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    早期非小細(xì)胞肺癌外科治療進(jìn)展

    2018-01-24 01:31:41孫冰生李晨光蘇延軍
    天津醫(yī)藥 2018年6期
    關(guān)鍵詞:肺段胸外科單孔

    孫冰生,李晨光,蘇延軍

    當(dāng)代胸外科的發(fā)展與各種新技術(shù)的應(yīng)用緊密結(jié)合。上世紀(jì)50年代肺葉切除開始作為肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,70年代支氣管成形術(shù)和血管成形術(shù)開始應(yīng)用于肺癌外科,80年代以后心血管外科與普通胸外科結(jié)合應(yīng)用于局部晚期肺癌的治療,90年代末期電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)應(yīng)用于肺葉切除。2005年后達(dá)芬奇機(jī)器人(Robotic VATS,RVATS)開始廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù),然而肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃作為肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式并沒有改變。近幾年來(lái),低劑量螺旋CT大規(guī)模應(yīng)用于體檢,磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass opacity nodule,GGN)作為一種“新的疾病”被發(fā)現(xiàn)。本文對(duì)近30年非小細(xì)胞肺癌的微創(chuàng)外科治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1 胸腔鏡肺葉切除和開胸肺葉切除

    1.1 遠(yuǎn)期生存比較 關(guān)于VATS和開胸肺葉切除的臨床療效比較一直缺乏Ⅲ期臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的支持,目前的數(shù)據(jù)均是不同醫(yī)學(xué)中心的回顧性研究。來(lái)自我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)健康保險(xiǎn)研究中心2004—2010年的5 222例肺癌手術(shù)患者,包括開放手術(shù)3 058例和VATS 2 164例,采用傾向匹配法比較了其中的1 848對(duì)患者1年、3年、5年的總生存(overall survival,OS)率,其中開放組分別為93.4%、79.3%和65.5%,VATS組分別為94.1%、80.9%和68.7%,2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;多因素分析顯示術(shù)式不是獨(dú)立的預(yù)后影響因素,VATS可作為肺癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。紐約紀(jì)念醫(yī)院腫瘤中心470例臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者中,172例采用 RVATS、141例采用VATS和157例采用開放手術(shù),術(shù)后中位住院時(shí)間分別4 d、4 d和5 d(P<0.001),而5年生存率分別為77.6%、73.5%和77.9%,3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。杜克大學(xué)胸心外科分析了收治的Ⅰ期肺癌患者,其中采用微創(chuàng)術(shù)式的包括7 824例VATS和2 025例RVATS,與9 390例開放手術(shù)相比,微創(chuàng)手術(shù)患者中位住院時(shí)間明顯縮短(5 dvs.6 d,P<0.01),微創(chuàng)較開放手術(shù)患者2年生存率有所提高(87%vs.86%,P=0.04),然而5年OS率并未報(bào)道[3]。最近美國(guó)國(guó)家癌癥中心和退伍軍人健康中心的數(shù)據(jù)也提示Ⅰ期NSCLC患者行VATS和開放手術(shù)的遠(yuǎn)期OS率無(wú)顯著差異[4-5],但VATS患者住院時(shí)間縮短[2,4-5],而兩者淋巴結(jié)升級(jí)率并無(wú)差異[3-4],糾正了既往研究認(rèn)為的VATS淋巴結(jié)清掃不如開放手術(shù)更徹底的觀點(diǎn)[6-7]。

    1.2 VATS的適應(yīng)證 近幾年VATS已成為胸外科非常成熟的技術(shù),其淋巴結(jié)清掃與開放手術(shù)的效果相當(dāng)。盡管目前有學(xué)者報(bào)道VATS行氣管袖狀切除、氣管血管雙袖狀切除可用于治療中晚期的NSCLC患者[8],但是后期的相關(guān)隨訪數(shù)據(jù)較少,目前多數(shù)研究還是傾向VATS用于早期NSCLC患者。Chen等[9]比較了120例VATS和120例開放手術(shù)的局部晚期(Ⅱ期和ⅢA期)NSCLC患者,5年OS率(55.0%vs.57.1%,P=0.73)和無(wú)病生存(disease-free survival,DFS)率(49.1%vs.42.2%,P=0.40)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除了遠(yuǎn)期生存的相關(guān)研究,意大利學(xué)者比較了VATS和開放手術(shù)患者術(shù)后3個(gè)月肺功能的變化,結(jié)果顯示2組的肺功能均較術(shù)前降低,并且降低程度也無(wú)顯著差異[10]。但有研究顯示,對(duì)于慢性阻塞性肺疾?。–OPD)患者,VATS組的術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低[11]。盡管目前數(shù)據(jù)顯示VATS并無(wú)生存優(yōu)勢(shì),但最近的一項(xiàng)RCT顯示VATS組術(shù)后疼痛改善和1年內(nèi)的生活質(zhì)量要好[12]。

    總之,關(guān)于VATS和開放手術(shù)的臨床療效,正如美國(guó)普通胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)主席、梅奧診所胸外科醫(yī)生Dr.Allen所說:“time for a randomized trial(該是開展一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的時(shí)候了)”[13]。

