運(yùn)用整合醫(yī)學(xué)方法構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)的問診模型

王劍強(qiáng)

全科醫(yī)學(xué)是一門整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和社會(huì)人文學(xué)科的綜合二級(jí)學(xué)科，如何將這些學(xué)科有效地整合在一起，更適合社區(qū)的臨床實(shí)踐，體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的思維特點(diǎn)，提升全科醫(yī)生的綜合服務(wù)能力，就是一個(gè)全科醫(yī)學(xué)需要解決的理論問題。澳大利亞全科醫(yī)學(xué)大師莫塔教授指出：醫(yī)療行為模式與疾病程度相關(guān)，程度越重越應(yīng)當(dāng)以醫(yī)生為中心，程度越輕越應(yīng)當(dāng)以患者為中心［1］。全科醫(yī)療面對(duì)的健康問題普遍較輕，應(yīng)采取以患者為中心的醫(yī)療模式。這就要求全科醫(yī)生不僅關(guān)注疾病本身，還要關(guān)注生活方式改善和患者意愿，也就是臨床預(yù)防和滿意度，并力爭(zhēng)形成完整有序的知識(shí)系統(tǒng)。

問診對(duì)全科醫(yī)生來說，就像查體對(duì)?？漆t(yī)生一樣重要。對(duì)于全科門診大量的未分化疾病，常只有不典型的癥狀，典型的陽性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并不多見。主要依靠詳細(xì)的問診來了解病情，與之相關(guān)的生活史和就診目的更依賴于優(yōu)秀的問診。完整的問診內(nèi)容、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯栐\次序、高超的問診技巧是實(shí)現(xiàn)這一切的基礎(chǔ)。理想的問診應(yīng)該像體格檢查一樣，規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)并具有一定彈性。本研究主要討論全科醫(yī)生問診的內(nèi)容、次序和方法，選用臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，主要涉及就診原因、生活史和就診目的3方面的內(nèi)容，將患者的健康問題置于其生活環(huán)境中進(jìn)行考察，并充分考慮患者意愿，為診斷和治療奠定基礎(chǔ)。

1 全科問診應(yīng)該包含的內(nèi)容

全科醫(yī)生問診的內(nèi)容主要涉及3個(gè)方面：首先從癥狀出發(fā)了解病情，即患有何種疾病的問題，主要為鑒別診斷奠定基礎(chǔ)。其次，是確定與患者病情相關(guān)的生活史，即為何患病的問題，為健康教育做準(zhǔn)備。最后，評(píng)估疾病對(duì)患者造成的影響，確定患者真實(shí)的就診目的，明確此次就診的期望和目標(biāo)，即患者希望解決什么樣的問題。對(duì)于有針對(duì)性、有側(cè)重地選擇治療方案，提高患者滿意度有重要意義。

1.1 確定患者病情 全科醫(yī)生處于醫(yī)療保健系統(tǒng)的前沿，日常會(huì)接觸到大量常見的、未分化疾病方向的健康問題，因此尤其要鑒別患者的健康問題是生理功能的正常變異還是嚴(yán)重疾病的早期表現(xiàn)。

未分化疾病是指醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀或指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統(tǒng)的疾病。在全科醫(yī)生的診療過程中，常見健康問題的一個(gè)特點(diǎn)是其處于疾病的未分化階段，大多數(shù)患者只有輕微的癥狀和不典型的體征，或者只是在整體上感覺不適，尚未出現(xiàn)明確的癥狀和體征［2］。未分化疾病因?yàn)椴o確切的定義，可以理解為“有就醫(yī)需求的亞健康狀態(tài)”。小部分是輕度的常見病，嚴(yán)重疾病和罕見疾病占比很小。比如以腰痛就診的患者，大多數(shù)是骨骼肌肉勞損和退變性疾病，小部分是神經(jīng)損害和內(nèi)臟性疾病，如腰椎間盤突出和腎結(jié)石，而腫瘤等嚴(yán)重疾病則很少見。再比如，以咳嗽就診的患者，最多見的是上呼吸道感染這一類未分化問題，小部分是輕度的常見病，如肺炎或哮喘。也可以是少見的嚴(yán)重疾病，如肺癌的早期表現(xiàn)。其他就診原因，頭暈、乏力等基本類似。

