鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)肋骨骨折的手術(shù)配合

王路清 楊成蔭

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

肋骨骨折是常見的一種胸部損傷,其中以多發(fā)性肋骨骨折較為多見?；颊卟∏閲乐?伴胸廓塌陷、易致胸壁軟化,引起胸壁浮動,可傷及肺組織及肋間血管，形成血胸、氣胸、皮下氣腫，造成反常呼吸,出現(xiàn)缺氧及二氧化碳潴留，需快速有效改善呼吸循環(huán)功能。為消除胸壁浮動，減輕胸廓畸形，盡可能減少并發(fā)癥風險并緩解患者痛苦，本院自2016年6至12月采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器（Ni-Ti Memory Alloy Embracing Fixator Ni-Ti MAEF）行肋骨斷端對位內(nèi)固定術(shù)治療15例多發(fā)性肋骨骨折患者，患者術(shù)后呼吸痛立即消失，胸廓畸形恢復(fù)，呼吸循環(huán)功能明顯改善，取得滿意療效，現(xiàn)將手術(shù)護理配合體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者15例，男 13例，女 2例；年齡 19～56歲。致傷原因：交通車禍傷7例，高空墜落傷6例,擠壓傷1例，重物砸傷1例。均合并血和（或）氣胸及肺挫傷，合并胸骨骨折1例，肋間動脈破裂1例，四肢骨折11例，骨盆骨折1例。入院即行胸部CT掃描、肋骨三維重建證實存在多發(fā)性肋骨骨折,傷后30 min～18 h手術(shù)。

2 手術(shù)方法

全組患者選擇雙腔或三腔氣管插管加靜脈復(fù)合全身麻醉，視手術(shù)部位，患者取健側(cè)臥位或仰臥位。根據(jù)肋骨骨折具體部位，體位擺放適當向前或后側(cè)傾斜，妥善約束固定，保證患者安全，雙側(cè)肋骨骨折先治療骨折較嚴重的一側(cè)[1]。常規(guī)術(shù)前消毒、鋪巾。手術(shù)切口沿肋骨走行選取縱行或斜切口，向兩側(cè)游離皮瓣牽開，逐層切開胸壁各層組織，保護肋間神經(jīng)和肋間血管無損傷，去除骨折端軟組織，暴露骨折端，無需過多剝離骨膜，將肋骨骨折斷端暴露2～3 cm即可[2]。對合并血氣胸患者首先行剖胸探查予胸內(nèi)血腫清除、肺挫裂傷修補、止血、膈肌修補等，在完成上述手術(shù)操作后進行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)中采取重點固定，即固定對胸廓起到支撐作用的骨折肋骨，而非骨折肋骨全部固定。根據(jù)需要固定的肋骨部位及數(shù)量，選擇胸壁塌陷最明顯處或有多段骨折的肋骨進行固定。

3 手術(shù)配合

3.1術(shù)前準備

3.1.1 術(shù)前訪視及心理護理 巡回護士術(shù)前訪視患者，了解患者身體狀況及各項術(shù)前準備。向患者講解手術(shù)的目的、方法、手術(shù)預(yù)期效果，最大限度地幫助患者克服心理障礙、緩解不安焦慮情緒，做好心理調(diào)控和疏導，幫助患者樹立信心，使患者積極主動配合手術(shù)。

3.1.2 物品準備 術(shù)前根據(jù)手術(shù)所需準備無菌敷料包及胸科常規(guī)器械包和經(jīng)過高壓滅菌后的Ni-Ti MAEF手術(shù)器械。手術(shù)當日準備0～4℃無菌冰生理鹽水及40～45℃溫熱生理鹽水、加長電燒頭、雙極電凝、吸引器、骨蠟、止血物品（速即紗、止血明膠海綿）、胸腔閉式引流管、胸腔引流瓶等其他相關(guān)手術(shù)用物。

