初級(jí)衛(wèi)生保健與中國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展及挑戰(zhàn)

楊輝

1978年WHO和聯(lián)合國兒童基金會(huì)在哈薩克斯坦的阿拉木圖召開國際初級(jí)衛(wèi)生保健大會(huì)，發(fā)表《阿拉木圖宣言》（《宣言》）［1］。《宣言》重申了生物-心理-社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，提出了“2000年人人享有健康”（health for all by 2000，HFA）的全球目標(biāo)，并將初級(jí)衛(wèi)生保健（primary health care，PHC）確定為實(shí)現(xiàn)全球目標(biāo)的基本途徑?！缎浴钒l(fā)表后，PHC得到廣泛開展，全科醫(yī)學(xué)得到建立和發(fā)展，人民健康明顯提高。2018年是《宣言》發(fā)表的40年，全民健康覆蓋（universal health coverage，UHC）已經(jīng)成為新的目標(biāo)［2］，PHC依然是實(shí)現(xiàn)全球策略的基本途徑，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)也在世界范圍內(nèi)得到更深入和廣泛的開展。本文在回顧PHC和中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上，提出了未來發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)，希望能與全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究者、實(shí)踐者們共同迎接新的挑戰(zhàn)。

1 從HFA到UHC

HFA是國際初級(jí)衛(wèi)生保健大會(huì)提出的目標(biāo)，PHC是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的主要策略?！缎浴钒l(fā)表后，各國均致力于改善人民健康，并取得了一定成效。在中國，1981年的出生時(shí)預(yù)期壽命為67.8歲（男66.3歲、女69.3歲），到2010年已提升至74.8歲（男72.4歲、女77.4歲）［3］；從2016年到2017年，居民的人均預(yù)期壽命由76.5歲提高至76.7歲［4］。但全球并未實(shí)現(xiàn)HFA的目標(biāo)，衛(wèi)生系統(tǒng)低效率和健康不公平的現(xiàn)象依然存在。

UHC是目前的全球健康目標(biāo)［2］，是全球可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的重要組成部分，可以保障人們?cè)诓辉馐芙?jīng)濟(jì)困難的情況下獲得所需要的醫(yī)療保健服務(wù)，并將各種資源，特別是人力資源的利用最大化［5］。從HFA到UHC，人們面臨的健康挑戰(zhàn)只增未減，而健康和衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)已經(jīng)有別于20世紀(jì)70年代，但PHC仍然是踐行全球健康策略的最佳途徑。PHC并非一句簡(jiǎn)單的口號(hào)，而是一場(chǎng)切實(shí)的實(shí)踐。實(shí)現(xiàn)PHC，不僅需要衛(wèi)生工作者的努力，也需要整個(gè)社會(huì)和政府部門的協(xié)作。同樣的，實(shí)施PHC面臨的挑戰(zhàn)，不僅局限在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，也涉及全社會(huì)所有組織和個(gè)人，不僅包括政府部門的行動(dòng)，也包括與市場(chǎng)和社會(huì)組織的合作。在目前信息技術(shù)高度發(fā)達(dá)的環(huán)境下，人們對(duì)PHC的需求發(fā)生了改變，如何實(shí)施PHC是需要思考與探索的問題。

2 PHC與全科醫(yī)學(xué)

發(fā)表《宣言》的初衷，是國際社會(huì)和各國對(duì)人們健康狀態(tài)，特別是國家之間和國家內(nèi)部的嚴(yán)重不平等現(xiàn)象的嚴(yán)重關(guān)切。社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，并未給發(fā)展中國家人們的健康帶來預(yù)期的好處。因此，PHC成為應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)、改善健康公平的重要策略。

《宣言》表示，PHC是“個(gè)人、家庭、群眾與國家保健系統(tǒng)接觸的第一環(huán)”，即第一接觸（the first contact）。如果人們患病或者出現(xiàn)不適癥狀，首先尋求誰的幫助？如果一個(gè)國家或地區(qū)具有可持續(xù)的、公平的、具有成本效益的醫(yī)療系統(tǒng)，首先要發(fā)展什么樣的服務(wù)？人們尋求醫(yī)學(xué)或健康服務(wù)的第一接觸在哪里？在大多數(shù)國家，第一接觸是在社區(qū)工作的全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）。但全科醫(yī)生并非唯一的第一接觸，其他人也可能成為第一接觸。比如藥房的藥劑師、醫(yī)院的急診部、流動(dòng)醫(yī)療服務(wù)、急救服務(wù)、護(hù)理照護(hù)服務(wù)、各種協(xié)療服務(wù)、各種替代的醫(yī)學(xué)服務(wù)工作者，社會(huì)工作者、志愿者、其他政府部門工作者（如民政的社區(qū)工作站、非政府組織），民營(yíng)服務(wù)組織（如私人醫(yī)院和診所）以及家人、朋友、同事。在所有可能的第一接觸中，全科醫(yī)學(xué)是PHC的主要提供者之一，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)是PHC的基石。健全的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)系統(tǒng)是成功的PHC系統(tǒng)的標(biāo)志，也是成功的國家衛(wèi)生系統(tǒng)的標(biāo)志。來自國家、省級(jí)、地方、個(gè)體層面的良好證據(jù)均表明，良好的PHC與患者的良好健康結(jié)局、較低的醫(yī)療費(fèi)用、較高的健康公平相關(guān)［6］。

