社區(qū)衛(wèi)生工作，同時提升其凝聚力和歸屬感。

3 繼續(xù)教育

當(dāng)前在我國，在崗全科醫(yī)生培訓(xùn)和全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)仍是全科人才培養(yǎng)的重要組成部分。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院每年舉辦全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)班、在中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會的年會上首創(chuàng)臨床技能培訓(xùn)班，傳播理念、交流經(jīng)驗、利用互動小組式教學(xué)進行技能培訓(xùn)，這些是全科繼續(xù)教育不可或缺的部分。但醫(yī)學(xué)作為實踐學(xué)科，持續(xù)的臨床帶教對于人才成長具有不可替代的作用。北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科通過4個首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研專項項目，與北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心和朝陽區(qū)高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了長久的合作關(guān)系，在醫(yī)院內(nèi)全科師資培養(yǎng)和全科人才隊伍建設(shè)方面積累了大量經(jīng)驗，為全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)打下了良好的社區(qū)基地基礎(chǔ)。

（1）與北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科的合作，促進了朝陽區(qū)高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為我國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會示范基地的內(nèi)涵建設(shè)?；仡櫤献鳉v程，最初，是由北京協(xié)和醫(yī)院主導(dǎo)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)絡(luò)開展轉(zhuǎn)診、會診及課程培訓(xùn)工作；半年后，合作方式開始轉(zhuǎn)變，變成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主動聯(lián)絡(luò)北京協(xié)和醫(yī)院做出計劃與安排。培訓(xùn)前后分別對社區(qū)醫(yī)生進行問卷調(diào)查：最初，社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合醫(yī)院的區(qū)別主要在于設(shè)備不同；兩年后，通過普通內(nèi)科醫(yī)生真正“下沉”培訓(xùn)和社區(qū)醫(yī)生“上浮”到普通內(nèi)科門診連續(xù)跟診并在病房短期見習(xí)，社區(qū)醫(yī)生開始主動思考如何在醫(yī)療實踐中運用和提升臨床思維能力。最初，普通內(nèi)科醫(yī)生要準(zhǔn)備課件到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心講課，并且把會診社區(qū)患者做成現(xiàn)場接診展示，結(jié)合會診結(jié)束后的反饋來實現(xiàn)“導(dǎo)師式”的臨床帶教；幾年后，變成由社區(qū)醫(yī)生在普通內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下準(zhǔn)備課件，現(xiàn)場配合、共同引導(dǎo)互動式案例討論，培訓(xùn)來自全國各地的全科醫(yī)生和全科師資。最初，會診案例的病歷摘要和會診經(jīng)過書寫，需要由普通內(nèi)科醫(yī)生反復(fù)修改、擴充內(nèi)容，然后指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生書寫病歷；現(xiàn)在，社區(qū)醫(yī)生可以幫助普通內(nèi)科全科規(guī)培學(xué)員修改主觀、客觀、評估、計劃（SOAP）病歷和健康檔案，并能夠通過討論領(lǐng)悟重點、與普通內(nèi)科醫(yī)生共同探討合適的案例討論書寫方式以便于廣泛傳播。

（2）兩年來，在前期合作的基礎(chǔ)上，在東城區(qū)衛(wèi)生計生委的支持和東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的組織管理下，開展了“協(xié)和-東城社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)（精鷹、雛鷹）計劃”，帶教東城區(qū)社區(qū)醫(yī)生30余名。其中，作為社區(qū)全科師資的高年資全科醫(yī)生“精鷹”約占2/3，近期接受過全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“雛鷹”約占1/3。這些社區(qū)醫(yī)生每周要跟隨以普通內(nèi)科為核心的全科學(xué)系師資出診1次，每個月要參加北京協(xié)和醫(yī)院全科規(guī)培生巡診2次。經(jīng)過1年的培訓(xùn)，多數(shù)“精鷹”和“雛鷹”都能夠在北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科門診獨立接診部分患者，部分“精鷹”學(xué)習(xí)了如何進行反饋等臨床帶教技能；參加巡診則從被動聽課逐漸變成主動參與、積極提問和發(fā)言。通過與固定的帶教教師建立密切聯(lián)系，社區(qū)醫(yī)生不僅拓展了醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，提升了病史詢問、體格檢查、決策與溝通等接診技能，更重要的是，在潛移默化中學(xué)習(xí)到了“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻”的協(xié)和精神，能夠在日常工作中逐步改進臨床思維、行醫(yī)行為及教學(xué)意識，也為帶教醫(yī)學(xué)生的社區(qū)實踐課程準(zhǔn)備了更強大的師資力量。

總之，“大學(xué)聯(lián)手社區(qū)”，從醫(yī)學(xué)生教育、畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育3個方面同時著手，依托于大型綜合性教學(xué)醫(yī)院，發(fā)揮全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地（臨床基地+社區(qū)基地）的作用，加強管理機制建設(shè)的同時著力于全科師資隊伍建設(shè)，是全科人才培養(yǎng)難以跨越的路徑。

