肺部超聲在成年肺炎患者中的臨床應(yīng)用及研究進展

張立濤

肺炎是臨床最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，具有較高的住院率及死亡率［1］。肺炎的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查，尤其是影像學(xué)檢查［2-4］，如胸部X線（CRX）。但是，CRX的使用受到一定的臨床限制，如電離輻射、重癥患者難以配合檢查、檢查者水平的差異［5］等。胸部CT檢查被認(rèn)為是診斷肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其受場地限制，并且費用昂貴，輻射較大。超聲醫(yī)學(xué)（ultrasonography，US）作為臨床最常用的影像學(xué)檢查之一，近年得到迅速發(fā)展，尤其是將肺部超聲（lung ultrasound，LUS）用于胸膜和肺部疾病的管理［6］。其中，應(yīng)用LUS診斷肺部感染越來越受到關(guān)注，特別是兒童胸壁較薄，肺體積較小，更適合LUS檢查［7］。研究證實，LUS是診斷兒童肺炎準(zhǔn)確并且安全的方法［8-9］，同時可用于觀察病情變化［10］。然而，成年肺炎患者LUS的臨床應(yīng)用方法和應(yīng)用價值仍然存在一定的爭議。本文就LUS診斷成年肺炎患者的臨床應(yīng)用方法及研究進展進行總結(jié)。

1 正常肺的聲像特征

正常肺組織內(nèi)存在較多氣體，超聲聲束在遇到氣體時會產(chǎn)生全反射，所以，長期以來肺部被視為超聲檢查的禁區(qū)。然而，近年來隨著超聲設(shè)備的更新以及技術(shù)的提高，人們認(rèn)識到當(dāng)肺部有炎癥時，肺泡中的一部分氣體被滲出物取代，產(chǎn)生一些超聲影像及偽影，使LUS檢查變?yōu)榭赡堋?986年，WEINBERG等［11］最早提出應(yīng)用LUS評估肺炎。正常的肺組織在聲像圖上不能顯示肺部結(jié)構(gòu)，只能顯示胸壁、胸膜、肺表面等與肺有關(guān)的聲像圖，認(rèn)識與正常肺組織相關(guān)的聲像圖，是識別肺炎聲像表現(xiàn)的基礎(chǔ)。正常的聲像圖主要包括胸膜線（pleural line）、肺滑動征（pulmonary sliding sign）、蝙蝠征（bat sign）、A線（A-line）。胸膜線是指臟、壁兩層胸膜在聲像圖上顯示的線狀強回聲，在縱切面及橫切面均可顯示，其平行于胸壁，厚度均勻一致。在橫切面經(jīng)肋間隙探查時，聲波不經(jīng)過肋骨，聲像圖上沒有肋骨結(jié)構(gòu)，胸膜線可完整顯示。在縱切面上，胸膜線顯示于肋骨之間、胸壁后方，與上下兩個肋骨的縱切面共同勾勒出蝙蝠的形象，被稱為“蝙蝠征”。受檢者正常呼吸時，隨著肺的擴張和復(fù)位，臟、壁兩層胸膜隨著呼吸運動相互滑動，此種運動稱為“肺滑動征”，超聲中表現(xiàn)為肋骨下約0.5 cm隨呼吸往復(fù)運動的高回聲線。因空氣的高聲阻抗，超聲聲束到達胸膜后產(chǎn)生全反射，不能穿透到達肺實質(zhì)，因而在胸膜后方發(fā)生混響偽像，產(chǎn)生多條與胸膜線平行的等距線，稱為A線。

2 LUS探頭及檢查體位

2.1 超聲探頭 LUS最早使用的是5 MHz的微凸陣超聲探頭，無圖像后處理功能。近年來，多種傳感器用于LUS檢查，最常用的除微凸陣探頭，還包括5～10 MHz的線陣探頭和2.5～5.0 MHz相控陣探頭。線陣探頭對觀察胸膜和鄰近胸膜的異常優(yōu)于微凸陣探頭和相控陣探頭，而微凸陣探頭更適合通過肋間隙對整個肺部進行掃描檢查，如肺炎患者。CHAVEZ等［12］對10項研究共1 172例患者的Meta分析顯示，9項研究使用3.5～5.0 MHz微凸陣探頭，1項研究使用5～9 MHz 的凸陣探頭。