國際上，作為第一接觸的不分科醫(yī)生（通科醫(yī)生）的存在時(shí)間較長(zhǎng)，如果以英國全科醫(yī)生學(xué)會(huì)（RCGP）成立為里程碑，全科醫(yī)學(xué)職業(yè)化發(fā)展已經(jīng)有60多年的歷程［7］。在全科醫(yī)學(xué)（家庭醫(yī)學(xué)）服務(wù)較為成熟的國家（如英國、加拿大、美國、澳大利亞、新西蘭、北歐各國），全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）是國家和地區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的核心，是不需轉(zhuǎn)診的第一接觸。上述國家在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)方面也發(fā)展得較為成熟，比如澳大利亞在20世紀(jì)70年代就已經(jīng)啟動(dòng)了全民醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)，正式成立全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目，各醫(yī)學(xué)院校設(shè)立全科醫(yī)學(xué)系［8］。但在發(fā)展中國家，全科醫(yī)學(xué)（家庭醫(yī)學(xué)）服務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)仍有待加強(qiáng)［9-10］?！栋⒗緢D宣言》節(jié)選——

健康不僅僅是疾病與體虛的匿跡，而是身心健康和社會(huì)幸福的總體狀態(tài)，是基本人權(quán)。

初級(jí)衛(wèi)生保健是基于切實(shí)可行的、學(xué)術(shù)上可靠的，而又為社會(huì)所接受的方式與技術(shù)之上的主要的衛(wèi)生保健，通過群眾中個(gè)人及家庭的參與，并在本著自力更生及自決精神而發(fā)展的各個(gè)階段上，群眾及國家能以維持的費(fèi)用，而使之遍及所有人等。它既是國家衛(wèi)生體制的一個(gè)組成部分，一個(gè)功能的中心和活動(dòng)的焦點(diǎn)，也是群眾社會(huì)及經(jīng)濟(jì)總體發(fā)展的一個(gè)組成部分。它是個(gè)人、家庭、群眾與國家保健系統(tǒng)接觸的第一環(huán)，能使衛(wèi)生保健盡可能接近于人民居住和工作場(chǎng)所。它還是衛(wèi)生保健持續(xù)進(jìn)程的起始一級(jí)。

3 中國的PHC與全科醫(yī)學(xué)

中國的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科是在PHC的大環(huán)境下建立和發(fā)展起來的。以大概每10年為1個(gè)階段對(duì)中國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的重要事件進(jìn)行梳理：（1）40年前，中國農(nóng)村的“赤腳醫(yī)生”服務(wù)是國際初級(jí)衛(wèi)生保健大會(huì)上介紹的PHC成功經(jīng)驗(yàn)之一。20世紀(jì)90年代，中國處于改革開放的初步階段。當(dāng)時(shí)的初級(jí)衛(wèi)生保健以農(nóng)村衛(wèi)生為重點(diǎn)，關(guān)注如何在“赤腳醫(yī)生”和合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步鞏固農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，探索在農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)解體的經(jīng)濟(jì)制度改革環(huán)境下，如何發(fā)展和穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，從而讓占中國人口大多數(shù)的農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療服務(wù)。（2）1986年在北京市召開“實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健領(lǐng)導(dǎo)干部研討會(huì)”。1989年在北京市舉辦了第一屆國際全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議。1993年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，標(biāo)志著中國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科正式建立。（3）1997年原衛(wèi)生部發(fā)布《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，首次提出“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”。1998年《中國全科醫(yī)學(xué)》雜志創(chuàng)刊。1999年全國全科醫(yī)學(xué)教育工作會(huì)議召開，2000年制定全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法與培訓(xùn)大綱，成立全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心。（4）2006年發(fā)布《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2006〕10號(hào)）、《關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國人部發(fā)〔2006〕69號(hào)），2009年發(fā)布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)），中國在加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展、深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、建立全科醫(yī)生制度方面進(jìn)行了積極探索與實(shí)踐。2014年，建議所有醫(yī)學(xué)院校設(shè)立全科醫(yī)學(xué)系，醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科。（5）2018年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）。