東城區(qū)全科人才培養(yǎng)現(xiàn)狀

王芳 東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心黨總支書記、主任

1 東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員現(xiàn)狀

2006年以來，經(jīng)過十年多的不懈努力，東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)得到長足發(fā)展，取得了明顯成效，作為第一生產(chǎn)力的人才隊伍狀況較前有了明顯提升。截至2017年底，全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員編制1 553人，在編1 125人，編制到位率72.4%。其中衛(wèi)生技術(shù)人員1 015人，占在編人員的90.2%，在編全科醫(yī)師（含中醫(yī)全科醫(yī)師）320人，區(qū)內(nèi)每2 660名常住人口擁有1名全科醫(yī)生，情況較其他地區(qū)樂觀。

從學(xué)歷而言，研究生及以上121人，占在編人員的10.8%；本科504人，占在編人員的44.8%；專科及以下500人，占在編人員的44.4%。從職稱而言，高級職稱61人，占衛(wèi)生技術(shù)人員的6.0%；中級職稱383人，占衛(wèi)生技術(shù)人員的37.7%；初級及以下職稱571人，占衛(wèi)生技術(shù)人員的56.3%。

從人才流失情況而言，2016年和2017年共流失人才119人，其中退休72人、調(diào)出47人。從人才引進情況而言，2017年共引進衛(wèi)生技術(shù)人員87人，其中應(yīng)屆畢業(yè)生22人、社會公開招聘65人。

自2017-04-08北京市實施醫(yī)藥衛(wèi)生綜合改革以來，監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，4月8日—12月29日東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門急診量同比增長27.22%［4］。2017年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目由2016年的12項增至14項，工作量的不斷增加在一定程度上加劇了全科醫(yī)生數(shù)量不足的問題。

2 東城區(qū)全科人才培養(yǎng)存在的問題及建議

綜合分析目前東城區(qū)全科人才培養(yǎng)存在的問題，包括：（1）人才引進難、流失快；（2）人才培養(yǎng)周期長，系統(tǒng)學(xué)習(xí)很難堅持；（3）編制到位率低、工作量大，工學(xué)矛盾突出；（4）缺乏行之有效的在職全科醫(yī)生培養(yǎng)手段；（5）對全科人才的職業(yè)規(guī)劃不足，上升空間不足，難以留住人才。

落實分級診療制度是新醫(yī)改的重要任務(wù)之一，吸引和留住全科人才、提高基層全科醫(yī)生的診療能力是實現(xiàn)分級診療的決定因素［5］。由于現(xiàn)階段人才引進困難，針對上述問題，在前期分工協(xié)作和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基礎(chǔ)上，在留住人才方面做文章。

（1）投入專項經(jīng)費用于全科人才培養(yǎng)。評估人才隊伍現(xiàn)狀和需求，建立全科人才培養(yǎng)長效機制，每年設(shè)立專項人才培養(yǎng)經(jīng)費100萬元，組織專家精心設(shè)計針對性、連續(xù)性、廣覆蓋的人才培養(yǎng)項目，分層分類實施精準(zhǔn)培訓(xùn)。（2）充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)院校在人才培養(yǎng)中的作用。①與北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部合作，簽訂為期3年的優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)合作協(xié)議，充分利用北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部及相關(guān)醫(yī)療、衛(wèi)生機構(gòu)的優(yōu)質(zhì)資源，分批開展全科醫(yī)師、社區(qū)護理、預(yù)防保健、管理等骨干精品培訓(xùn)班，做好各專業(yè)人才儲備。②重視高端人才選拔培養(yǎng)，開拓海外人才培養(yǎng)渠道。與加拿大麥吉爾大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系合作開展全科醫(yī)學(xué)高端人才培養(yǎng)。③結(jié)合醫(yī)藥分開綜合改革，與北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心合作開展“社區(qū)合理用藥綜合能力提升項目”，很大程度上提高了骨干全科醫(yī)師和藥學(xué)人員的合理用藥能力和水平。（3）高標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)建全科醫(yī)師社區(qū)教學(xué)基地。東城區(qū)有3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被北京市評為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)實踐教學(xué)基地，每年承擔(dān)臨床和中醫(yī)專業(yè)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的社區(qū)實踐帶教任務(wù)。2017年天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為北京市首批10家“北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治社區(qū)創(chuàng)新服務(wù)基地”之一，體育館路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建為北京市30家“心腦血管事件風(fēng)險綜合管理基地”之一。同時，多年來東城區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、首都醫(yī)科大學(xué)、皖南醫(yī)學(xué)院、徐州醫(yī)學(xué)院等多家醫(yī)學(xué)院校的臨床、護理等多專業(yè)的社區(qū)實踐教學(xué)基地，接收數(shù)百名醫(yī)學(xué)生完成在社區(qū)的學(xué)習(xí)計劃。教學(xué)相長，通過給醫(yī)學(xué)生開展帶教工作，也促進了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的提升。目前，東城區(qū)有7名全科醫(yī)生入選“北京市全科醫(yī)學(xué)百名優(yōu)師計劃”，獲評“優(yōu)秀師資”，其中2人獲得“十佳優(yōu)秀師資獎”、1人獲得“教學(xué)能力展示二等獎”。（4）充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體在人才培養(yǎng)方面的作用。與北京協(xié)和醫(yī)院合作，啟動全科醫(yī)師培養(yǎng)“雛鷹”和“精鷹”計劃。自2017年起，每年在社區(qū)選拔10名高年資全科醫(yī)生骨干，選拔5～10名低年資全科醫(yī)生骨干，在北京協(xié)和醫(yī)院進行為期1年的跟師培養(yǎng)，每名學(xué)員都有指定的帶教教師，采取每周跟師出門診、參加病區(qū)查房、病案討論、參與科研課題、學(xué)術(shù)活動等方式，提升全科醫(yī)療水平。首批“雛鷹”和“精鷹”已得到簽約居民的廣泛認(rèn)可，提高了常見慢性病的綜合診療能力，能夠識別出一些嚴(yán)重疾病的早期癥狀、體征，及時采取有效措施，更好地發(fā)揮“健康守門人”作用，其中1人獲得“2017年北京市基層醫(yī)生呼吸疾病知識技能練兵大賽”第二名，并代表北京市參加全國決賽獲二等獎。此外，也帶動了基層全科醫(yī)生教學(xué)、科研能力的提升，1名“精鷹”在全國全科大會做病例分享，1名“精鷹”、2名“雛鷹”做論文交流。（5）加速建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)薪酬增長機制。增加崗位和事業(yè)發(fā)展的吸引力，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)獲得感。按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”要求［6］，合理核定政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資總量，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生工資水平，使其工資水平與當(dāng)?shù)乜h區(qū)級綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接。（6）加快落實《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）的步伐。符合條件師資受聘醫(yī)學(xué)院校相應(yīng)的教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)可以增加全科醫(yī)師的職業(yè)榮譽感；鼓勵二三級醫(yī)院有關(guān)?？漆t(yī)師參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，對培訓(xùn)合格的，在原注冊執(zhí)業(yè)范圍基礎(chǔ)上增加全科醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍，允許其在培訓(xùn)基地和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供全科醫(yī)療服務(wù)，以改善基層全科醫(yī)生數(shù)量不足的狀況，促進分級診療制度落到實處。