2.2 檢查體位 理想的檢查體位為坐位（包括站位），不但能檢查前胸壁和側(cè)胸壁，還能檢查后胸壁。如果條件不允許，可采取仰臥位、半臥位以及側(cè)臥位。由于左側(cè)部分肺部組織前方被心臟遮蓋，后方被肩胛骨遮蓋，超聲探查困難，唯一可行的方法是患者取坐位，將左手放置在頸后［13］。

3 檢查方法

關(guān)于LUS檢查時的肺部分區(qū)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對肺泡-間質(zhì)綜合征患者，2012年指南推薦將每側(cè)胸部分為4個區(qū)域，一側(cè)胸骨到腋前線為前胸壁，并以第二、三肋間隙水平分為上下半部，腋前線到腋后線為側(cè)胸壁，并分為上半部和基底部［14］。但是此方法不包含后胸壁，因此不適合肺炎的診斷和觀察隨訪。在PARLAMENTO等［15］和CORTELLARO等［16］的研究中，將每側(cè)胸部分為5區(qū)，以胸骨旁線到腋前線為前胸部，上半部從鎖骨到第二、三肋間隙，下半部從第三肋間隙到膈??；側(cè)胸部從腋前線到腋后線，并分為上、下半部；后胸部從腋后線到脊柱旁線。也有研究將每側(cè)胸部分為6區(qū)，分別按照腋前線和腋后線將胸部分為前、側(cè)、后胸部，每一部分又分為上下半?yún)^(qū)［17］。也有一些簡化的分區(qū)方法，由于肺實變多發(fā)生于基底部，BERLET等［18］主要掃描肺基底部，如腋中線第四肋間，腋后線第九肋間或肩胛線。

LUS檢查時每一肋間隙均需進行掃描。縱向掃描可顯示大部分胸膜線，可以按照胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線和脊柱旁線進行縱向掃描［19］。但按此方法部分胸膜線會被肋骨的聲影干擾。橫斷面的掃描可以更好地顯示胸膜線，避免肋骨聲學(xué)干擾，但是掃描范圍局限在一個肋間隙。局灶病變可以進行縱向的、傾斜的和橫向的不同角度掃描，甚至使用不同的探頭。掃描時探頭要垂直于胸壁。一般情況下，掃描從有癥狀的區(qū)域開始，如胸痛的區(qū)域、聽診或叩診檢查有異常的區(qū)域［20］。為獲得連續(xù)而精確的圖像，操作者需掌握一定的方法使整個胸壁能完整成像。因此，相對于分區(qū)，掃描方法更為重要。

4 成年肺炎患者的超聲聲像特征

典型的胸膜下肺實變?yōu)檫吔缒：?、不?guī)則的等回聲或低回聲區(qū)域，并常伴有含氣支氣管征、含液支氣管征、血管模式以及局部遠場B線［14］。含氣支氣管征為點狀或線狀高回聲影，分靜態(tài)和動態(tài)。靜態(tài)含氣支氣管征為不張肺區(qū)域內(nèi)靜止的支氣管內(nèi)充氣影，動態(tài)含氣支氣管征為支氣管充氣影隨呼吸運動呈現(xiàn)動態(tài)離心運動。含液支氣管征為有高回聲壁的低回聲管狀結(jié)構(gòu)，無血流通過，表明分泌物堵塞氣道，常出現(xiàn)于阻塞后肺炎患者中。血管模式為在彩色或能量多普勒成像上，肺炎時血流表現(xiàn)為肺實變區(qū)的分支狀成像［21］。胸腔積液為局限于橫膈與胸膜之間的無回聲區(qū)。B線（彗尾征）為一系列起源于胸膜線并與之垂直、呈放射狀發(fā)散至肺野深部，并直達掃描屏幕邊緣的線樣高回聲影。B線間距是指B線起始部位即胸膜處的間距，通常認(rèn)為，間距≥7 mm的B線與胸膜下小葉間隔增厚有關(guān)，被稱為“B7”線，間距≤3 mm的B線與肺泡水腫或?qū)嵶兿嚓P(guān)，可被稱為“B3”線，對應(yīng)X線或CT所見的肺毛玻璃樣變。肺纖維化、放射性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、心源性肺水腫、腎源性肺水腫、透析所致容量負(fù)荷加重等，均可引起肺間質(zhì)增厚、肺泡積液，從而在聲像圖上產(chǎn)生B線。因此，常將B線描述為一種肺泡-間質(zhì)綜合征的特征性表現(xiàn)，而不單是肺炎的特征性表現(xiàn)。