3.2術(shù)中配合

3.2.1 巡回護士配合

3.2.1.1 安全核查 患者進入手術(shù)間后，手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護士，分別在麻醉開始前，手術(shù)切皮前及患者離開手術(shù)間前，依據(jù)《手術(shù)安全核查單》上的內(nèi)容，逐項核對，并及時簽字，查看并確認患者腕帶信息，確認手術(shù)體表標示正確。巡回護士根據(jù)患者病情、年齡將手術(shù)間調(diào)至適宜的溫、濕度；再次檢查術(shù)中所需用物的完備性和適用性，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境并繼續(xù)心理支持和情緒調(diào)控[3]。

3.2.1.2 麻醉配合 本組15例患者均采用氣管插管全身麻醉，巡回護士選擇不影響手術(shù)體位、不影響手術(shù)的肢體建立靜脈通路。輔助麻醉醫(yī)師為患者進行全麻氣管插管，安置患者適當體位，妥善固定。輸液側(cè)上肢外展，外展角度不得大于90°，以防臂叢神經(jīng)損傷[4]。本組患者均未發(fā)生神經(jīng)麻痹，未造成功能影響。

3.2.1.3 體位管理 根據(jù)肋骨骨折手術(shù)部位選擇合適體位，本組患者取健側(cè)臥位或仰臥位。取健側(cè)臥位時，巡回護士在患者頭部（耳廓）、腋下、兩膝之間分別墊一軟枕，在身體兩側(cè)即胸腹和腰背布置軟沙袋，以穩(wěn)固側(cè)臥體位。健側(cè)下肢屈膝，患側(cè)下肢伸直，約束帶固定于髖部。雙側(cè)上肢分別置外展于托手板和手架上?；紓?cè)上肢外展不超過90°，適當增減體位小軟墊。注意皮膚保護，穩(wěn)妥固定；患者取仰臥位時，在患側(cè)墊一軟枕，充分暴露術(shù)野，患側(cè)上肢外展不超過90°，避免損傷腋下神經(jīng)。

3.2.1.4 關(guān)注手術(shù)進展 巡回護士做好術(shù)中配合，在術(shù)前全面了解患者情況下，掌握患者生命體征，血氧飽和度（SpO2）、肋骨骨折數(shù)量及其疾病史，按要求正確擺放手術(shù)體位，妥善固定好患者，保證靜脈通路及各種管路通暢，根據(jù)需要及時增加靜脈通路，以利麻醉及手術(shù)順利進行。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，隨時監(jiān)測SpO2結(jié)果。按手術(shù)要求，及時為術(shù)者提供0～4℃的無菌冰生理鹽水、相應(yīng)型號的Ni-Ti MAEF及固定Ni-Ti MAEF后為術(shù)者提供40～45℃無菌溫熱生理鹽水，胸管及胸腔閉式引流瓶等。

3.2.2 器械護士配合

3.2.2.1 清點物品 器械護士于術(shù)前15 min刷手，與巡回護士共同清點手術(shù)器械、紗布敷料、備好0～4℃的無菌冰生理鹽水、40～45℃溫熱無菌生理鹽水、各種型號Ni-Ti MAEF、撐開器以及各種常規(guī)手術(shù)用物。常規(guī)術(shù)野消毒、鋪無菌單。

3.2.2.2 術(shù)中配合要點 根據(jù)骨折部位選擇適當切口，按順序傳遞相應(yīng)手術(shù)器械，逐層切開皮膚、皮下組織暴露骨折端，遞骨膜剝離器鈍性剝離肋骨上軟組織，直視下行手法復(fù)位遞組織鉗固定，遞一次性無菌量尺測量肋骨橫徑，根據(jù)所測量出的骨折處肋骨弧度、直徑，選取合適型號的Ni-Ti MAEF置于0～4℃的無菌冰生理鹽水（以有碎冰碴為宜）中浸泡3～5 min，使環(huán)抱器變得柔軟、易于塑形，迅速用撐開器輕柔緩慢將環(huán)抱器抱臂依次向外撐開，使其略大于肋骨橫徑，力量及角度不可過大，每部分變形不超過8%，以免破壞記憶功能，影響固定效果[5]。當術(shù)者將環(huán)抱器固定在復(fù)位后的骨折端時，確認其位置無誤后，器械護士需將40～45℃溫熱生理鹽水紗布迅速遞給術(shù)者敷蓋其上濕熱敷1 min，使環(huán)抱器在高體溫的環(huán)境下快速閉合，緊緊環(huán)抱在骨折斷端，以固定骨折斷端，使骨折部位復(fù)位固定，待固定牢靠后，活動肋骨兩端以檢驗其固定效果。如若環(huán)抱不牢，說明Ni-Ti MAEF型號不適宜，須再以冰鹽水濕敷，使環(huán)抱器松開取出，再換合適型號，直至牢固固定骨折斷端為止。同法固定其余骨折的肋骨。一般固定3～4根肋骨即可起到支撐胸廓塌陷、消除反常呼吸的作用。對后肋的固定，最高達到第4肋，第1～3后肋骨折因有肩胛骨保護不需行內(nèi)固定。對非?？拷刁w的后肋骨骨折，由于該處骨折常較穩(wěn)定，而且不易安置環(huán)抱器，以非手術(shù)治療為主。