信息化支撐下的東城區(qū)全科人才培養(yǎng)

沈薔 北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心副主任，全科主任醫(yī)師

隨著新醫(yī)改、分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的深入推進，東城區(qū)居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的次數(shù)逐漸增加，全科醫(yī)生作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供主體，是確保服務(wù)質(zhì)量、提升家庭醫(yī)生團隊服務(wù)能力和居民獲得感的核心力量，開展在崗全科醫(yī)生能力培養(yǎng)是持續(xù)提升社區(qū)服務(wù)能力的關(guān)鍵。我區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在崗的全科醫(yī)生，面臨著工作任務(wù)和工作量不斷增加、人員數(shù)量不足的問題。根據(jù)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，2017年東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)總診療人次達(dá)248.93萬，全區(qū)重點人群簽約236 301人，全人群簽約317 860人，簽約率37.35%。2017年東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員編制到位率僅為72.4%，為保證既能完成日常工作又能有效地開展全科醫(yī)生培訓(xùn)，東城區(qū)利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信息化資源優(yōu)勢開展遠(yuǎn)程培訓(xùn)與視頻教學(xué)，彌補在崗培訓(xùn)常見的工學(xué)矛盾，建立以區(qū)級教學(xué)基地為核心、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)為平臺、以社區(qū)衛(wèi)生遠(yuǎn)程會診服務(wù)系統(tǒng)為補充的全方位的信息化教學(xué)模式，具體情況如下。

1 東城區(qū)信息化教學(xué)模式的開展基礎(chǔ)

（1）搭建統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)平臺，完善社區(qū)衛(wèi)生遠(yuǎn)程會診服務(wù)系統(tǒng)。2006年東城區(qū)搭建了覆蓋所有東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，現(xiàn)在運行的7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、56家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均使用此系統(tǒng)。該系統(tǒng)依托東城區(qū)政務(wù)專網(wǎng)、以東城區(qū)電子政務(wù)中心為網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)交換核心，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)為應(yīng)用核心，設(shè)計上采用了B/S技術(shù)架構(gòu)，以數(shù)據(jù)庫集群應(yīng)用為基礎(chǔ)，系統(tǒng)涵蓋了基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。2017年為了滿足跨區(qū)域的教學(xué)培訓(xùn)、專家會診、信息共享、會議、交流等多項業(yè)務(wù)的需求，更新了原社區(qū)衛(wèi)生遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)模塊，在方便居民的同時，也可以為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)醫(yī)療人員的在崗培訓(xùn)和技能提高提供實際的學(xué)習(xí)和研究平臺，明顯提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)有的醫(yī)療水平和人員結(jié)構(gòu)，優(yōu)化了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)水平。