5 肺炎的LUS診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，肺炎的超聲診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分診斷依據(jù)仍存在爭議。BLAIVAS［21］將肺炎的超聲表現(xiàn)歸納為以下幾方面：不同大小和形狀的低回聲區(qū)，不規(guī)則和鋸齒狀的邊界，不均勻的回聲組織，靜態(tài)含氣支氣管征，動態(tài)含氣支氣管征，胸腔積液，彩色或能量多普勒成像顯示肺實變中的血流，肺組織中的肝樣變聲影。REISSIG等［20］將成年社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的超聲表現(xiàn)總結(jié)為：（1）肺實質(zhì)方面，邊界模糊的不均一、低回聲區(qū)域，伴有含氣支氣管征、含液支氣管征以及肺內(nèi)病灶可能的壞死區(qū)域；（2）胸膜方面，病變區(qū)域胸膜線的運動減弱，胸腔積液；（3）血管方面，彩色多普勒的血管成像等。也有研究將超聲下局部B線、胸膜線增厚＞2 mm納入肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［22］。

LUS能夠觀察到肺炎聲像的關(guān)鍵是，肺部損失了部分通氣功能以及并發(fā)的含水量增加，即肺實變，當(dāng)肺實變影響到胸膜即可被超聲發(fā)現(xiàn)［21］?，F(xiàn)有的資料顯示，高達98%的重癥肺炎患者胸膜受到侵犯［23］。因此，發(fā)現(xiàn)肺實變是LUS診斷肺炎的關(guān)鍵。但在臨床實踐中，并不是所有的超聲肺實變均提示肺炎，如肺栓塞、肺癌及轉(zhuǎn)移灶、壓迫性及阻塞性肺膨脹不全、肺挫傷。肺實變的邊界特征、含氣支氣管征、含液支氣管征、B線、血管模式等超聲聲影有助于鑒別診斷［14］。

6 LUS在成年肺炎應(yīng)用中的研究進展

有研究顯示，LUS診斷CAP的靈敏度為94.6%，特異度為98.5%，診斷正確率為96.1%；而CRX診斷CAP的靈敏度為77.7%，特異度為94.0%，診斷正確率為83.8%，兩者診斷CAP的靈敏度及正確率存在差異（P＜0.001），而特異度沒有區(qū)別（P=0.940）［22］。另一項包含了362例患者的前瞻性多中心研究同樣證實了LUS診斷CAP的價值，該研究發(fā)現(xiàn)，LUS診斷肺炎的靈敏度為93.4%〔95%CI（89.2%，96.3%）〕，特異度為97.7%〔95%CI（93.4%，99.6%）〕，陽性似然比和陰性似然比分別為40.5〔95%CI（13.2，123.9）〕、0.07〔95%CI（0.04，0.11）〕；同時發(fā)現(xiàn)，LUS聯(lián)合聽診可以使陽性似然比提高到42.9〔95%CI（10.8，170.0）〕，陰性似然比降低到0.04〔95%CI（0.02，0.09）〕，說明聯(lián)合使用LUS和其他診斷方法可提高診斷價值［24］。另外，此研究中同時應(yīng)用LUS監(jiān)測患者病變大小及胸腔積液量，以評估病情變化。