未分化疾病無法直接做出確切的排他性診斷。因此，對(duì)全科醫(yī)生來說排除疾病和明確診斷同樣重要，是有別于?？畦b別診斷的關(guān)鍵區(qū)別。排除疾病重點(diǎn)從就診原因入手，根據(jù)全科門診流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，各類疾病出現(xiàn)的概率大小和嚴(yán)重程度，問診相關(guān)預(yù)警癥狀［3］。如腰痛，需問診關(guān)于神經(jīng)損害和內(nèi)臟疾病的預(yù)警癥狀?？人孕鑶栐\感染性、過敏性和腫瘤性疾病的預(yù)警癥狀。預(yù)警癥狀立足于常見病和重要的嚴(yán)重疾病，其范圍應(yīng)涉及臨床多系統(tǒng)多專業(yè)，不僅限于骨科或呼吸科等。內(nèi)容多寡既取決于全科醫(yī)生的生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，更主要取決于工作職責(zé)所涉及的范圍。

全科醫(yī)療涉及的疾病范圍寬泛，癥狀早期不典型，首先使用開放式問診讓患者充分表達(dá)，避免誘導(dǎo)，從中尋找可能的預(yù)警癥狀。其次，使用封閉式問診，排除常見的嚴(yán)重疾病。

1.2 與病情相關(guān)的生活史 對(duì)于未分化疾病，臨床預(yù)防對(duì)提升患者的長(zhǎng)期健康水平優(yōu)于即時(shí)治療，屬于病因的一級(jí)預(yù)防［4］。隨著疾病譜的改變，目前面臨的多是與生活方式相關(guān)的疾?。?］。全科醫(yī)生所面對(duì)的疾病大多處于早期或臨界狀態(tài)，或者僅是生理功能異常的亞健康狀態(tài)，受到社會(huì)心理因素的影響更大。全科醫(yī)生應(yīng)系統(tǒng)了解與各種就診原因相關(guān)的致病因素，如頭暈頭痛與睡眠情緒，腰痛與久坐或彎腰勞動(dòng)等，并且要了解癥狀與致病因素之間的內(nèi)在生物學(xué)機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，對(duì)于具體的患者，從生活方式中查找主要的致病因素，以便采取針對(duì)性的治療措施。這一點(diǎn)，對(duì)全科醫(yī)療至少有兩方面的意義。

1.2.1 有助于準(zhǔn)確判斷病情 亞健康狀態(tài)的患者，常難以達(dá)到做出確切診斷的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，很多屬于正常生理功能的變異。如果能在生活史中找到典型的致病因素，可以有效地支持對(duì)于健康狀況的判斷。如搬運(yùn)工出現(xiàn)腰痛，晚上加班的程序員出現(xiàn)頭暈等。

1.2.2 有助于改善疾病的健康教育效果 不同于公共衛(wèi)生的健康教育，就診的患者總是基于某些引起不適或可疑的癥狀，而且經(jīng)常與個(gè)人生活史相關(guān)聯(lián)，找到患者具體的主要致病因素對(duì)于提高健康教育效果非常重要，因?yàn)殚L(zhǎng)期來看，生活方式的調(diào)整主要取決于患者的重視和對(duì)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)程度，過于泛化的教育則難以取得滿意的效果［6］。如腰痛既可以是搬運(yùn)重物引起也可以是久坐引起。頭暈既可以是因?yàn)楣ぷ鲏毫σ部赡苁且驗(yàn)樵愀獾姆蚱揸P(guān)系引起。

生活史的問診，有時(shí)候很容易獲得，有時(shí)候患者卻很難意識(shí)到。很多時(shí)候依賴于全科醫(yī)生的知識(shí)積累和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)地對(duì)于致病機(jī)制的了解無疑是有幫助的。引導(dǎo)式問診很適合于對(duì)生活史中主要致病因素的確定，也適合在有限的問診時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)成目標(biāo)。

1.3 就診目的 全科醫(yī)療涉及的就診目的從社會(huì)學(xué)的角度，主要包括3類：治療性目的、預(yù)防性目的和職業(yè)性目的［7］。就診目的與疾病對(duì)患者造成的影響直接相關(guān)，既可以是身體上的痛苦，也可以是對(duì)嚴(yán)重疾病的擔(dān)憂，或者是對(duì)職業(yè)等社會(huì)生活產(chǎn)生的影響。這種影響不是單一的，就診目的也是多方面的，但常有所側(cè)重。全科醫(yī)療面對(duì)的健康問題生理痛苦的程度普遍較輕，因此，后兩種就診目的所占比重較大。關(guān)注疾病對(duì)患者造成的影響，明確就診目的并采取有針對(duì)性的治療方案，是提高全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)水平的關(guān)鍵。