（2）建設(shè)東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化教學(xué)培訓(xùn)基地。東城區(qū)以區(qū)級社區(qū)衛(wèi)生教學(xué)基地為核心，投入180余萬元，東城區(qū)東花市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了以信息化技術(shù)為支撐的教學(xué)培訓(xùn)基地。教學(xué)培訓(xùn)基地設(shè)立了15個教學(xué)場景，配備了18種訓(xùn)練模型，每個場景均具備音視頻雙向傳輸功能，智能醫(yī)學(xué)示教系統(tǒng)支持采 用 標(biāo) 清（720×576）、 高 清（1 280×720）、 全 高 清（1 920×1 080）視頻格式通過遠(yuǎn)程示教和專家指導(dǎo)相結(jié)合，可實現(xiàn)專家在會商室與15個教學(xué)場景醫(yī)護人員進行實時對話指導(dǎo)，專家可同時對多個教學(xué)場景進行全方位拉伸縮放，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全領(lǐng)域、全方位的示教、考核、遠(yuǎn)程會診及集中教學(xué)觀摩功能。同時與北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、首都醫(yī)科大學(xué)、皖南醫(yī)學(xué)院建立合作機制，為醫(yī)學(xué)生提供社區(qū)實習(xí)基地。

智能醫(yī)學(xué)示教診療直播管理系統(tǒng)充分整合了IP網(wǎng)絡(luò)、視頻、存儲等領(lǐng)域的技術(shù)，采用開放的架構(gòu)、標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)來實現(xiàn)。并引入將信令控制與媒體流交換分離的先進理念，避免了由于媒體流處理的性能壓力而造成的核心管理服務(wù)器瓶頸問題，從而可以實現(xiàn)診療直播管理系統(tǒng)規(guī)模的按需擴展性。借助多方位、音視頻遠(yuǎn)程傳輸及控制功能，實現(xiàn)信息技術(shù)支撐下涵蓋全科診療、護理操作、中醫(yī)診療、康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)適宜技術(shù)、預(yù)防接種、嬰幼兒保健、檢驗檢查、健康教育等全面業(yè)務(wù)技能的實際操作能力培訓(xùn)的遠(yuǎn)程考核、遠(yuǎn)程教學(xué)、專家考評等功能，滿足東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全方位、醫(yī)教研為一體的現(xiàn)場技能操作演示、現(xiàn)場考核、專家會診示教、遠(yuǎn)程視頻教學(xué)、現(xiàn)場考核、遠(yuǎn)程考核等培訓(xùn)需求。依托培訓(xùn)基地，以信息技術(shù)為支撐，充分與區(qū)域醫(yī)療資源合作，制定三級醫(yī)院專家參與人才培訓(xùn)的機制。

2 社區(qū)衛(wèi)生信息化在培訓(xùn)教學(xué)方面的作用

（1）拓寬崗位練兵與日常培訓(xùn)的覆蓋范圍，增強培訓(xùn)效果。東城區(qū)自2016年開始打造區(qū)級“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)教學(xué)信息化基地”，在崗位練兵和技能大賽中起到了重要作用，包括全科醫(yī)生在內(nèi)的預(yù)防保健人員、社區(qū)護士等在崗人員培訓(xùn)達(dá)1 000余人次。2017年東城區(qū)組織全科醫(yī)生呼吸疾病知識技能練兵活動，利用社區(qū)衛(wèi)生信息遠(yuǎn)程教學(xué)功能，培訓(xùn)了所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的310名全科醫(yī)生，共600多人次，培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到100%，收效良好。東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)為東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生人員培訓(xùn)提供了一個良好環(huán)境，通過信息化教學(xué)基地、遠(yuǎn)程示教及專家指導(dǎo)，提高了管理人員及醫(yī)生、護士、專家的執(zhí)業(yè)水平和能力，提高了工作效率，避免了因集中培訓(xùn)產(chǎn)生的時間資源浪費問題。

（2）整合醫(yī)療教學(xué)資源優(yōu)勢，提升社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)能力。在與相關(guān)單位合作的人才培養(yǎng)中東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的培訓(xùn)、帶教功能發(fā)揮了一定作用。合作項目包括：①與北京協(xié)和醫(yī)院合作，啟動“精鷹計劃”“雛鷹計劃”。②與北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部合作，簽訂為期3年的人才培養(yǎng)計劃，開展管理干部、社區(qū)護理骨干、全科醫(yī)生骨干、預(yù)防保健人員骨干的精品培訓(xùn)班，打造和儲備各專業(yè)隊伍骨干和學(xué)科領(lǐng)頭人，為分級診療實施打造人才支撐。③結(jié)合醫(yī)藥分開綜合改革，與北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心合作開展“社區(qū)合理用藥綜合能力提升項目”，開展了4期全科醫(yī)生、藥學(xué)人員骨干合理用藥技能培訓(xùn)，提高了基層醫(yī)務(wù)人員合理用藥的能力和水平。④與首都醫(yī)科大學(xué)附屬鼓樓中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院協(xié)作，積極培養(yǎng)“社區(qū)中醫(yī)名師”。東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生培訓(xùn)基地教學(xué)系統(tǒng)建設(shè)，加強了東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在崗醫(yī)務(wù)人員的能力培養(yǎng)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)樹立了良好的社會形象，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)水平。

