妊娠期腰痛的影響因素及其康復(fù)治療進(jìn)展

汪敏加，廖遠(yuǎn)朋

2015年《中國(guó)人口形勢(shì)分析與展望學(xué)術(shù)研討會(huì)綜述》中指出，2014年我國(guó)出生人口1 687萬人，較2013年增多47萬人，表明全國(guó)每年分娩后女性大約有1 600萬。且隨著國(guó)家二孩政策放開后，新生兒及孕產(chǎn)婦人數(shù)會(huì)更多［1］。

腰痛是指背后腰、骶部疼痛或不適感，可伴有或不伴有下肢的放射痛［2］。而妊娠期腰痛（low back pain during pregnancy，LBPP）是妊娠期甚至分娩后發(fā)生率較高的一項(xiàng)骨骼肌肉障礙，也是妊娠期排行首位常見癥狀。有研究指出，LBPP發(fā)生率在孕婦中高達(dá)50%～80%［3-5］。有研究將腰痛與腰骶部的骨盆痛（posterior pelvic pain，PPP）區(qū)分，有研究則沒有區(qū)分。在沒有將腰痛與PPP分開的研究中，其發(fā)生率分別為21.5%［6］、72.0%［7］和 76.6%［8］。在一項(xiàng)將腰痛與PPP分開的研究中，腰痛發(fā)生率為17%，PPP發(fā)生率為54%，而同時(shí)有腰痛和PPP癥狀發(fā)生率為29%［9］。還有一項(xiàng)將腰痛與PPP分開的研究報(bào)道腰痛發(fā)生率為33%，PPP發(fā)生率為50%［10］。其中部分患者隨著嬰兒的出生即妊娠終止，腰痛消失，而超過1/3的女性在分娩后1年以上仍舊經(jīng)歷著腰痛［11］。

中國(guó)LBPP臨床治療現(xiàn)狀不佳，缺乏專業(yè)的針對(duì)性治療和健康指導(dǎo)，導(dǎo)致部分患者以消極的方式應(yīng)對(duì)，極大降低了孕婦日常生活和工作能力。孫珂等［12］對(duì)206例LBPP孕婦進(jìn)行應(yīng)對(duì)方式的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)妊娠晚期腰痛孕婦由于缺乏相關(guān)知識(shí)，也無法從醫(yī)務(wù)人員處獲得對(duì)應(yīng)的健康指導(dǎo)，對(duì)于腰痛大多采用回避和屈服的消極應(yīng)對(duì)方式。孫珂等［13］對(duì)248例腰痛孕婦調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中發(fā)生腰痛癥狀后采用休息緩解腰痛者216例（87.1%），采取冰敷或熱敷等方法緩解腰痛者5例（2.0%），采取壓迫或按摩緩解腰痛者11例（4.4%），采取做操或其他活動(dòng)方法緩解腰痛者16例（6.5%）。本文旨在通過查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，了解LBPP發(fā)生情況、影響因素以及目前較為有效的康復(fù)治療手段，為改善妊娠期及分娩后腰痛的癥狀提供參考。

1 LBPP對(duì)孕婦的影響

腰痛可以發(fā)生在妊娠3個(gè)月后的任何時(shí)期，以妊娠晚期發(fā)生率最高［14］。LBPP主訴的癥狀不同，有輕微的疼痛，有嚴(yán)重影響生活的疼痛，還有伴腰骶部神經(jīng)根癥狀。孫珂等［13］調(diào)查了中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科妊娠晚期孕婦364例，腰痛發(fā)生率為68.1%（248例），而248例腰痛孕婦中，癥狀逐漸加重的有60.4%（150例），疼痛程度不變的有33.1%（82例），癥狀逐漸減輕的僅有6.5%（16例）。一方面證明LBPP的高發(fā)率，另一方面也說明孕婦以及家屬對(duì)LBPP的認(rèn)識(shí)和積極治療不足。

2 LBPP影響因素

目前，腰痛發(fā)生的原因存在很多爭(zhēng)議，LBPP發(fā)生的原因亦不明確。綜合查閱近期的研究，發(fā)現(xiàn)雖然LBPP并未有明確的原因，但與多種因素密切相關(guān)，這些因素可能會(huì)極大增加LBPP的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 腰骶結(jié)構(gòu) 腰痛與腰骶骨骼形態(tài)的改變有密切的相關(guān)性，然而研究報(bào)道LBPP與腰骶骨骼形態(tài)的改變卻無直接的相關(guān)性［5-6］。

隨著妊娠時(shí)間延長(zhǎng)以及胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，子宮逐漸增大，姿勢(shì)體態(tài)發(fā)生了明顯改變，妊娠期腰椎前凸程度及骶骨傾斜角度均顯著增加，且子宮對(duì)腰骶神經(jīng)叢也可能會(huì)產(chǎn)生壓迫［15］。然而研究發(fā)現(xiàn)腰骶形態(tài)的改變與LBPP無直接的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性［5-6］。