MONGODI等［25］進行了一項多中心前瞻性研究評估LUS診斷呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示，肺部超聲評分（VPLUS）診斷VAP的ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.743，而VPLUS聯(lián)合氣管吸引分泌物革蘭染色（VPLUS-EAgram）診斷VAP的AUC為0.832；VPLUS≥2診斷VAP的靈敏度為71%，特異度為69%，VPLUS-EAgram≥3診斷VAP的靈敏度為78%，特異度為77%，說明LUS聯(lián)合病原學(xué)檢查可以早期診斷VAP的發(fā)生。而另一項研究顯示，對伴有肺炎癥狀和體征的患者，超聲肺實變（包括靜態(tài)或動態(tài)含氣支氣管征）聲像診斷VAP的靈敏度為100%，特異度為60%，陽性預(yù)測值（PPV）為0.6〔95%CI（0.4，0.8）〕，陰性預(yù)測值（NPV）為1.0〔95%CI（0.7，1.0）〕，如果不伴有肺實變（包括靜態(tài)或動態(tài)含氣支氣管征）的超聲聲像，則VAP的可能性較?。?6］。上述兩項研究LUS診斷VAP的靈敏度和特異度差異較大，考慮與LUS檢查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

一項納入14項研究共1 911例患者的Meta分析顯示，LUS診斷肺炎的合并靈敏度為90.4%〔95%CI（88.4%，92.1%），P＜0.001〕，合并特異度為88.4%〔95%CI（86.1%，90.4%），P＜0.001〕， 陽 性 似 然 比 為 6.6〔95%CI（3.7，11.7），Cochran Q值=135.32，P＜0.001〕，陰性似然比為0.08〔95%CI（0.04，0.19），Cochran Q 值 =196.87，P＜0.001〕，AUC為0.961；對其中9項（共1 343例患者）比較LUS和CRX診斷肺炎準(zhǔn)確性的研究分析顯示，LUS、CRX診斷肺炎的靈敏度分別為92.8%、75.1%，特異度分別為89.7%、90.5%，AUC分別為0.972、0.867［27］。最近一項包含16項研究共2 359例患者的Meta分析同樣顯示，LUS診斷肺炎的AUC為 0.93，診斷優(yōu)勢比為 50〔95%CI（21，120）〕［28］。對于特殊人群的研究發(fā)現(xiàn)，LUS診斷老年患者肺部感染同樣具有較高的準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度［29］，LUS診斷卒中相關(guān)性肺炎與CRX具有較好的一致性，同樣可以幫助診斷肺部感染［30］。

NAZERIAN等［31］研究發(fā)現(xiàn)，以胸部CT作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，LUS診斷肺實變的靈敏度為82.8%〔95%CI（73.2%，90.0%）〕，特異度為95.5%〔95%CI（91.5%，97.9%）〕；亞組分析顯示，LUS診斷肺實變的靈敏度優(yōu)于CRX，分別為81.4%〔95%CI（70.7%，89.7%）〕、64.3%〔95%CI（51.9%，75.4%）〕，兩者特異度無差異，分別為94.2%〔95%CI（88.4%，97.6%）〕、90.0%〔95%CI（83.2%，94.7%）〕。PAGANO等［32］比較了LUS和CRX診斷肺炎的可靠性，結(jié)果顯示，LUS診斷肺炎的靈敏度為98.5%〔95%CI（93.7%，99.7%）〕，特異 度 為64.9%〔95%CI（56.0%，67.1%）〕，PPV為83.8%〔95%CI（79.7%，84.8%）〕，NPV為96.0%〔95%CI（82.9%，99.3%）〕；CRX的靈敏度、特異度、PPV和NPV分別為73.5%〔95%CI（66.6%，79.7%）〕、59.5%〔95%CI（46.8%，70.7%）〕、76.9%〔95%CI（69.7%，83.3%）〕 和 55.0%〔95%CI（43.3%，65.4%）〕。一項包含了5篇文獻共742例患者的Meta分析顯示，以出院診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，LUS診斷成年CAP患者的靈敏度為95%〔95%CI（93%，97%）〕，特異度為90%〔95%CI（86%，94%）〕，CRX診斷靈敏度為77%〔95%CI（73%，80%）〕，特異度為91%〔95%CI（87%，94%）〕；而將胸部CT作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，LUS、CRX診斷成年CAP的AUC分別為0.901、0.590［33］。因此，LUS診斷肺炎具有較高的靈敏度和特異度，可用于CRX檢查診斷成年肺炎的補充，減少X線檢查次數(shù)，甚至取代CRX成為一線診斷手段。但需要注意，相對于LUS，CRX還可提供其他重要的信息，如胸部骨質(zhì)、縱隔、氣管和軟組織的信息。