（3）客觀真實的資料留存，強化全科診療思維訓(xùn)練。社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)中的部分健康檔案、SOAP診療病歷、護理處置、簽約隨訪服務(wù)等具有教學(xué)意義，這些資料可用于三級醫(yī)院專家的遠(yuǎn)程培訓(xùn)或家庭醫(yī)生團隊長的簽約居民健康管理討論。社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)提供了病例討論和技術(shù)交流交互平臺，通過系統(tǒng)平臺，其他機構(gòu)也可同時收看社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療、討論等過程，有利于業(yè)務(wù)水平的提升；同時可對診療、訓(xùn)練、討論的全部過程進行實時影像記錄，使之成為提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平的必要資料和依據(jù)，從而幫助醫(yī)務(wù)人員拓展診療思路的廣度和深度，提高醫(yī)院整體業(yè)務(wù)水平。

3 社區(qū)衛(wèi)生信息化在全科醫(yī)生培訓(xùn)方面的尚存問題及建議

（1）系統(tǒng)操作培訓(xùn)不到位，制度管理不健全，均可影響信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行，從而影響培訓(xùn)效果。因此，需要強化對專業(yè)人員的信息系統(tǒng)培訓(xùn)，制定工作制度，保證系統(tǒng)的平穩(wěn)運行。①熟練操作信息系統(tǒng)的技術(shù)員是保證系統(tǒng)安全、高效運行的關(guān)鍵之一，因此，系統(tǒng)能否真正成功實施，很重要的一點就是最終的業(yè)務(wù)操作員對系統(tǒng)的使用程度和接受程度。培訓(xùn)能提高系統(tǒng)的運行質(zhì)量，通過培訓(xùn)，使業(yè)務(wù)操作員能自如地使用系統(tǒng)所提供的功能，這樣才能真正發(fā)揮出該系統(tǒng)的先進性和高效性，使工作效率大幅提高。②培訓(xùn)時要注意區(qū)分，信息技術(shù)維護和業(yè)務(wù)操作是不同的功能，一定不能期望把全科醫(yī)生培養(yǎng)成信息操作的技術(shù)員，不要增加一線醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)，這樣才能使信息系統(tǒng)真正成為醫(yī)務(wù)人員和管理人員的幫手，真正提高工作效率。③建立健全信息系統(tǒng)各項管理制度，并與相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度相吻合。

（2）遠(yuǎn)程培訓(xùn)在享受廣覆蓋優(yōu)勢的同時，缺少遠(yuǎn)程培訓(xùn)的監(jiān)控手段，需要參與培訓(xùn)人員的積極主動參與，才能保證培訓(xùn)效果。因此建議：①最好采用多樣性培訓(xùn)，不要單一采取遠(yuǎn)程培訓(xùn)；②對每個使用信息系統(tǒng)開展培訓(xùn)的項目，設(shè)計階段效果和終點評估指標(biāo)；③及時跟進教學(xué)培訓(xùn)情況，設(shè)立巡查機制，要求重要會場管理人員到場。

綜上所述，東城區(qū)的在崗全科醫(yī)生培養(yǎng)，結(jié)合了本區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點和人才培養(yǎng)資源，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信息化資源優(yōu)勢，采取多種形式，基地集中培訓(xùn)與遠(yuǎn)程培訓(xùn)、視頻教學(xué)相結(jié)合，彌補了在崗培訓(xùn)常見的工學(xué)矛盾問題。將在職全科醫(yī)生能力培養(yǎng)與日常工作充分結(jié)合的培訓(xùn)模式，更適合新醫(yī)改后北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展特點。

高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提升基層醫(yī)療服務(wù)能力中的實踐

王輝 北京市朝陽區(qū)高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)面積15.28 km2，常住人口11.8萬，中心占地面積7 235 m2，建筑面積3 400 m2，開放床位33張，下設(shè)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，現(xiàn)有職工152人。高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是“全國百強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，是中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會社區(qū)衛(wèi)生培訓(xùn)基地、北京市中醫(yī)管理局中醫(yī)全科醫(yī)生培訓(xùn)基地、首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實踐基地、北京協(xié)和醫(yī)院全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基層實踐基地、北京朝陽醫(yī)院全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基層實踐基地。

1 與北京協(xié)和醫(yī)院從課題研究到醫(yī)教研全方位合作

2009年，北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科與高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心攜手開展了“大型綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系合作模式的研究”。課題以提升社區(qū)全科醫(yī)生能力為核心，具體工作內(nèi)容包括：北京協(xié)和醫(yī)院專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展全科醫(yī)生臨床思維能力的系列培訓(xùn)；針對社區(qū)難以處理的病例，請北京協(xié)和醫(yī)院專家參與全科醫(yī)生病例討論與教學(xué)活動；選派骨干社區(qū)全科醫(yī)生到北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科進修學(xué)習(xí)；暢通雙向轉(zhuǎn)診路徑，為社區(qū)居民提供連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并通過轉(zhuǎn)診過程中北京協(xié)和醫(yī)院專家與全科醫(yī)生之間的溝通，提升全科醫(yī)生的診治能力等。目前，高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已與北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科共同開展了4項課題研究，雙方不僅保持并延續(xù)了課題中建立的多項合作機制，而且建立了更加密切、更加多元的合作。