可見，中國的初級(jí)衛(wèi)生保健主要在農(nóng)村地區(qū)開展，并早于全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，而中國全科醫(yī)學(xué)主要在城市地區(qū)開展。在城鄉(xiāng)二元化的中國，衛(wèi)生政策和服務(wù)在城市和農(nóng)村之間有較為明顯的不同。不過首先在城市地區(qū)發(fā)展起來的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，隨著城市化的進(jìn)程以及城區(qū)向農(nóng)村的輻射作用，也在逐漸地向農(nóng)村地區(qū)延伸發(fā)展。2011年至今，中國的全科醫(yī)學(xué)呈現(xiàn)出加速發(fā)展態(tài)勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2017年末，中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有衛(wèi)生人員382.6萬人，每萬人口擁有全科醫(yī)生1.82人［4］。

4 中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

4.1 傳染性疾病與慢性非傳染性疾病 展望下一個(gè)40年，醫(yī)療和健康服務(wù)面臨人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，由此產(chǎn)生了日益增加和嚴(yán)重的慢性病疾病負(fù)擔(dān)。1982年中國第三次人口普查數(shù)據(jù)顯示，65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋壤秊?.91%，而2017年該比例上升為11.4%；據(jù)預(yù)測(cè)，該比例在2027年將突破15%，2034年突破20%，2045年突破25%［11］。40年前傳染性疾病是主要疾病負(fù)擔(dān)；而目前和未來40年，慢性非傳染性疾病將成為主要疾病負(fù)擔(dān)。因此，既往應(yīng)對(duì)傳染性疾病和單病種的基本醫(yī)療服務(wù)措施應(yīng)“退居次位”，取而代之的是以改變行為方式、重點(diǎn)慢性病危險(xiǎn)因素篩查為主的一級(jí)預(yù)防措施，以連續(xù)性健康管理、多種慢性病共病管理為主的二級(jí)預(yù)防措施，以維持生活質(zhì)量、社會(huì)功能為主的三級(jí)預(yù)防措施。全科醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的概念，尚未得到普遍的認(rèn)識(shí)和認(rèn)同。目前和未來的預(yù)防醫(yī)學(xué)，已經(jīng)從既往的以遏制傳染性疾病的流行為重點(diǎn)，轉(zhuǎn)移到以延緩病程和延遲發(fā)病、改善生活質(zhì)量和促進(jìn)健康為重點(diǎn)。人口老齡化是人類社會(huì)前所未有的挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)界，特別是全科醫(yī)學(xué)界，應(yīng)該從教育培訓(xùn)、服務(wù)和管理，乃至系統(tǒng)的治理，做出與40年前不同的調(diào)整。

4.2 以醫(yī)院為中心與以全科為中心 醫(yī)院的傳統(tǒng)或合理的功能，是對(duì)急癥問題和復(fù)雜問題進(jìn)行?？聘深A(yù)。第二次世界大戰(zhàn)后到20世紀(jì)90年代，圍繞醫(yī)院的醫(yī)學(xué)?？苹呀?jīng)形成，醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步和開發(fā)主要圍繞醫(yī)院?？品?wù)，使得居民認(rèn)為醫(yī)院和?？漆t(yī)生是挽救生命和治愈疾病的當(dāng)然提供者。以醫(yī)院和?？漆t(yī)生為中心，將醫(yī)療服務(wù)延伸至社區(qū)的系統(tǒng)架構(gòu)，在中國長(zhǎng)期存在。日益復(fù)雜的?？苹t(yī)學(xué)服務(wù)和不斷涌現(xiàn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)革新，使醫(yī)院服務(wù)費(fèi)用升高的問題更為凸顯，無論是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還是患者的自我支付，均是不可持續(xù)的。然而在很多國家，從以醫(yī)院為中心到以社區(qū)為中心這個(gè)“調(diào)頭”（U turn）難度很大，醫(yī)院和專家的“巨車”已經(jīng)過于龐大，“轉(zhuǎn)向”存在“翻車”風(fēng)險(xiǎn)。很多地區(qū)在嘗試系統(tǒng)的“轉(zhuǎn)向”，包括建立起以全科醫(yī)學(xué)為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，用醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙中心模式（分級(jí)診療）來平衡或挑戰(zhàn)以醫(yī)院為中心的單中心模式。在這個(gè)過程中，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的過程漫長(zhǎng)且存在阻礙，尤其是在缺乏基本醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)和文化基礎(chǔ)的地方。