預(yù)防性就診目的來自對(duì)嚴(yán)重疾病的擔(dān)憂，這里所討論的嚴(yán)重疾病基于患者認(rèn)知。分為3種情況：一是基于普通人群的理解和知曉程度，比如頭暈頭痛與腦卒中，胸悶心悸與心肌梗死，頸腰部疼痛與神經(jīng)壓迫，淋巴結(jié)腫大與惡性腫瘤等。二是基于個(gè)人生活經(jīng)驗(yàn)，如有相關(guān)疾病家族史，或同事、朋友罹患某種嚴(yán)重疾病。三是從醫(yī)生認(rèn)知角度不符合科學(xué)性，在特定的文化背景下有關(guān)聯(lián)的情況，比如腰痛和男性性功能障礙，關(guān)節(jié)疼痛與早期癌癥等。特定的癥狀總是與相應(yīng)的嚴(yán)重疾病相關(guān)聯(lián)，更多的認(rèn)知?jiǎng)t來自對(duì)當(dāng)?shù)鼗颊叩慕釉\經(jīng)驗(yàn)。

相當(dāng)多的患者并不能準(zhǔn)確表達(dá)就診目的，對(duì)于那些輕微不適反復(fù)就診，對(duì)治療方案明顯抗拒或?qū)εc醫(yī)生的溝通過程不滿意的患者要給予特別的關(guān)注。就診目的適用于封閉式問診或引導(dǎo)式問診，有賴于全科醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和社會(huì)知識(shí)。比如，因乳腺疼痛反復(fù)就診的患者，可以直接詢問是否有乳腺癌的擔(dān)憂；對(duì)于腰痛又不愿接受治療的患者可詢問是否有某些嚴(yán)重疾病的擔(dān)憂，如神經(jīng)壓迫、腎臟疾病或“腎虛”所致性功能障礙等。

2 問診的次序與整合的路徑

如何把3種不同學(xué)科的知識(shí)整合在一起，問診需要始終圍繞就診原因，即主要癥狀來進(jìn)行，特別是生活史和就診目的，遵循生活導(dǎo)致疾病，疾病影響生活，產(chǎn)生就診目的的脈絡(luò)，使問診的內(nèi)容之間產(chǎn)生邏輯關(guān)系，形成有機(jī)的整體。從主要癥狀出發(fā)，首先明確病情，繼而回溯生活史中的致病因素，再關(guān)注疾病對(duì)患者造成的影響以及由此產(chǎn)生的就診目的，最終形成一個(gè)關(guān)于疾病的故事，并能簡(jiǎn)要復(fù)述，更有效地為實(shí)現(xiàn)全人照顧打下基礎(chǔ)。一個(gè)簡(jiǎn)單的問題，比如皮膚擦傷，并不需要考慮過多的其他因素。而慢性腰肌勞損要詢問職業(yè)因素。失眠焦慮的患者則要考慮壓力和情緒問題。因盆腔炎多次治療效果不滿意的患者要重新分析其真實(shí)的就診目的，或許是來自于對(duì)不育的恐懼。一位輕度咳嗽的銷售人員就診，或許只是因?yàn)閾?dān)心對(duì)近距離接觸客戶產(chǎn)生不利影響。將問診分成3個(gè)層次的內(nèi)容，可以解決醫(yī)療服務(wù)的分層問題，對(duì)于全科醫(yī)生來說，疾病的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的難易度并不完全一致。分級(jí)診療的失敗不是單純技術(shù)上可不可以治愈的問題，更多還是能不能讓患者真正滿意的問題。

醫(yī)學(xué)既是科學(xué)也是藝術(shù)，患者的角度可表述為：疾病是客觀現(xiàn)實(shí)，就診是主觀需求。對(duì)就診行為主觀性的關(guān)注，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)藝術(shù)性的根本。全科醫(yī)生不僅要關(guān)注患者的身體，還應(yīng)關(guān)注患者的生活，更要關(guān)心患者的愿望［8］。適當(dāng)拓展全科醫(yī)療的服務(wù)范圍，提高綜合服務(wù)水平，把患者的生理疾病、生活史和就診目的均納入全科醫(yī)療的工作范疇是必要的。對(duì)后二者的關(guān)注是和就診原因緊密聯(lián)系的，并且3方面可以整合成有機(jī)的整體。避免單純的健康管理過于寬泛，以至于在有限的問診時(shí)間無法進(jìn)行。也不要把對(duì)就診目的的關(guān)注當(dāng)做單純的人文關(guān)懷而過于隨意和可有可無。

本文無利益沖突。