CORTELLARO等［16］研究顯示，LUS用于急診科診斷肺炎的靈敏度為99.0%〔95%CI（93.3%，99.9%）〕，特異度為95.0%〔95%CI（82.7%，99.4%）〕，PPV 為 19.3%〔95%CI（5.0%，74.2%）〕，NPV為1.0%〔95%CI（0.2%，9.0%）〕；CXR的靈敏度為67%〔95%CI（56.4%，76.9%）〕，特異度為85.0%〔95%CI（73.3%，95.9%）〕，PPV為4.3%〔95%CI（2.0%，37.7%）〕，NPV為39.0%〔95%CI（20.0%，76.0%）〕。并且，患者均在5 min內(nèi)完成了LUS檢查，可行性為100%。該研究說明，LUS是急診科診斷肺炎的可靠工具，并且優(yōu)于CRX，LUS的廣泛使用可以快速做出診斷，指導(dǎo)治療。BOURCIER等［34］甚至推薦將LUS作為急診科診斷肺炎的一線檢查手段。

綜上所述，LUS是診斷肺炎的重要手段，具有較高的準(zhǔn)確性和可行性。并且，LUX無射線照射，方便使用，幾乎可以在任何場所進行，尤其可用于新生兒、嬰幼兒、兒童等發(fā)育期人群、孕婦等特殊期人群和重癥患者的床旁檢查以及監(jiān)測疾病過程和隨訪。同時，LUS可指導(dǎo)某些治療干預(yù)手段，如胸腔積液和膿胸的穿刺引流；對涉及胸膜的周圍肺組織病變，LUS引導(dǎo)下的組織活檢可達到與CT同樣的效果［6］。

7 LUS應(yīng)用的局限性

雖然LUS具有床旁快速檢查、可重復(fù)性、價格相對低廉、避免電離輻射等優(yōu)點，但是LUS同樣具有一定的局限性。（1）部分患者在特定情況下不適合LUS檢查，如皮下氣腫、胸膜鈣化、肥胖患者和乳房巨大患者（胸壁過厚），同時某些情況下如胸部繃帶包扎、皮膚異常、胸壁假體，會影響超聲穿透胸部，影響檢查效果。（2）超聲波可被骨質(zhì)結(jié)構(gòu)阻礙，因此，LUS無法探查肩胛骨和鎖骨下、脊柱旁和胸骨后的病變，20%的肺部表面無法通過LUS觀察到［20］。（3）LUS只能觀察胸膜水平的病變，距離胸膜較遠的肺部中心的病變可能無法被探查到。而約有8%的肺炎患者由于病變未擴展至胸膜線，或受胸部骨性結(jié)構(gòu)的影響而未能發(fā)現(xiàn)［35］。（4）超聲檢查受操作者水平的影響較大，只有經(jīng)過大量的訓(xùn)練才能熟練地掌握肺部疾病的超聲評估。但是指南同時指出，LUS是基礎(chǔ)的超聲技術(shù)，比較容易掌握［14］。

鼓勵LUS的使用并不是LUS取代其他的檢查手段（如CRX），而需揚長避短，將其整合到肺炎的臨床路徑之中，用于早期診斷、治療和隨訪，而胸部CT僅用于對肺炎診斷存在困難的患者。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

計算機檢索PubMed、EMBase、Google Scholar近5年的相關(guān)文獻以及過去10年的重要相關(guān)文獻，檢索表達式為Ultrasound and Pneumonia。

［1］ALMIRALL J，BOLIBAR I，VIDAL J，et al.Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults：a populationbased study［J］.Eur Respir J，2000，15（4）：757-763.DOI：10.1034/J.1399-3003.2000.15D21.X.

［2］WOODHEAD M，BLASI F，EWIG S，et al.Guidelines for themanagement of adult lower respiratory tract infections-full version［J］.Clin Microbiol Infect，2011，17：E1-59.DOI：10.1111/J.1469-0691.2011.03672.X.

［3］MANDELL L A，WUNDERINK R G，ANZUETO A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44：S27-72.DOI：10.1086/511159.

