帕金森病康復(fù)治療研究進展①

王會奇，方伯言，劉翠，公維軍，劉愛賢

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京市100144

帕金森病是一種慢性、進行性加重的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，中老年人多發(fā)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在中國65歲以上人群中，帕金森病患病率為1700/10萬[1]；歐洲為571/10萬[2]。由于人口老齡化，帕金森病患病率有逐年增高的趨勢。

帕金森病臨床表現(xiàn)包括兩大類，即運動癥狀和非運動癥狀。運動癥狀包括肌肉強直、靜止性震顫、運動減少和姿勢異常；非運動癥狀包括認知功能損害、神經(jīng)精神癥狀、自主神經(jīng)功能失調(diào)、睡眠障礙、感覺障礙等。運動癥狀和非運動癥狀共同影響帕金森病患者的生活質(zhì)量。

帕金森病的常規(guī)治療包括藥物治療和手術(shù)治療。康復(fù)治療作為常規(guī)治療的輔助手段，可以改善運動障礙、降低藥物及手術(shù)副作用、維持日常生活能力、提高生活質(zhì)量。

1 帕金森病的發(fā)病機制及康復(fù)機制

帕金森病確切的發(fā)病機制迄今尚不十分清楚。目前研究表明，其病變包括選擇性中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元喪失，紋狀體多巴胺含量減少?？赡芘c環(huán)境因素、免疫異常、線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激過度、年齡老化、細胞凋亡等諸多因素有關(guān)。

康復(fù)在帕金森病患者治療中的作用機制尚不清楚。相關(guān)研究表明，腦的可塑性可能是帕金森病患者康復(fù)訓(xùn)練有效的神經(jīng)基礎(chǔ)。帕金森病動物實驗表明，運動學(xué)習(xí)活動參與多巴胺生成與消耗的動態(tài)平衡過程[3]；運動訓(xùn)練可減少氧化應(yīng)激，刺激神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)營養(yǎng)因子釋放，從而延緩神經(jīng)細胞變性過程[4]。

2 帕金森病運動癥狀康復(fù)

2.1 姿勢、步態(tài)和平衡障礙

帕金森病的核心癥狀是運動癥狀。患者肌肉僵直、運動減少、姿勢異常、平衡能力下降，導(dǎo)致行走時出現(xiàn)起步困難、行走時出現(xiàn)“慌張步態(tài)”，是導(dǎo)致跌倒的主要原因，嚴重影響患者的生活、治療，并給患者帶來心理恐懼。對帕金森病患者進行姿勢及平衡協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練，可以改善患者運動緩慢、姿勢異常，降低患者跌倒風(fēng)險。研究證實，運動訓(xùn)練可以改善帕金森病患者運動功能[5-6]。

針對帕金森病患者的慌張步態(tài)，臨床康復(fù)方法有簡易步態(tài)療法、節(jié)律療法、減重療法、水療、機器人康復(fù)療法等。進行步態(tài)訓(xùn)練的要點是行走時注意提高腳尖，足跟先著地，慢跨步，控制步速，加大步伐，同時注意擺臂及抬膝動作的協(xié)調(diào)。上述訓(xùn)練可通過原地踏步和慢速行走實現(xiàn)。

機器人輔助行走訓(xùn)練可以改善步態(tài)協(xié)調(diào)性，降低凍結(jié)步態(tài)的發(fā)作次數(shù)[7]。機器人步態(tài)訓(xùn)練具有長期、穩(wěn)定、定量的運動輸入，實時反饋，保證訓(xùn)練的一致性和持續(xù)性，實現(xiàn)訓(xùn)練方案及康復(fù)評估參數(shù)化，從而保證訓(xùn)練效果[8]。

本體感覺、視聽覺代償訓(xùn)練可以改善帕金森病患者的步態(tài)[9]。新技術(shù)條件下的感覺刺激方法有Google眼鏡[10]、帕金森病鞋[11]、虛擬自行車[12]。

平衡能力是維持正常體位、保證正常步行姿勢的基礎(chǔ)；而步行是人體不斷改變重心的過程。帕金森病患者在站立時，軀干、四肢屈肌張力高，出現(xiàn)姿勢異常；運動遲緩導(dǎo)致身體重心轉(zhuǎn)換困難；調(diào)正反應(yīng)喪失導(dǎo)致姿勢不穩(wěn)；步幅短，四肢協(xié)調(diào)性差，從而出現(xiàn)平衡障礙。

