飲食因素對(duì)糖尿病影響的國外研究述略

劉雅芳，劉琳，艾思睿，杜麗坤

糖尿病是當(dāng)前非常普遍的慢性非傳染性疾病之一。近10年，糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)快速增長勢頭，且發(fā)展中國家的上升速度已經(jīng)超過了發(fā)達(dá)國家［1］。我國是糖尿病第一大國，根據(jù)2017年發(fā)表的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2013年，我國糖尿病患病率達(dá)10.4%，糖尿病前期率更是達(dá)到了35.7%［2］。糖尿病目前未明確致病的病原體，飲食、生活方式、環(huán)境、遺傳等因素在發(fā)病中占很大比例。其中，合理飲食對(duì)預(yù)防與控制糖尿病具有重要作用，高糖、高脂飲食一直是與糖尿病相關(guān)的熱門話題，到底怎樣吃才合理，還要以科學(xué)研究結(jié)論為依據(jù)。本文通過對(duì)PubMed、Elsevier、American Diabetes Association 數(shù)據(jù)庫中關(guān)于飲食與血糖關(guān)系的論文進(jìn)行檢索，擷取相關(guān)研究結(jié)論，以期能夠科學(xué)指導(dǎo)糖尿病患者飲食。

1 高糖飲食對(duì)糖尿病的影響

1.1 高糖飲食的定義 高糖飲食是一個(gè)相對(duì)概念，尚沒有一個(gè)統(tǒng)一、量化的標(biāo)準(zhǔn)。目前，糖攝取的量化指標(biāo)主要分兩類：一類表示為糖轉(zhuǎn)化能量占總攝取能量的百分比；另一類則直接計(jì)算每日攝取糖的質(zhì)量（通常單位為g/d）。針對(duì)健康人群，世界主流的營養(yǎng)推薦指南對(duì)糖攝取量的規(guī)定大致相同。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，無論成年人還是兒童，每天游離糖（free sugar）攝入量應(yīng)低于總攝取能量的10%，當(dāng)游離糖攝入量低于總攝取能量的5%時(shí)，則更有益于健康［3］。美國飲食指南（2015—2020）做出了相似的建議，只是將“游離糖”換成了“添加糖（added sugar）”，其建議每日添加糖的攝入量應(yīng)控制在總卡路里量的10%以內(nèi)［4］。

在糖尿病相關(guān)研究中，不同文獻(xiàn)對(duì)“高糖”的設(shè)定范圍則有所差異。2015年SCHL?GL等［5］在飲食與體質(zhì)量關(guān)系研究中，將“高糖”定義為糖攝取量大于總卡路里量的75%。2017年LUNDSGAARD等［6］在研究飲食對(duì)脂質(zhì)誘導(dǎo)的胰島素抵抗時(shí)，將“高糖”定義為糖攝取量大于總卡路里量的80%。上述兩項(xiàng)的研究對(duì)象均為健康人群，且需要短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高糖情況，因此高糖的設(shè)定值偏高。2017年JUNG等［7］統(tǒng)計(jì)了2008—2015年部分文獻(xiàn)對(duì)“高糖”的定義，結(jié)合自己的研究，將“高糖”定義為糖攝取量大于總卡路里量的55%。

1.2 高糖飲食對(duì)2型糖尿?。═2DM）的影響 T2DM在各種類型的糖尿病中最為普遍，占糖尿病患者總數(shù)的90%～95%。T2DM主要表現(xiàn)為胰腺β細(xì)胞功能障礙和靶器官胰島素抵抗。肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)和高能量飲食是導(dǎo)致T2DM發(fā)病率飛速上升的3個(gè)主要原因［8］。人體90%的內(nèi)源性葡萄糖來自肝葡萄糖生成（hepatic glucose production，HGP）作用，是維持體內(nèi)葡萄糖穩(wěn)態(tài)的重要組成部分。對(duì)于T2DM患者，HGP率高于正常生理水平，且胰島素依賴的HGP抑制作用受損，導(dǎo)致葡萄糖生成增加。與此同時(shí)，HGP損傷常表現(xiàn)為肝胰島素抵抗，造成葡萄糖代謝下降［9］。在各種因素的共同作用下，T2DM患者表現(xiàn)為高血糖。控制高糖飲食的攝入，可以控制葡萄糖生成的源頭，從而有效降低T2DM患者血糖水平。