2.2 心理因素 心理因素與腰痛的關(guān)系已得到很多研究證實(shí)。在歐美，心理檢查已成為腰椎功能檢查的組成部分。有研究指出，LBPP與抑郁、焦急等情緒以及疲勞、惡心等軀體癥狀常伴隨發(fā)生［16］。ROSE等［17］認(rèn)為身體的癥狀與心理狀態(tài)密切相關(guān)，在處理腰痛時(shí)，也要重視心理因素。ALBERT等［18］認(rèn)為妊娠前的腰部創(chuàng)傷史、經(jīng)產(chǎn)婦、較高的精神壓力以及較低的職業(yè)滿意度均是LBPP的影響因素。

2.3 生產(chǎn)方式 世界衛(wèi)生組織（WHO）的研究報(bào)道指出，亞洲地區(qū)剖宮產(chǎn)率為27.3%，而我國(guó)已成為亞洲地區(qū)剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家，2012年已達(dá)到46.2%，超過WHO推薦上限的3倍，居世界首位［19］。2014年國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布消息，我國(guó)剖宮產(chǎn)率現(xiàn)已突破50%。中國(guó)和歐美國(guó)家在妊娠方式的認(rèn)識(shí)上差異較大。剖宮產(chǎn)除醫(yī)源性的原因，還有社會(huì)性因素。在我國(guó)社會(huì)性因素剖宮產(chǎn)數(shù)目呈不斷上升的趨勢(shì)，WHO 2007—2008年研究報(bào)道顯示，中國(guó)社會(huì)性因素剖宮產(chǎn)率最高，達(dá)11.7%［20］。

KAINU等［21］調(diào)查了600名分娩后女性，發(fā)現(xiàn)分娩后1年仍舊持續(xù)出現(xiàn)腰痛，剖宮產(chǎn)女性發(fā)生率為18%，顯著高于順產(chǎn)女性的10%。王嵐等［22］對(duì)592例LBPP產(chǎn)婦進(jìn)行研究，指出不同的分娩方式與分娩后持續(xù)出現(xiàn)腰痛也存在相關(guān)性。其指出有手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)分娩后腰痛的發(fā)生率基本一致，而社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)與分娩后腰痛有密切關(guān)系。

2.4 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和體力活動(dòng) 國(guó)外很多學(xué)者針對(duì)妊娠期運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)和益處進(jìn)行了大量研究。妊娠期適度的體力活動(dòng)以及休閑體育活動(dòng)是被大量研究肯定及推薦的［15，23-24］，這些研究均證明妊娠期適度運(yùn)動(dòng)對(duì)于孕婦而言是中性或有大量益處的。

MOGREN［25］對(duì)妊娠前長(zhǎng)期規(guī)律性（連續(xù)多年）的休閑體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)與LBPP的關(guān)系進(jìn)行了研究。表明長(zhǎng)期規(guī)律的運(yùn)動(dòng)將會(huì)極大降低LBPP的風(fēng)險(xiǎn)。而妊娠期運(yùn)動(dòng)與LBPP的發(fā)生關(guān)系則不明確。研究指出孕婦受孕時(shí)的身體狀況對(duì)于LBPP的發(fā)展是一個(gè)至關(guān)重要的因素。而妊娠前的運(yùn)動(dòng)則決定了孕婦的身體狀況。

但是，妊娠期參加繁重體力活動(dòng)工作者均有較高的腰痛風(fēng)險(xiǎn)，且可能會(huì)縮短妊娠期［8，10，25-26］。

2.5 其他因素 有研究推論，妊娠期腰骶功能障礙可能與激素水平有直接相關(guān)性。妊娠早期機(jī)體內(nèi)雌激素、孕激素增加，機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變［27］，如月經(jīng)不調(diào)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度不足均被認(rèn)為是LBPP的高危因素［7］。松弛素增加被認(rèn)為是妊娠前3個(gè)月腰背痛的原因。

妊娠期及終止妊娠階段孕婦體質(zhì)量或體質(zhì)指數(shù)（BMI）顯著高于正常孕婦，則其LBPP發(fā)生率較高。ORVIETO等［27］指出LBPP孕婦BMI顯著高于無腰痛者。

此外，多項(xiàng)研究指出妊娠前有腰痛史或既往出現(xiàn)過LBPP的經(jīng)產(chǎn)婦更容易出現(xiàn) LBPP［8，25］。TO 等［8］指出，妊娠前的腰痛史是LBPP最重要的影響因素之一。KAINU等［21］指出，有腰痛史的女性，在分娩后1年仍舊持續(xù)出現(xiàn)腰痛的發(fā)生率顯著增加。