3.2.2.3 遵循無菌原則 術(shù)中器械護士需保持器械臺干燥，及時擦凈手術(shù)器械上的血污，以減少細菌繁殖[6]。手術(shù)中多次使用無菌冰生理鹽水及溫熱無菌鹽水，以對Ni-Ti MAEF進行塑形，生理鹽水外溢或漏出，極易污染手術(shù)區(qū)域，需嚴格按無菌原則操作，必要時加蓋無菌治療巾覆蓋手術(shù)區(qū)域，以減少細菌滋生，降低手術(shù)切口感染風險。

3.2.2.4 關(guān)閉傷口及清點用物 完成所有骨折斷端固定后，探查胸腔，充分止血、徹底沖洗胸腔，修補胸膜，如胸膜完好，常規(guī)放置胸腔閉式引流管，于關(guān)閉胸腔前與巡回護士共同清點各類手術(shù)用物核對無誤后，關(guān)閉胸腔，逐層緊密縫合、包扎固定。

4 小結(jié)

本組患者手術(shù)時間40～150 min，平均90 min，手術(shù)均取得成功。使用Ni-Ti MAEF治療多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)，特別是伴有胸壁浮動、連枷胸、血氣胸等并發(fā)癥的患者是一種較為理想、實用的良好治療方法。手術(shù)時間較短，創(chuàng)傷小，護士器械準備簡單，操作方便。術(shù)前及時準備冰無菌生理鹽水、溫熱無菌生理鹽水，術(shù)中及時供給，對手術(shù)順利進行起著重要作用。該手術(shù)為一類手術(shù)并有植入物，術(shù)中嚴格無菌技術(shù)操作尤為重要[7]。巡回護士做好術(shù)前訪視，使患者身心均能配合手術(shù)；器械護士熟悉專用器械的使用、手術(shù)步驟及掌握Ni-Ti MAEF對于溫度的不同形態(tài)變化，物品選擇正確、準備齊全，精準器械傳遞，保證術(shù)中嚴格無菌技術(shù)操作規(guī)范?？傊?，手術(shù)室護士需有預(yù)見性的做好每一步手術(shù)配合，手術(shù)配合才能達到主動、迅速、及時，從而確保手術(shù)順利完成。

〔1〕郭文煒，李永強，徐馳，等.胸腔鏡輔助下環(huán)抱式接骨器治療多發(fā)肋骨骨折臨床分析[J].醫(yī)學綜述，2014,20（13）：2465-2467.

〔2〕王樹偉.鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2014,（20）：116.

〔3〕俞春蘭.鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器用于多根多處肋骨骨折內(nèi)固定的手術(shù)配合[J].醫(yī)藥前沿，2016,6（22）310-311.

〔4〕李俊新.67例帶血管蒂前臂皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后組織缺損的手術(shù)配合體會[J].天津護理，2013,21（2）：101-103.

〔5〕熊卜貴，王新，方楚權(quán)，等.記憶合金環(huán)抱器在四肢骨折中的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志，2005,8（5）：443-444.

〔6〕張惠翔.15例良性腫瘤患者行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定+植骨術(shù)的手術(shù)配合[J].天津護理，2014,22（2）：121-122.

〔7〕王亞玲，潘勇.頸椎人工椎間盤置換術(shù)的護理配合[J].中華護理雜志，2010,45（3）：252-253.