有研究顯示[13]，帕金森病患者在藥物治療的同時，給予步態(tài)訓(xùn)練、平衡功能及體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等，可以改善患者的平衡和步行能力。此外，平衡訓(xùn)練可提高患者本體感覺功能和動作協(xié)調(diào)性，從而提高轉(zhuǎn)移等日常生活活動能力。虛擬現(xiàn)實平衡游戲和太極拳能同時改善帕金森病患者的動靜態(tài)平衡[14]。太極拳訓(xùn)練要求下肢在屈曲狀態(tài)下，完成身體重心在兩腳之間的“虛實變化”，充分鍛煉帕金森病患者在運動過程中把握身體重心和調(diào)整姿勢的能力，增加下肢運動的穩(wěn)定性和靈活性，改善移動能力[15]。太極拳的許多動作要求患者下蹲彎腰、開胯屈膝、步走弧形，能對脊柱、髖、膝和踝關(guān)節(jié)起緩慢持續(xù)牽伸作用，擴大關(guān)節(jié)的活動范圍，使關(guān)節(jié)靈活性緩慢恢復(fù)[16]。舞蹈可以改善帕金森病患者的運動和平衡能力[17]。不斷地中斷、再次啟動的運動，對帕金森病是一種很好的運動治療；舞蹈中的音樂提醒患者何時停止、何時啟動動作；音樂的節(jié)奏還有助于幫助患者控制平衡。

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練有助于提高人體在非穩(wěn)定狀態(tài)下的控制能力，增強協(xié)調(diào)平衡能力，擴大軀干活動范圍，矯正肌力不均衡，改善異常姿勢，減少異常運動模式。帕金森病早期，近端肌群較遠端肌群更易受累且較重，對帕金森病患者進行核心肌群訓(xùn)練尤其重要?？梢酝ㄟ^懸吊、巴士球等訓(xùn)練協(xié)調(diào)患者主動肌和拮抗肌收縮與舒張協(xié)調(diào)，降低肌張力；加強軀干肌訓(xùn)練(軀干的前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練)、腹肌訓(xùn)練(仰臥位屈膝抱胸訓(xùn)練、仰臥位直腿抬高訓(xùn)練、仰臥起坐訓(xùn)練)、腰背肌訓(xùn)練(飛燕訓(xùn)練、五點支撐訓(xùn)練、三點支撐訓(xùn)練)、臀肌訓(xùn)練(俯臥位下伸膝交替向上抬起下肢)，以增強核心肌群力量，提高穩(wěn)定活動中的身體平衡[18-19]。

水中運動訓(xùn)練對于改善帕金森病患者運動功能、平衡功能、行走能力有肯定效果[20-21]。水中訓(xùn)練方法包括呼吸訓(xùn)練、旋轉(zhuǎn)控制訓(xùn)練、水中跑臺訓(xùn)練等。水中運動訓(xùn)練改善帕金森病患者平衡功能和姿勢控制能力的機制可能為：水的特殊物理性質(zhì)增加感覺輸入，增加皮質(zhì)感覺區(qū)與運動區(qū)的活性；水的溫?zé)嵝?yīng)可以改善僵硬癥狀；水中更易進行軀干控制能力訓(xùn)練。

強化平衡訓(xùn)練可以改善帕金森病患者的姿勢異常及平衡能力[22]。帕金森病患者存在前庭功能紊亂，給予前庭功能訓(xùn)練可改善帕金森病患者平衡能力[23]。

此外，對四肢關(guān)節(jié)進行基本運動訓(xùn)練，如牽拉、旋轉(zhuǎn)等，使受限的關(guān)節(jié)慢慢恢復(fù)靈活性，以維持或增加帕金森病患者關(guān)節(jié)活動范圍，預(yù)防帕金森病患者關(guān)節(jié)攣縮、僵硬，延緩關(guān)節(jié)強直，增強下肢和軀干的力量，提高患者的生活質(zhì)量。

帕金森病患者在藥物治療的同時，應(yīng)根據(jù)患者個體化差異，給予人性化、系統(tǒng)化、指導(dǎo)性康復(fù)訓(xùn)練，對改善患者運動能力、提高生活質(zhì)量、減少意外損傷，具有重要意義[24-25]。

2.2 吞咽障礙

帕金森病累及口咽部及喉部肌肉，導(dǎo)致肌肉僵直，影響吞咽功能。帕金森病患者進食速度減慢，食物在口腔和喉部堆積，吞咽困難，進食過快會引起噎塞和嗆咳；其中吞咽困難導(dǎo)致的吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)是帕金森病患者高病死率的一個重要原因[26]。袁強等[27]對帕金森病患者及早進行心理疏導(dǎo)、吞咽試驗評估，對進食活動進行系統(tǒng)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練等干預(yù)，能改善其攝食-吞咽功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。