3 國(guó)內(nèi)外LBPP的康復(fù)治療

妊娠期及分娩后進(jìn)行積極的物理治療可以幫助緩解腰部及骨盆區(qū)域的疼痛。常用的物理治療方法包括健康教育、運(yùn)動(dòng)療法、手法治療、護(hù)具、物理因子及以上多種方法的組合。

3.1 運(yùn)動(dòng)療法 多項(xiàng)研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)療法是十分有效改善LBPP的一項(xiàng)措施，可以減輕疼痛，提高功能，并且有效控制由于妊娠而出現(xiàn)的腰部和骨盆的癥狀。相關(guān)研究主要集中在核心穩(wěn)定性訓(xùn)練及柔韌性訓(xùn)練［24-25，28］。

3.1.1 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練 軀干的穩(wěn)定性訓(xùn)練常是運(yùn)動(dòng)療法中最受關(guān)注的，有效的運(yùn)動(dòng)療法多關(guān)注增加脊柱以及盆底周圍肌肉的力量。其中核心力量的改善用來抵消妊娠期所增加的腰椎前凸程度，這種內(nèi)在的支持力來自動(dòng)態(tài)的軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練。有研究已證實(shí)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在治療慢性腰痛方面是十分有效的［27］。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練需要嚴(yán)格控制身體姿勢(shì)，可以通過瑞士球等設(shè)備所提供的不穩(wěn)定表面，增加訓(xùn)練者腰部的本體感覺輸入，同時(shí)激活、募集更多的核心肌群運(yùn)動(dòng)單位，改善神經(jīng)肌肉控制能力。這尤其適用于在妊娠早期即出現(xiàn)明顯腰痛癥狀的患者。

若患者在妊娠晚期出現(xiàn)急性腰痛癥狀，則其從腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練的受益則受到質(zhì)疑，由于妊娠晚期離分娩時(shí)間近，很多產(chǎn)婦在分娩完即刻腰痛的癥狀就得到明顯緩解。多數(shù)情況下，軀干的穩(wěn)定性訓(xùn)練建議用于LBPP患者，但妊娠12～16周后需禁止俯臥位練習(xí)以及長(zhǎng)時(shí)間的仰臥位練習(xí)。側(cè)臥位以及手/膝支撐或坐位的訓(xùn)練體位更佳。妊娠期的軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練也十分推薦在水下進(jìn)行。

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在歐美國(guó)家的LBPP康復(fù)治療中較為普遍，而國(guó)內(nèi)婦產(chǎn)醫(yī)院的臨床門診則少見，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于孕婦腰腹肌力訓(xùn)練的研究也較少。近幾年，國(guó)內(nèi)臨床上也開始關(guān)注妊娠期孕婦的核心功能，李琳等［28］對(duì)浙江省人民醫(yī)院28例20～35歲，妊娠12～16周的腰痛初產(chǎn)孕婦開展了12周的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療，發(fā)現(xiàn)與無訓(xùn)練治療的腰痛孕婦相比，其腰痛的疼痛程度和持續(xù)時(shí)間出現(xiàn)了顯著性的改善。

3.1.2 柔韌性訓(xùn)練 除了肌肉力量外，軟組織的柔韌性也是需要關(guān)注的一點(diǎn)，常被建議以降低組織的僵硬和緊張度，改善血液循環(huán)同時(shí)減少由于軟組織僵硬而造成的局部環(huán)節(jié)活動(dòng)受限。主動(dòng)的自發(fā)參與牽拉和活動(dòng)度改善技術(shù)對(duì)于LBPP的物理治療來說是非常重要的環(huán)節(jié)。VOSS等［29］對(duì)LBPP患者進(jìn)行的感覺神經(jīng)肌肉促通技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）的D2屈曲模式來糾正右側(cè)上肢及軀干的屈曲旋轉(zhuǎn)側(cè)屈鏈 FRS（flexed，rotated，and side bent，F(xiàn)RS）療效顯著。一些拉伸和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)可以恢復(fù)腰椎的生理活動(dòng)度，其中多數(shù)均可以用于妊娠期女性。而俯臥位的練習(xí)、長(zhǎng)時(shí)間的仰臥位練習(xí)或者腹部收緊的練習(xí)則不適用。

3.2 手法治療 有研究表明，手法治療對(duì)于LBPP女性而言十分安全有效，并不會(huì)對(duì)孕婦的腰椎、骨盆以及胎兒的發(fā)育造成不良的影響。并且由于不使用藥物，這種治療方式很容易被患者接受［30］。