4.3 以醫(yī)生為中心與以患者為中心 長(zhǎng)期以來，生物醫(yī)學(xué)的和?？频尼t(yī)學(xué)干預(yù)在治病救人方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，治療關(guān)系也以醫(yī)生家長(zhǎng)地位、患者被動(dòng)服從（依從）地位為主要特征。40年前的信息技術(shù)并不發(fā)達(dá)，由于信息不對(duì)等，以醫(yī)生為中心的服務(wù)可以有效地預(yù)防疾病和篩查危險(xiǎn)因素（如分析傳染病源、開展急癥診治）。但在目前，在以慢性非傳染性疾病為主要病種和就診原因的情形下，在信息高度發(fā)達(dá)的環(huán)境中，醫(yī)生的權(quán)威地位受到挑戰(zhàn)。（1）人們的健康服務(wù)需求增多，老年人群存在共病問題且這些疾病問題會(huì)長(zhǎng)期存在。人們需要綜合性的健康評(píng)估和疾病管理，但既往的醫(yī)學(xué)教育和服務(wù)通常僅針對(duì)短期內(nèi)的某種疾病，單獨(dú)的醫(yī)學(xué)專科服務(wù)和條塊分割的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)已經(jīng)不能滿足人們的醫(yī)療服務(wù)需求。（2）慢性病患者因長(zhǎng)期患病，對(duì)疾病的認(rèn)知逐漸提高，并嘗試探索適合自身的應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)和行為改變策略。居民的健康素養(yǎng)提高，更傾向于選擇值得信任的醫(yī)生就診，更注重維護(hù)自身的權(quán)利。但在部分國家，依然存在未告知患者藥物或治療風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查過度的現(xiàn)象。

目前和未來的醫(yī)學(xué)服務(wù)，應(yīng)該以患者為中心，即提供的服務(wù)是患者所需要的。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生與患者屬于互動(dòng)形式的合作伙伴關(guān)系，醫(yī)生應(yīng)尊重患者并具有同理心，要與患者共同面對(duì)慢性病的挑戰(zhàn)，而不是采用“醫(yī)生給予、患者接受”的服務(wù)方式。醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是相互尊重的、相互知情的、相互參與的、相互支持的。以患者為中心的服務(wù)，可以改善醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，改善患者的就診體驗(yàn)和醫(yī)療結(jié)局，同時(shí)也可以增強(qiáng)服務(wù)提供者的信心，提高其工作滿意度和服務(wù)效率。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間和適當(dāng)?shù)牡攸c(diǎn)，為患者提供適當(dāng)?shù)姆?wù)。全科醫(yī)學(xué)服務(wù)是以患者為中心的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)這樣的服務(wù)模式，有賴于全科醫(yī)生的壯大與發(fā)展，也有賴于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育和提供系統(tǒng)的根本變革。

4.4 解決問題與協(xié)調(diào)服務(wù) 與40年前相比，患者的醫(yī)療服務(wù)需求更為復(fù)雜。全科醫(yī)生不僅要有系統(tǒng)的知識(shí)和技能，還要有扎實(shí)的全科診療能力，可以解決社區(qū)居民大部分的軀體和心理健康問題，并具有在社區(qū)工作的勝任力。全科醫(yī)生是居民健康服務(wù)最主要的第一接觸，其接診的患者涉及不同性別、所有年齡段、各種文化和信仰背景以及多種慢性病、用藥、生活方式問題、軀體和心理共病、未分化疾病表現(xiàn)等。全科醫(yī)學(xué)的職業(yè)化培訓(xùn)，也應(yīng)該關(guān)注全科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)或解決具體社區(qū)健康問題的能力。全科醫(yī)生需要有持續(xù)的職業(yè)發(fā)展，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)技術(shù)的更新和社區(qū)居民需求的變化。同時(shí)，全科醫(yī)生也承擔(dān)著醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)協(xié)調(diào)人的重要角色。橫向協(xié)調(diào)，包括在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部和社區(qū)內(nèi)（如政府組織、公民社會(huì)組織、社區(qū)服務(wù)）的溝通和相互轉(zhuǎn)介；縱向協(xié)調(diào)，包括與醫(yī)院和專家的雙向轉(zhuǎn)診。

上述內(nèi)容并未涵蓋所有的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)，而且隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生系統(tǒng)改革的進(jìn)行，新的挑戰(zhàn)也會(huì)不斷出現(xiàn)。挑戰(zhàn)代表著新的研究問題，進(jìn)一步的全科醫(yī)學(xué)研究可以從衛(wèi)生系統(tǒng)改革和發(fā)展、全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和延伸、醫(yī)患關(guān)系互動(dòng)和支持等方面開展。