關(guān)于高糖飲食與T2DM之間的關(guān)系，目前已經(jīng)做了大量研究。SNORGAARD等［10］對(duì)1 376名受試者分別選擇低糖或中糖飲食（糖含量＜45%）與高糖飲食（糖含量45%～60%），分析高糖飲食與T2DM的關(guān)系，結(jié)果顯示與高糖飲食比較，低糖或中糖飲食的T2DM患者血糖控制得更好，并且控糖的嚴(yán)格程度與血糖水平呈顯著相關(guān)性。此外，低糖飲食也有助于降低青少年T2DM的發(fā)病率［11］。

1.3 高糖飲食對(duì)1型糖尿?。═1DM）的影響 T1DM屬于自體免疫性疾病，主要表現(xiàn)為胰島β細(xì)胞破壞，從而導(dǎo)致胰島素分泌絕對(duì)量減少，占糖尿病總數(shù)的5%～10%。T1DM主要分為2種類型：1A型為細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫攻擊β細(xì)胞；1B型更為少見，多發(fā)于某些亞非族裔，發(fā)病機(jī)制尚無明確解釋。T1DM具有3點(diǎn)顯著的流行病學(xué)特征：（1）多發(fā)于20歲以下的青少年；（2）有明顯的地域差異，如我國18歲以下青少年T1DM的發(fā)病率僅為0.57/10萬，遠(yuǎn)低于英國（18～20/10萬）和芬蘭（48～49/10萬）；（3）發(fā)病年齡呈顯著下降趨勢［12］。T1DM表現(xiàn)為胰島素分泌量絕對(duì)不足。因此，控制糖攝入量顯得尤為重要。過量糖特別是游離糖的攝入，勢必會(huì)造成高血糖。T1DM的控制和治療單純依靠胰島素很難達(dá)到滿意的效果。調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、減少糖攝入量也是控制血糖的重要環(huán)節(jié)。研究指出，T1DM患者通過對(duì)膳食進(jìn)行含糖量計(jì)算（carbohydrate counting），根據(jù)計(jì)算調(diào)整飲食攝入和胰島素注射量可以有效控制T1DM，對(duì)每日多次注射胰島素的患者尤為重要［13］。

2 高脂飲食對(duì)糖尿病的影響

2.1 高脂飲食對(duì)T2DM的影響 高脂飲食是導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率飛速上升的另一個(gè)重要因素。日常飲食中的紅肉和加工肉制品是高脂飲食的重要組成部分。MARISANCHIS等［14］對(duì)18 527名受試者的研究發(fā)現(xiàn)，紅肉和加工肉制品會(huì)導(dǎo)致糖尿病風(fēng)險(xiǎn)升高。有研究認(rèn)為，這與紅肉和加工肉制品導(dǎo)致胰島素敏感性下降有關(guān)［15］。LIU等［16］的前瞻性分析進(jìn)一步指出，同等攝入量下，紅肉的加工方式與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)也存在關(guān)系；其中，燒烤是最不健康的紅肉加工方式；相比于紅肉，加工肉制品危害更大。這可能與加工肉制品中飽和脂肪酸、鹽類和硝酸鹽的相互作用有關(guān)［17］。

近年來，我國糖尿病發(fā)病率呈快速上升態(tài)勢。ZHANG等［18］的研究顯示，我國T2DM發(fā)病率上升與我國飲食結(jié)構(gòu)從以谷類、蔬菜為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀馐碁橹?，且食用油攝入量大幅增加有關(guān)。LI等［19］分析了我國20年間（1991—2011年）的健康、營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，分析結(jié)果顯示，肉類攝入是導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率上升的重要因素。