2015年，高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式成為北京協(xié)和醫(yī)院的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的本科生、研究生到本中心進行為期1個月的社區(qū)學(xué)習(xí)與實踐，本中心為學(xué)生們精心安排具有社區(qū)特色的學(xué)習(xí)內(nèi)容，以使其能夠進一步了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。同時，教學(xué)相長，本中心的全科醫(yī)生在帶教過程中也受益匪淺。

2 醫(yī)聯(lián)體框架內(nèi)合作，全面提升基層醫(yī)療服務(wù)能力

在深化醫(yī)改的過程中，北京市朝陽區(qū)建立了“四片四縱一體系”的醫(yī)聯(lián)體整體架構(gòu)，包括4個片區(qū)醫(yī)聯(lián)體和4個?？漆t(yī)聯(lián)體。高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是中部醫(yī)聯(lián)體的成員單位之一，中部醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位為北京朝陽醫(yī)院，隨著朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體工作的整體推進，北京朝陽醫(yī)院與本中心建立了多項合作機制，包括預(yù)約轉(zhuǎn)診綠色通道、檢驗檢查直通車、影像心電遠(yuǎn)程會診、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢驗結(jié)果互認(rèn)、責(zé)任主任工作機制、專全團隊合作機制、基本醫(yī)療考核評價機制等。

（1）影像心電遠(yuǎn)程會診。影像遠(yuǎn)程會診是指通過影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS），實現(xiàn)本中心X線片實時上傳至北京朝陽醫(yī)院放射科，由北京朝陽醫(yī)院放射科醫(yī)師出具影像報告，并在30 min內(nèi)返回報告單；心電遠(yuǎn)程會診包括靜態(tài)心電圖和動態(tài)心電圖（holter）的遠(yuǎn)程會診，靜態(tài)心電圖一般僅針對疑難病例進行上傳，請北京朝陽醫(yī)院醫(yī)生會診并出具報告，動態(tài)心電圖全部上傳，由北京朝陽醫(yī)院醫(yī)生出具報告并于24 h內(nèi)返回報告單。這不僅解決了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力不足、人才短缺的實際困難，也大大提高了基層的影像和心電診斷水平，為全科醫(yī)生科學(xué)診斷和合理治療提供了可靠保證。（2）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢驗結(jié)果互認(rèn)。由北京朝陽醫(yī)院檢驗科醫(yī)生對社區(qū)檢驗科醫(yī)生進行從檢驗管理、技能操作到質(zhì)控管理的全方位培訓(xùn)、檢查及考核，以提升社區(qū)的檢驗水平，從而實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的檢驗結(jié)果互認(rèn)。同時，由北京朝陽醫(yī)院醫(yī)生對社區(qū)檢驗結(jié)果進行定期檢查，以保證檢驗結(jié)果的可靠性。（3）責(zé)任主任工作機制。由北京朝陽醫(yī)院向相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派駐責(zé)任主任，責(zé)任主任一般為科室內(nèi)不擔(dān)任行政職務(wù)的副主任醫(yī)師，并由朝陽區(qū)衛(wèi)生計生委黨委任命為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任，參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實際工作。責(zé)任主任是醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的“橋梁”和“紐帶”，發(fā)揮了重要的溝通與協(xié)調(diào)作用。（4）專全團隊合作機制。為促進社區(qū)規(guī)范管理常見慢性病，北京朝陽醫(yī)院與本中心建立了腦卒中專全團隊和糖尿病專全團隊。專全團隊由北京朝陽醫(yī)院具有副主任醫(yī)師以上職稱的?？漆t(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生與健康管理師組成，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為基礎(chǔ)，開展綜合、連續(xù)的慢性病管理。專科醫(yī)生在團隊中承擔(dān)技術(shù)指導(dǎo)職責(zé)，當(dāng)全科醫(yī)生遇到難以處理的問題，可實時聯(lián)系?？漆t(yī)生，?？漆t(yī)生幫助全科醫(yī)生為患者解決實際問題，必要時提供預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。在專全團隊合作過程中，旨在培養(yǎng)具有?？铺亻L的全科醫(yī)生，使全科醫(yī)生不僅可以規(guī)范處理社區(qū)常見病、多發(fā)病，而且能夠在某一?？祁I(lǐng)域有所見長，這有利于全科醫(yī)生專業(yè)水平的提升。同時，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有多名具有不同專業(yè)特長的全科醫(yī)生，就可以在中心內(nèi)形成全科醫(yī)生之間的轉(zhuǎn)診和會診，進而使更多的健康問題能夠在社區(qū)得到很好的處理。（5）基本醫(yī)療考核評價機制。為不斷規(guī)范基層醫(yī)療服務(wù)和提升基本醫(yī)療服務(wù)能力，朝陽區(qū)衛(wèi)生計生委提出由醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展基本醫(yī)療考核評價，考核圍繞醫(yī)療文書、技能操作、護理、院感、影像、超聲、康復(fù)等專業(yè)進行，考核結(jié)果計入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年度考核成績，與績效獎勵掛鉤。同時，朝陽醫(yī)院將根據(jù)考核中存在的問題，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行集中、統(tǒng)一培訓(xùn)。通過這種考核評價，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范，并建立了PDCA（plan-do-check-act）式的持續(xù)評價與改進工作機制。