吞咽障礙訓(xùn)練方法包括口周及面部肌肉訓(xùn)練、頸部肌肉放松訓(xùn)練、改善咽部反射訓(xùn)練(如冰棒刺激訓(xùn)練)，語音訓(xùn)練[28]。

2.3 言語障礙

帕金森病的言語障礙表現(xiàn)為運動減少型構(gòu)音障礙，特點為發(fā)聲吃力、言語清晰度下降、發(fā)聲不協(xié)調(diào)、聲音嘶啞、音量減弱、音調(diào)單一等，有時伴有語速變化，影響患者日常交流及社會參與。構(gòu)音障礙的訓(xùn)練包括舌唇運動、發(fā)聲、音量、韻律、語速訓(xùn)練等。勵-協(xié)夫曼言語治療對改善患者發(fā)聲器官運動幅度降低、糾正發(fā)聲時自我感覺障礙有明顯效果[29]。近年來，有研究者對有言語障礙的帕金森病患者進行唱歌訓(xùn)練，通過唱歌訓(xùn)練患者的言語障礙及呼吸功能，有一定效果[30]。

除常規(guī)言語治療外，一些新型訓(xùn)練儀器也應(yīng)用到帕金森病患者的言語訓(xùn)練中，如延遲聽覺反饋儀和語音放大設(shè)備等，可提高患者言語交流能力。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以改善患者舌的活動，從而改善患者的言語清晰度[31]。

2.4 呼吸功能障礙

呼吸功能障礙是帕金森病后期的重要功能障礙，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，但在早期重視不足。

帕金森病患者胸部肌肉動作遲緩及協(xié)調(diào)性下降，導(dǎo)致呼吸協(xié)調(diào)性降低。改善呼吸功能的訓(xùn)練方法有縮唇呼吸法、按時呼吸法、呼吸肌訓(xùn)練等。呼吸肌訓(xùn)練包括深吸氣和深呼氣訓(xùn)練(如吹氣球)，可以增大胸廓擴展度，提高肺活量；腹部加壓訓(xùn)練可以訓(xùn)練呼吸肌肉力量，提高腹式呼吸能力，提高呼吸功能；呼吸體操鍛煉膈肌及肋間肌等呼吸輔助肌，可進一步改善呼吸功能。馮慧等[32]的研究表明，利用Breath-link呼吸訓(xùn)練儀進行床邊深度呼吸訓(xùn)練，加強吸氣肌的專項呼吸鍛煉，可以提高呼吸肌耐力。

3 帕金森病非運動癥狀康復(fù)

3.1 認知障礙

帕金森病患者發(fā)病早期即可出現(xiàn)認知功能障礙[33]，部分患者在發(fā)病中、晚期發(fā)展成為帕金森病癡呆。帕金森病患者的認知能力會隨著病程逐步下降，導(dǎo)致患者日常生活受到嚴重影響。藥物治療可改善帕金森病患者的認知障礙，康復(fù)訓(xùn)練可以延緩帕金森病患者的認知障礙進展[34]。

認知功能康復(fù)訓(xùn)練主要是通過完成一定的康復(fù)活動(如記憶力、注意力、處理問題能力、日常生活能力訓(xùn)練)，促進重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、塑造突觸、轉(zhuǎn)移腦功能區(qū)等一系列功能重塑，配合改善認知藥物治療，提高患者認知功能[35]。

3.2 情感障礙

帕金森病患者出現(xiàn)典型運動障礙后，日常生活和社會活動受到嚴重影響，隨之出現(xiàn)情緒情感障礙，大部分帕金森病患者存在焦慮和抑郁等心理問題[36]。不良情緒影響患者生活質(zhì)量。帕金森病患者中約40%～55%出現(xiàn)抑郁和焦慮等情緒情感障礙，可給予康復(fù)療法配合藥物治療進行治療，如心理療法、家人支持、社會參與等。舞蹈訓(xùn)練有可能改善帕金森病患者的情緒障礙[17]。

3.3 睡眠障礙

帕金森病相關(guān)性睡眠障礙有多種形式，發(fā)生率可達到70%，嚴重影響患者生活質(zhì)量和認知功能[37]。改善睡眠障礙的方法包括心理治療、合理的鎮(zhèn)靜藥物治療、運動療法等。

4 結(jié)語

帕金森病患者的運動癥狀與非運動癥狀共同影響患者生活質(zhì)量，非運動癥狀會隨著運動癥狀的改善而部分改善?？祻?fù)治療對改善帕金森病患者的運動癥狀和非運動癥狀、增強帕金森病患者獨立生活能力，有肯定效果。但相關(guān)研究均為小樣本研究。臨床需要進一步研究為帕金森病患者的康復(fù)治療提供更多的依據(jù)。帕金森病的康復(fù)是一個長期探索過程。