［4］LIM W S，BAUDOUIN S V，GEORGE R C，et al.BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults：update 2009［J］.Thorax，2009，64（Supple 3）：iii1-55.DOI：10.1136/THX.2009.121434.

［5］ALBAUM M N，HILL L C，MURPHY M，et al.Interobserver reliability of the chest radiograph in community-acquired pneumonia.PORT Investigators［J］.Chest，1996，110：343-350.DOI：10.1378/CHEST.110.2.343.

［6］SARTORI S，TOMBESI P.Emerging roles for transthoracic ultrasonography in pulmonary diseases［J］.World J Radiol，2010，2（6）：203-214.DOI：10.4329/WJR.V2.I6.203.

［7］HO M C，KER C R，HSU J H，et al.Usefulness of lung ultrasound in the diagnosis of community-acquired pneumonia inchildren［J］.Pediatr Neonatol，2015，56（1）：40-45.DOI：10.1016/J.PEDNEO.2014.03.007.

［8］HENDAUS M A，JOMHA F A，ALHAMMADI A H.Lung ultrasound for the diagnosis of childhood pneumonia：a safe and accurate imaging mode［J］.Ther Clin Risk Manag，2015，11：1817-1818.DOI：10.2147/TCRM.S96222.

［9］PEREDA M A，CHAVEZ M A，HOOPER-MIELE C C，et al.Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in children：a metaanalysis［J］.Pediatrics，2015，135（4）：714-722.DOI：10.1542/PEDS.2014-2833.

［10］URBANKOWSKA E，KRENKE K，DROBCZYNSKI L，et al.Lung ultrasound in the diagnosis and monitoring of community acquired pneumonia in children［J］.Respir Med，2015，109（9）：1207-1212.DOI：10.1016/J.RMED.2015.06.011.

［11］WEINBERG B，DIAKOUMAKIS E E，KASS E G，et al.The air bronchogram：sonographic demonstration［J］.AJR Am J Roentgenol，1986，147（3）：593-595.DOI：10.2214/AJR.147.3.593.

［12］CHAVEZ M A，SHAMS N，ELLINGTON L E，et al.Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults：a systematic review and meta-analysis［J］.Respir Res，2014，15：50.DOI：10.1186/1465-9921-15-50.

［13］REISSIG A，GRAMEGNA A，ALIBERTI S.The role of lung ultrasound in the diagnosis and follow-up of community-acquired pneumonia［J］.Eur J Intern Med，2012，23（5）：391-397.DOI：10.1016/J.EJIM.2012.01.003.

［14］VOLPICELLI G，ELBARBARY M，BLAIVAS M，et al.International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound［J］.Intensive Care Med，2012，38：577-591.DOI：10.1007/S00134-012-2513-4.

［15］PARLAMENTO S，COPETTI R，DI BARTOLOMEO S.Evaluation of lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in the ED［J］.Am J Emerg Med，2009，27（4）：379-384.DOI：10.1016/J.AJEM.2008.03.009.

［16］CORTELLARO F，COLOMBO S，COEN D，et al.Lung ultrasound is an accurate diagnostic tool for the diagnosis of pneumonia in the emergency department［J］.Emerg Med J，2012，29（1）：19-23.DOI：10.1136/EMJ.2010.101584.

［17］MONGODI S，VIA G，GIRARD M，et al.Lung ultrasound for early diagnosis of ventilator-associated pneumonia［J］.Chest，2016，149（4）：969-980.DOI：10.1016/J.CHEST.2015.12.012.

［18］BERLET T，ETTER R，F(xiàn)EHR T，et al.Sonographic patterns of lung consolidation in mechanically ventilated patients with and without ventilator-associated pneumonia：a prospective cohort study［J］.J Crit Care，2015，30（2）：327-333.DOI：10.1016/J.JCRC.2014.11.021.

［19］IANNIELLO S，PICCOLO C L，BUQUICCHIO G L，et al.First-line diagnosis of paediatric pneumonia in emergency：lung ultrasound（LUS） in addition to chest-X-ray（CXR） and its role in follow-up［J］.Br J Radiol，2016，89（1061）：20150998.DOI：10.1259/BJR.20150998.