3 著力推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

北京市朝陽區(qū)推出家庭醫(yī)生“簽、做、評”服務(wù)體系，通過“做實簽約、做精管理、做細(xì)服務(wù)”來促進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的有效落實。高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了22個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，以重點人群為主開展個性化簽約服務(wù)，簽約居民可享受預(yù)約優(yōu)先就診、定向分診至簽約醫(yī)生處就診、通過微信/APP/電話與簽約醫(yī)生實時互動咨詢等，有效促進了醫(yī)生與患者建立長期密切聯(lián)系。

4 問題與建議

通過開展上述實踐，高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)能力有了明顯提升，服務(wù)量不斷增加，患者信任度提高，但在發(fā)展過程中仍存在一些問題。（1）編制和薪資待遇問題。自2017-04-08北京醫(yī)藥分開綜合改革實施半年以來，北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診量上升了14.7%［4］，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目增加至14項，任務(wù)量不斷增加，但人員編制未發(fā)生變化，導(dǎo)致基層人力不足，現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員工作壓力較大。同時，基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬機制尚未完善，在一定程度上影響了基層吸引并留住人才。隨著分級診療制度的逐步推進，患者將不斷向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分流，為保證患者能夠享受滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建議核定合理人員編制、確定合理的薪酬水平。（2）醫(yī)保報銷比例問題。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是為了引導(dǎo)居民基層首診，但由于不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保報銷比例差別不大，部分居民更愿意選擇到二三級醫(yī)院就診，導(dǎo)致家庭醫(yī)生簽約服務(wù)難以覆蓋到這部分居民。因此，建議調(diào)整患者在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保報銷比例或起付線、報銷封頂費用，醫(yī)保政策向簽約患者傾斜，從而提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對居民的吸引力。（3）全科醫(yī)生的職業(yè)前景問題。全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供主體，全科醫(yī)生的技能水平直接影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體水平。讓全科醫(yī)生在專業(yè)上有造詣，在職業(yè)上有發(fā)展，自身價值得到體現(xiàn)，受到社會尊重，將更加有利于全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，進而真正實現(xiàn)“強基層”。

社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)體會

曹桂麗 北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全科副主任醫(yī)師

目前，各級機構(gòu)均十分重視對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，但這種重視也會產(chǎn)生一些“副作用”。部分培訓(xùn)僅考慮社區(qū)需要開展的具體某項工作，未能從社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的實際需求出發(fā)制定培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)計劃，導(dǎo)致培訓(xùn)缺乏規(guī)劃性、針對性、系統(tǒng)性，學(xué)員培訓(xùn)積極性不高、培訓(xùn)效果欠佳。作為一名全科醫(yī)生，個人感覺需要的是針對性強、能夠指導(dǎo)臨床工作、提高工作效率的培訓(xùn)，或者是可以在自身發(fā)展和成長方面，提高個人素質(zhì)與能力，給自己帶來歸屬感和職業(yè)榮譽感的培訓(xùn)。

北京協(xié)和醫(yī)院與東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心聯(lián)合舉辦的培訓(xùn)具有以下幾個特點：（1）符合新醫(yī)改形勢。隨著分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等的開展，大量患者開始逐步下沉至社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不僅接診的患者數(shù)量增加，而且接觸到的病種增多，這就對全科醫(yī)生的診療能力提出了更高的要求。同時，隨著與大醫(yī)院藥品目錄的對接，部分病情復(fù)雜但相對穩(wěn)定的患者會選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)取藥，這就要求社區(qū)醫(yī)生熟悉相應(yīng)疾病的治療方案和監(jiān)測指標(biāo)，既能做好日常管理，也能及時發(fā)現(xiàn)問題和轉(zhuǎn)診。（2）培訓(xùn)形式嚴(yán)謹(jǐn)。從學(xué)員選擇方面，參加培訓(xùn)的學(xué)員基本功較扎實且均為自愿報名參加，保證了學(xué)習(xí)的主動性；從師資方面，帶教教師均為北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院全科學(xué)系教師，同時也是北京協(xié)和醫(yī)院全科門診醫(yī)生，帶教能力較強，每位學(xué)員由2名教師共同負(fù)責(zé)，保證了學(xué)習(xí)的持續(xù)性；從學(xué)習(xí)方式方面，包括了每周1次的門診跟診和每2周1次的全科病案討論，既有日常學(xué)習(xí)積累，又有總結(jié)提高的機會。（3）契合社區(qū)實際工作。課程時間設(shè)置合理，能夠保證社區(qū)全科醫(yī)生在參加培訓(xùn)的同時也能完成社區(qū)衛(wèi)生工作；門診跟診的疾病譜與社區(qū)就診疾病譜契合度高，能夠使培訓(xùn)內(nèi)容緊密結(jié)合社區(qū)實際工作。