2.2 高脂飲食對(duì)T1DM、妊娠期糖尿病（GDM）的影響

高脂飲食與T1DM之間也有密切聯(lián)系。對(duì)145名兒童的病例對(duì)照研究顯示，大量肉食的攝入與T1DM的發(fā)生呈明顯相關(guān)，對(duì)2歲內(nèi)的兒童尤為顯著［20］。更有研究指出，哺乳期食用紅肉（特別是加工肉制品）會(huì)增加兒童患T1DM的風(fēng)險(xiǎn)［21］。此外，大量高脂飲食的攝入易于引發(fā)兒童和青少年肥胖，肥胖與T1DM的發(fā)生也具有顯著的相關(guān)性［22］。對(duì)于T1DM患者，脂肪和蛋白質(zhì)的攝入均會(huì)增加胰島素的消耗，并且每克脂肪消耗胰島素的量是蛋白質(zhì)的2倍，從而造成餐后高血糖病程增加。對(duì)于T1DM患者，單純的糖計(jì)算并不能有效改善高血糖。食物攝入量中脂肪和蛋白質(zhì)的比例可能是降低餐后高血糖的重要因素［23］。

高脂飲食也是誘發(fā)GDM的重要因素。妊娠前大量攝入動(dòng)物脂肪和膽固醇會(huì)增加GDM的風(fēng)險(xiǎn)［24］。BAO等［25］的前瞻性隊(duì)列研究中也得到了相似的結(jié)論。最近的研究結(jié)果同樣肯定了這一點(diǎn)，并且指出加工肉制品在其中發(fā)揮了重要作用［26］。

3 健康飲食對(duì)糖尿病的影響

3.1 素食對(duì)糖尿病的影響 出于宗教信仰、飲食習(xí)慣、環(huán)保理念、身體健康等多種因素的考慮，我國以及世界上許多國家均有素食主義者。廣義上講，素食指不食用包括家禽、魚類等在內(nèi)的各種肉制品，但食用奶制品和蛋類；嚴(yán)格素食者則僅食用植物來源飲食，包括谷物、蔬菜、堅(jiān)果、豆類、水果等。素食有益于降低糖尿病發(fā)病率。Mate分析結(jié)果顯示，素食與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)［27］。即使在矯正體質(zhì)指數(shù)（BMI）后，食肉者糖尿病發(fā)病率也是素食者的2倍。嚴(yán)格素食者和廣義素食者患T2DM的概率分別比非素食者下降77%和54%［28］。素食不僅可以有效地預(yù)防T2DM的發(fā)生，也可以有效地控制T2DM患者的血糖。素食對(duì)于降低糖尿病患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率也有好處［29］。

3.2 地中海飲食對(duì)糖尿病的影響 相比于單純的素食，地中海飲食更為豐富多樣。地中海飲食以谷物、蔬菜、魚、奶、水果、橄欖油等為主，是一種普遍存在于希臘、西班牙和意大利南部等地中海國家的飲食結(jié)構(gòu)。最近有研究指出，地中海飲食在阻止糖尿病發(fā)生、發(fā)展方面具有重大潛力［30］。新加坡一項(xiàng)對(duì)華人T2DM的研究顯示，每日攝入牛奶與降低T2DM風(fēng)險(xiǎn)存在顯著的相關(guān)性［31］。這可能與牛奶和乳制品中富含維生素D，而維生素D可以在血糖控制中發(fā)揮作用有關(guān)。關(guān)于這一結(jié)論目前仍有爭議，其內(nèi)在機(jī)制也有待進(jìn)一步研究。也有研究顯示，牛奶與T2DM的相關(guān)性可能與其中富含鈣、鎂離子有關(guān)［32］。除牛奶外，橄欖油由于富含不飽和脂肪酸也有助于糖尿病的控制，這一點(diǎn)已經(jīng)得到了臨床研究證實(shí)［33］。相比于紅肉和加工肉制品，魚肉脂肪含量更低、不飽和脂肪酸含量更高，也有益于糖尿病的預(yù)防和控制。