美國(guó)物理治療教材《女性健康與物理治療》［31］中提到，手法治療中目前較為普遍的是按摩療法和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，如麥特蘭德關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)適用于脊柱節(jié)段關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限的孕婦。肌肉能量技術(shù)則是一種溫和的適用于孕產(chǎn)婦的手法。孕婦可以坐位或者側(cè)臥位進(jìn)行治療，被動(dòng)手法治療可以恢復(fù)身體階段的旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈以及前屈、后伸的活動(dòng)度。多數(shù)被動(dòng)手法治療以孕婦側(cè)臥位為主，在恢復(fù)節(jié)段旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、前屈或后伸均容易操作。

此外手法按摩和針灸也受到國(guó)外臨床的推崇，但是國(guó)內(nèi)目前還未見妊娠期女性手法或針灸的研究報(bào)道。OSWALD等［30］指出，按摩治療可以有效且迅速緩解亞急性期及慢性LBPP。而對(duì)于急性期LBPP患者，OSWALD等［30］以及FURLAN等［32］均指出針灸和脊柱手法治療則是十分有效的手段。由于對(duì)象的特殊性，開展研究在一定程度上受到了限制。雖然目前并無研究指出手法按摩或針灸會(huì)對(duì)孕婦的腰椎、骨盆以及胎兒的發(fā)育造成不良的影響，但是對(duì)于妊娠期女性而言，腰骶部位的刺激性治療需謹(jǐn)慎，注意避免在妊娠初期（12周內(nèi)）或妊娠晚期進(jìn)行［31］。

3.3 健康教育及其他 也有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期及分娩后生活方式的健康教育也對(duì)LBPP女性的生活質(zhì)量有明顯的改善［33］。有研究報(bào)道，結(jié)合健康教育、手法治療和護(hù)具的綜合物理治療能有效改善LBPP，但對(duì)于這些結(jié)論，已公開發(fā)表的研究和支持的數(shù)據(jù)不足［31］。

除被動(dòng)的手法治療和主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之外，也有研究指出外部的支持護(hù)具能起到積極的作用，尤其是對(duì)于有工作需要或是需要外出活動(dòng)的LBPP患者。CARR［34］研究指出帶有支持性腰帶的LBPP患者，其平均疼痛分?jǐn)?shù)以及活動(dòng)中的疼痛指數(shù)均出現(xiàn)顯著性下降。

此外，運(yùn)動(dòng)功能貼布是一種無藥物的彈性貼布，在治療普通人骨骼肌肉系統(tǒng)損傷及疼痛上效果顯著。KAPLAN等［35］對(duì)33名LBPP孕婦（妊娠期10～30周）進(jìn)行了對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)機(jī)貼組接受治療5 d后腰痛的疼痛癥狀和功能障礙發(fā)生了較顯著的改善。雖然目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布治療LBPP的證據(jù)不足，但是提供了一個(gè)新思路和視角。

4 小結(jié)與展望

LBPP病因尚不明確，受到多因素的影響，包括心理因素、分娩方式、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和體力活動(dòng)以及妊娠期體質(zhì)量、妊娠前腰痛史等，而腰骶結(jié)構(gòu)是否為影響因素尚不明確。

國(guó)外常用的康復(fù)治療方法主要以核心穩(wěn)定性相關(guān)的運(yùn)動(dòng)療法為主，包括力量訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練的效果得到了很多證據(jù)的支持；此外還有手法治療、健康教育、運(yùn)動(dòng)療法、護(hù)具、運(yùn)動(dòng)功能貼布以及以上多種方法的組合。但是很多治療方法支持的研究數(shù)據(jù)不足。

LBPP多發(fā)生在妊娠晚期，是妊娠期排行首位的癥狀，中國(guó)LBPP臨床治療現(xiàn)狀不佳，缺乏專業(yè)的針對(duì)性治療和健康指導(dǎo)，導(dǎo)致多數(shù)患者以消極的方式應(yīng)對(duì)，極大降低了孕婦日常生活和工作能力。隨著中國(guó)二孩政策的開放，孕產(chǎn)婦人數(shù)將迅速增長(zhǎng)，同時(shí)隨著健康和康復(fù)意識(shí)的逐漸增強(qiáng)，專業(yè)的康復(fù)治療和健康指導(dǎo)亟須推廣和普及。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

以“l(fā)ow back pain，pregnancy，postpartum”為關(guān)鍵詞檢索PubMed及EBSCO，以“腰痛、妊娠期、產(chǎn)后”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）及萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與妊娠期腰痛相關(guān)的前瞻干預(yù)性應(yīng)用研究報(bào)告；（2）已在學(xué)術(shù)期刊出版的全文或摘要；（3）僅錄入英文或中文文獻(xiàn)。

作者貢獻(xiàn)：汪敏加進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料收集、文獻(xiàn)/資料整理、撰寫論文、進(jìn)行論文的修訂；汪敏加、廖遠(yuǎn)朋進(jìn)行文章的可行性分析、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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