改良動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A2型)的療效

趙恒伍 張 磊 廉 明 曾祥一

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率逐年上升，早期手術(shù)治療患者可以早期下床活動(dòng)，可減少因長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，降低死亡率〔1,2〕。動(dòng)力髖螺釘(DHS)在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中療效肯定，已在臨床廣泛應(yīng)用,但是并發(fā)癥較多〔3,4〕，對(duì)于A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效不佳〔5〕。A2 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折由于股骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)碎裂，小轉(zhuǎn)子骨折移位，骨折近端存在明顯內(nèi)翻移位傾向等屬于不穩(wěn)定性骨折〔6,7〕。普通DHS鋼板不能有效固定骨折是導(dǎo)致療效較差的主要原因〔8〕。因此，需要改良DHS鋼板的設(shè)計(jì)，使之更好有效治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

1 資料與方法

1.1臨床資料 將2012～2014年80例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A2型)患者隨機(jī)分為DHS組和改良DHS組各40例。改良DHS組男10例，女30例，年齡(76.85±7.02)歲，合并高血壓14例，糖尿病8例，冠心病15例，慢性阻塞性肺疾病2例，骨質(zhì)疏松8例；DHS組男12例，女28例，年齡(74.92±6.45)歲，合并高血壓11例，糖尿病10例，冠心病13例，慢性阻塞性肺疾病3例，骨質(zhì)疏松9例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。初次股骨轉(zhuǎn)子間骨折，且術(shù)前檢查能夠耐受手術(shù)者，排除病理性骨折，再發(fā)骨折，排除合并影響骨質(zhì)代謝性疾病，如甲狀旁腺疾病，腎性骨病等。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前病人知情同意，完善血常規(guī)，血生化，尿常規(guī)，胸片，心電圖，肺功能，超聲心動(dòng)圖等檢查。合并高血壓患者口服降壓藥，收縮壓(SBP)<150 mmHg，舒張壓(DBP)<90 mmHg。合并糖尿病患者術(shù)前注射胰島素控制血糖，空腹血糖(FPG)<8 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L。停用抗凝藥物1 w。

1.2.2改良DHS組手術(shù)方法 在腰麻或硬膜外麻醉下，常規(guī)雙下肢牽引下，C臂機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位，取髖外側(cè)直切口，從大粗隆頂點(diǎn)至其下方10 cm，依次切開(kāi)各層，顯露大轉(zhuǎn)子，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方2 cm處導(dǎo)針定位，沿導(dǎo)針開(kāi)孔，旋入DHS主釘，依據(jù)骨折線長(zhǎng)度選取3～5孔鋼板組合固定，選擇合適彈簧墊及尾釘固定。術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.2.3DHS組手術(shù)方法 在腰麻或硬膜外麻醉下，常規(guī)雙下肢牽引下，C臂機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位，取髖外側(cè)直切口，從大粗隆頂點(diǎn)至其下方10 cm，依次切開(kāi)各層，顯露大轉(zhuǎn)子，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方2 cm處導(dǎo)針定位，沿導(dǎo)針開(kāi)孔，旋入DHS主釘，依據(jù)骨折線長(zhǎng)度選取3～5孔鋼板組合固定，選擇合適尾釘固定。術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后給予預(yù)防感染，應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，繼續(xù)控制血糖，血壓。復(fù)查血常規(guī)，血生化，了解貧血及低蛋白血癥情況，并給予相應(yīng)治療。術(shù)后第1天開(kāi)始被動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，主動(dòng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。復(fù)查X線片。術(shù)后2 w拆線。術(shù)后復(fù)查X線片提示有骨痂形成后，開(kāi)始扶雙拐部分負(fù)重鍛煉，逐漸主動(dòng)鍛煉髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后每隔3個(gè)月復(fù)查X線片至骨折愈合。

1.2.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分〔9〕標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，同時(shí)比較兩組骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