雖然地中海飲食與我國傳統(tǒng)飲食有所差異，但隨著生活水平的提高，我國人民的飲食結(jié)構(gòu)也有向地中海飲食靠攏的趨勢，諸如奶制品、魚類、橄欖油等攝入量逐漸增加，將有利于我國糖尿病的防治、控制形勢。

3.3 果汁對(duì)糖尿病的影響 關(guān)于食用果汁對(duì)糖尿病的影響，已經(jīng)進(jìn)行了大量研究。日本學(xué)者對(duì)比了純果汁和軟飲料（非100%果汁飲料）對(duì)糖尿病的影響，結(jié)果顯示，食用100%果汁不會(huì)增加T2DM的風(fēng)險(xiǎn)，而軟飲料則會(huì)增加T2DM的風(fēng)險(xiǎn)［34］。巴西學(xué)者BALISTEIRO等［35］進(jìn)一步指出水果中的多酚具有潛在的抗糖尿病作用，并且健康人食用果汁后餐后血糖可以下降11%～64%。最近，AUERBACH等［36］肯定了之前的研究結(jié)果，并且指出每天即使喝24盎司（即702.48 ml）100%果汁，也不會(huì)增加糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

4 展望

糖尿病是威脅我國和世界人民身體健康的最常見慢性疾病，更是導(dǎo)致失明、腎衰竭、心臟病發(fā)作、腦卒中和下肢截肢的主要原因。WHO 2016年發(fā)布的《全球糖尿病報(bào)告》中稱，截至2014年，全球估計(jì)有4.22億年成年人患有糖尿病，占全球人口的8.5%，到2030年，糖尿病將成為人類第七位主要死因［37］。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高糖、高脂等高能量飲食在日常生活中所占比例呈上升趨勢。膳食調(diào)節(jié)已經(jīng)成為加強(qiáng)糖尿病源頭控制的最重要因素。我國作為世界第一人口大國，地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)差異巨大，加強(qiáng)飲食管理任重道遠(yuǎn)，糖尿病的飲食控制更是一個(gè)系統(tǒng)工程?？蒲胁块T需進(jìn)一步加強(qiáng)飲食與糖尿病的機(jī)制、營養(yǎng)學(xué)與流行病學(xué)研究；醫(yī)療部門需進(jìn)一步推進(jìn)糖尿病的血糖控制工作；社會(huì)各界也需進(jìn)一步加強(qiáng)科學(xué)飲食的宣傳工作；政府則在統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，合理調(diào)配各項(xiàng)資源，將健康飲食納入健康中國的規(guī)劃當(dāng)中。

本文意義：

目前國內(nèi)在糖尿病飲食方面的研究頗多，強(qiáng)調(diào)飲食、護(hù)理、保健等因素對(duì)糖尿病患者血糖的影響，研究方法和參照文獻(xiàn)基本以國內(nèi)研究為主，缺乏對(duì)國外研究的借鑒。通過大量研讀國外相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，PubMed、Elsevier、American Diabetes Association 數(shù)據(jù)庫中的許多文獻(xiàn)對(duì)飲食與糖尿病關(guān)系的研究細(xì)致入微，定義更為準(zhǔn)確，對(duì)糖尿病的科學(xué)飲食和護(hù)理有重要的指導(dǎo)意義。本文對(duì)大量外文文獻(xiàn)的系統(tǒng)梳理，展示了國外糖尿病飲食研究的一些重要結(jié)論，以期對(duì)國內(nèi)相關(guān)科研、臨床工作有所指導(dǎo)。

作者貢獻(xiàn)：劉雅芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文的修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；杜麗坤進(jìn)行文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；劉琳進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；艾思睿進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；劉雅芳、杜麗坤撰寫論文。

本文無利益沖突。

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