［20］REISSIG A，COPETTI R.Lung ultrasoun in community-acquired pneumonia and in interstitial lung diseases［J］.Respiration，2014，87（3）：179-189.DOI：10.1159/000357449.

［21］BLAIVAS M.Lung ultrasound in evaluation of pneumonia［J］.J Ultrasound Med，2012，31（6）：823-826.DOI：10.7863/JUM.2012.31.6.823.

［22］LIU X L，LIAN R，TAO Y K，et al.Lung ultrasonography：an effective way to diagnose community-acquired pneumonia［J］.Emerg Med J，2015，32（6）：433-438.DOI：10.1136/EMERMED-2013-203039.

［23］LICHTENSTEIN D A，MEZIèRE G A.Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure：the BLUE protocol［J］.Chest，2008，134（1）：117-125.DOI：10.1378/CHEST.07-2800.

［24］REISSIG A，COPETTI R，MATHIS G，et al.Lung ultrasound in the diagnosis and follow-up of community-acquired pneumonia：a prospective，multicenter，diagnostic accuracy study［J］.Chest，2012，142（4）：965-972.DOI：10.1378/CHEST.12-0364.

［25］MONGODI S，VIA G，GIRARD M，et al.Lung ultrasound for early diagnosis of ventilator-associated pneumonia［J］.Chest，2016，149（4）：969-980.DOI：10.1016/J.CHEST.2015.12.012.

［26］BERLET T，ETTER R，F(xiàn)EHR T，et al.Sonographic patterns of lung consolidation in mechanically ventilated patients with and without ventilator-associated pneumonia：a prospective cohort study［J］.J Crit Care，2015，30（2）：327-333.DOI：10.1016/J.JCRC.2014.11.021.

［27］XIA Y，YING Y，WANG S，et al.Effectiveness of lung ultrasonography for diagnosis of pneumonia in adults：a systematic review and meta-analysis［J］.J Thorac Dis，2016，8（10）：2822-2831.DOI：10.21037/JTD.2016.09.38.

［28］LLAMAS-áLVAREZ A M，TENZA-LOZANO E M，LATOURPéREZ J.Accuracy of lung ultrasonography in the diagnosis of pneumonia in adults：systematic review and meta-analysis［J］.Chest，2017，151（2）：374-382.DOI：10.1016/J.CHEST.2016.10.039.

［29］TICINESI A，LAURETANI F，NOUVENNE A，et al.Lung ultrasound and chest X-ray for detecting pneumonia in an acute geriatric ward［J］.Medicine（Baltimore），2016，95（27）：e4153.DOI：10.1097/MD.0000000000004153.

［30］BUSTI C，AGNELLI G，DURANTI M，et al.Lung ultrasound in the diagnosis of stroke-associated pneumonia［J］.Intern Emerg Med，2014，9（2）：173-178.DOI：10.1007/S11739-012-0832-7.

［31］NAZERIAN P，VOLPICELLI G，VANNI S，et al.Accuracy of lung ultrasound for the diagnosis of consolidations when compared to chest computed tomography［J］.Am J Emerg Med，2015，33（5）：620-625.DOI：10.1016/J.AJEM.2015.01.035.

［32］PAGANO A，NUMIS F G，VISONE G，et al.Lung ultrasound for diagnosis of pneumonia in emergency department［J］.Intern Emerg Med，2015，10（7）：851-854.DOI：10.1007/S11739-015-1297-2.

［33］YE X，XIAO H，CHEN B，et al.Accuracy of lung ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of adult community-acquired pneumonia：review of the literature and metaanalysis［J］.PLoS One，2015，10（6）：e0130066.DOI：10.1371/JOURNAL.PONE.0130066.

［34］BOURCIER J E，PAQUET J，SEINGER M，et al.Performance comparison of lung ultrasound and chest X-ray for the diagnosis of pneumonia in the ED［J］.Am J Emerg Med，2014，32（2）：115-118.DOI：10.1016/J.AJEM.2013.10.003.

［35］SPERANDEO M，CARNEVALE V，MUSCARELLA S，et al.Clinical application of transthoracic ultrasonography in inpatients with pneumonia［J］.Eur J Clin Invest，2011，41（1）：1-7.DOI：10.1111/J.1365-2362.2010.02367.X.