平均15(12～18)個(gè)月隨訪，無(wú)死亡病例。改良DHS組無(wú)手術(shù)失敗病例。DHS組2例螺釘切出，3例螺釘松動(dòng)退出，并發(fā)癥6例，其中下肢靜脈血栓脫落致肺栓塞1例，骶尾部壓力性潰瘍5例，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。改良DHS組Harris評(píng)分〔(87±6.38)分〕明顯高于DHS組〔(78±10.34)分，P<0.05〕。

3 討 論

目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者增多，老齡化趨勢(shì)明顯，近年研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科疾病的前提下，應(yīng)盡早積極地行手術(shù)治療〔1〕。采用小創(chuàng)傷達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，從而能夠早期功能鍛煉，早期下床，減少術(shù)后并發(fā)癥，是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療目標(biāo)〔10～12〕。陸勇〔13〕、何小健等〔14〕認(rèn)為傳統(tǒng)的DHS鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，存在骨折斷端的吸收，內(nèi)固定位置不佳等情況，導(dǎo)致沿骨質(zhì)的壓應(yīng)力傳導(dǎo)喪失，影響骨折端的良好對(duì)合，尤其是對(duì)AO分型中A2型等不穩(wěn)定性骨折，存在更高的失敗風(fēng)險(xiǎn)。研究證實(shí)這些失敗的風(fēng)險(xiǎn)包括外側(cè)壁再骨折、內(nèi)固定物自股骨頭頸內(nèi)退出、內(nèi)固定物切出股骨頭、內(nèi)固定物股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力折斷和股骨上段折斷等〔15～19〕。鑒于DHS存在的不足，筆者對(duì)傳統(tǒng)DHS鋼板進(jìn)行了改良，本設(shè)計(jì)根據(jù)彈性固定原理，對(duì)傳統(tǒng)DHS進(jìn)行改良，應(yīng)用此內(nèi)固定器，對(duì)穩(wěn)定和不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折在彈力加壓固定后產(chǎn)生動(dòng)力滑動(dòng)作用，使骨折端在彈力加壓鋼圈的作用下始終有一個(gè)彈力加壓作用，骨質(zhì)再次密切接觸，保證骨折愈合前一直有較多的壓應(yīng)力沿骨質(zhì)傳導(dǎo)，而且這種加壓距離始終控制在2～4 mm，這樣既保證了骨折端骨質(zhì)吸收后的緊密結(jié)合，同時(shí)又維持了骨折固定的穩(wěn)定性，大大降低了患者早期負(fù)重時(shí)內(nèi)固定失敗率，且沒(méi)有增加手術(shù)創(chuàng)傷。這一設(shè)計(jì)能夠使在骨質(zhì)斷端骨吸收后仍保證骨折端的緊密連接，保證了骨折端骨皮質(zhì)的連續(xù)性，有更強(qiáng)的把持力，能夠可靠的固定骨折。固定的可靠程度是影響骨折愈合的重要因素。由于改良DHS鋼板設(shè)計(jì)的特點(diǎn)，有效解決A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折普通DHS鋼板難以可靠固定的問(wèn)題。骨折固定可靠，愈合時(shí)間短，患者可以早期進(jìn)行患髖功能鍛煉，功能恢復(fù)好。并且降低了骨折移位、螺釘切出、螺釘松動(dòng)及并發(fā)癥的發(fā)生率。表2的對(duì)比結(jié)果證實(shí)了一點(diǎn)。DHS組術(shù)后出現(xiàn)2例螺釘切出，3例螺釘松動(dòng)退出，并發(fā)癥6例，其中下肢靜脈血栓脫落致肺栓塞1例，骶尾部壓力性潰瘍5例。改良DHS組髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分明顯高于DHS組，二者存在顯著差異，改良DHS鋼板治療A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折更具優(yōu)勢(shì)。綜上所述，隨著我國(guó)進(jìn)入老齡社會(huì)，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者越來(lái)越多，合理有效地治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是我們面對(duì)的難題。本研究取得了滿意的療效，提供了有效治療A2型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種方法。

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