在培訓(xùn)中的收獲和體會包括：（1）建立良好的醫(yī)患關(guān)系需要“共情”。北京協(xié)和醫(yī)院的檢驗檢查設(shè)備較多，但帶教教師依然十分重視基礎(chǔ)的物理檢查，這恰好是目前部分社區(qū)全科醫(yī)生在臨床中容易忽視的問題。為患者提供基礎(chǔ)的體格檢查，一方面可以發(fā)現(xiàn)一些診斷線索，另一方面也能讓患者感受到醫(yī)生的重視，有利于良好醫(yī)患關(guān)系的建立。一名合格的醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會與患者“共情”，即學(xué)會站在患者的角度理解其各種情緒反應(yīng)，為患者提供診療建議。（2）全科理念需要貫穿診療過程。我們在整個診療過程中，既要關(guān)注患者的身體健康，也要關(guān)注患者的心理健康。在問診階段，要避免習(xí)慣性思維，注意多采用開放性問題。傾聽是建立良好醫(yī)患關(guān)系的第一步。（3）學(xué)會獲得患者的共識和支持。發(fā)現(xiàn)疾病問題后，除給予藥物治療外，也要加強對患者的健康宣教，對于治療依從性差的患者，要注意尋找原因，然后與患者達(dá)成共識，以保證后續(xù)治療。（4）病情的管理要注意輕重緩急。通過學(xué)員書寫SOAP病歷、教師修改、學(xué)員重新書寫SOAP病歷的過程，讓學(xué)員開始思考診療流程中應(yīng)該更加重視的問題。如在病情評估階段，不僅包括對疾病的診斷和鑒別診斷，也包括對病情輕重緩急的判斷、患者對疾病的認(rèn)知情況、疾病對患者心理狀況的影響等；在診療計劃制定階段，不僅限于開具藥物處方，也要根據(jù)評估中的問題在連續(xù)隨訪中逐一解決。（5）要注重日常工作的總結(jié)。培訓(xùn)過程中，除門診跟診外，臨床巡診病例討論也很有特色。針對臨床具體病例，從問診、體格檢查、實驗室檢查、診斷與鑒別診斷、治療各環(huán)節(jié)，從不同專科角度到心理與人文關(guān)懷各方面開展深入討論，既可以增加學(xué)員的專業(yè)知識，又能幫助學(xué)員構(gòu)建思維框架。

小結(jié)

近年來，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系基本建立，服務(wù)功能逐步完善，全科醫(yī)生隊伍建設(shè)也取得了積極進展。但目前我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系仍不健全，全科醫(yī)生隊伍數(shù)量不足、總體質(zhì)量有待提高，全科職業(yè)尚缺乏必要的吸引力。建立綜合醫(yī)院與基層門診聯(lián)合、“大學(xué)聯(lián)手社區(qū)”的培養(yǎng)模式，是培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的可行之路，有利于加強全科師資隊伍建設(shè)，帶動提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的診療能力和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理水平［7］。本文中，曾學(xué)軍主任提出：對于全科醫(yī)生的培養(yǎng)，除知識教學(xué)外，更應(yīng)該注重臨床思維和行醫(yī)行為的培養(yǎng)；師資隊伍建設(shè)是全科人才培養(yǎng)的關(guān)鍵，現(xiàn)階段由醫(yī)院各專科醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生組成教師聯(lián)合體帶教全科醫(yī)生具有必要性。沙悅副教授認(rèn)為：從醫(yī)學(xué)生教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育3個方面著手，依托大型綜合性教學(xué)醫(yī)院，發(fā)揮全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的作用，同時著力于全科師資隊伍建設(shè)，是全科人才培養(yǎng)的必經(jīng)之路。王芳主任在對東城區(qū)全科人才培養(yǎng)現(xiàn)狀進行綜合分析的基礎(chǔ)上，提出了進一步的培養(yǎng)舉措，包括：投入專項資金、發(fā)揮醫(yī)學(xué)院校作用、高標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)建社區(qū)教學(xué)基地、充分利用醫(yī)聯(lián)體、完善激勵機制等。東城區(qū)的全科人才培養(yǎng)利用了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信息化資源優(yōu)勢，采取多種形式進行培訓(xùn)，彌補了在崗培訓(xùn)常見的工學(xué)矛盾問題。沈薔副主任在對此進行介紹的基礎(chǔ)上，建議進一步的工作應(yīng)加強對專業(yè)人員的信息系統(tǒng)培訓(xùn)和對遠(yuǎn)程培訓(xùn)的監(jiān)控。王輝主任分享了高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用與綜合醫(yī)院醫(yī)教研合作、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提升服務(wù)能力的做法，認(rèn)為“強基層”還需要解決編制與薪酬、醫(yī)保報銷比例、全科職業(yè)前景問題。曹桂麗醫(yī)生從學(xué)員的角度，分享了參與培訓(xùn)的體會與收獲，可以為全科培訓(xùn)的課程時間、內(nèi)容設(shè)置及帶教方式等提供參考。