    2 肺段切除和肺葉切除

    2.1 遠(yuǎn)期生存的比較 對(duì)于ⅠA期NSCLC患者,選擇肺段切除還是肺葉切除目前尚存爭(zhēng)議。美國(guó)、日本及中國(guó)已開展的相關(guān)臨床研究尚未完成,現(xiàn)有的數(shù)據(jù)多來(lái)自回顧性研究。日本學(xué)者Tsutani等[14]對(duì)分別行肺葉切除(n=383)和肺段切除(n=98)的2組患者進(jìn)行傾向匹配分析,結(jié)果顯示2組的3年無(wú)復(fù)發(fā)生存(recurrence-free survival,RFS)率和OS率在肺葉切除和肺段切除患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RFS:87.3%vs.91.4%;OS:94.1%vs.96.9%),進(jìn)一步分析顯示肺段切除更適合于臨床ⅠA期的肺腺癌患者。同樣是日本學(xué)者回顧性分析了251例臨床分期為cT1aN0M0的NSCLC患者,其腫瘤結(jié)節(jié)為純實(shí)性成份,每組傾向匹配分析了87例患者,結(jié)果顯示肺葉切除組和肺段切除組5年OS率(85%vs.84%)、10年OS率(66%vs.63%)以及5年和10年DFS率(80%vs.77%,64%vs.58%)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心通過傾向匹配分析了312對(duì)行肺段和肺葉切除的Ⅰ期患者,結(jié)果顯示術(shù)后復(fù)發(fā)率和5年OS率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。一項(xiàng)回顧性研究分析了波蘭國(guó)家癌癥中心的231對(duì)行肺葉切除和肺段切除的Ⅰ期NSCLC患者,結(jié)果顯示5年OS率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。

    然而,最近一項(xiàng)研究從美國(guó)國(guó)立癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫(kù)篩選了15 760例NSCLC術(shù)后患者(T1aN0M0),根據(jù)切除腫瘤的大小分為T(腫瘤最大直徑)≤1 cm和1 cm<T≤2 cm兩組,結(jié)果示肺段切除患者的OS和肺癌相關(guān)特異性的OS均較肺葉切除要差,而對(duì)于不適合肺葉切除的患者,其中1 cm<T≤2 cm組推薦行肺段切除;而結(jié)節(jié)≤1 cm的患者行肺段切除和楔形切除OS并無(wú)差異[18]。另一項(xiàng)美國(guó)國(guó)家癌癥中心的研究篩選了13 606例患者,最終符合入組條件的患者根據(jù)術(shù)式分為肺葉切除、肺段切除和楔形切除3組,每組987例,中位OS分別為100個(gè)月、74個(gè)月和68個(gè)月,該研究認(rèn)為亞肺葉切除的切緣陽(yáng)性率高,而淋巴結(jié)清掃程度卻比肺葉切除要差[19]。

    2.2 肺段切除的適應(yīng)人群 上述研究存在兩個(gè)問題:第一,所有研究并非隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì),部分行肺段切除的患者是因?yàn)楦啐g或心肺功能差等原因無(wú)法耐受肺葉切除而行肺段切除,這部分“被迫”行肺段切除的患者往往身體狀況差,術(shù)后并發(fā)癥和非腫瘤原因的致死率高;第二,對(duì)研究的腫瘤結(jié)節(jié)沒有進(jìn)一步分析純GGN、混合型GGN和實(shí)性結(jié)節(jié)所占的比例及預(yù)后差異,因?yàn)檫@三種結(jié)節(jié)的病理及生物學(xué)特性明顯不同,大部分純GGN和混合型GGN的病理是原位腺癌或者微浸潤(rùn)腺癌,而很多實(shí)性結(jié)節(jié)是浸潤(rùn)性腺癌,三者的預(yù)后迥異。最近一篇關(guān)于亞肺葉和肺葉切除比較的Meta分析納入了54項(xiàng)研究共38 959例患者,該研究將患者分成意向組(intentionally,身體狀況能耐受肺葉切除)和妥協(xié)組(compromised,身體狀況無(wú)法耐受肺葉切除),結(jié)果顯示意向組患者肺段切除和肺葉切除的OS無(wú)差異,而妥協(xié)組肺段切除的OS較肺葉切除組差,提示對(duì)于身體狀況稍好的早期NSCLC患者(結(jié)節(jié)直徑<2 cm、外周型、純磨玻璃結(jié)節(jié))肺段切除是一個(gè)較好的選擇[20]。事實(shí)上,惡性GGN的病理基本上都是腺癌。韓國(guó)學(xué)者的一項(xiàng)回顧性研究顯示,Ⅰ期NSCLC患者大約81.9%為腺癌,3年OS率和DFS率在肺段切除組和肺葉切除組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21]。從上述研究可以發(fā)現(xiàn),直徑<2 cm的純GGN可能是肺段切除的潛在適應(yīng)人群,但結(jié)節(jié)的磨玻璃成分所占比例達(dá)多少適合肺段切除還需要前瞻性臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

    3 單孔和多孔胸腔鏡手術(shù)

    2010年,西班牙醫(yī)生Diego Gonzalez完成了世界第一例單孔VATS肺葉切除手術(shù),此后這一術(shù)式逐漸開始在世界范圍內(nèi)普及[22]。目前國(guó)內(nèi)單孔VATS技術(shù)的應(yīng)用較歐美更為廣泛,因此現(xiàn)有的大部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)自中國(guó)學(xué)者。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的一項(xiàng)研究對(duì)比了單切口與多切口VATS肺葉切除的臨床療效,每組傾向匹配分析46例患者,結(jié)果顯示盡管2組間住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥并無(wú)差異,但是單切口VATS的手術(shù)操作時(shí)間更短(P=0.029),且術(shù)中出血更少(P=0.017),認(rèn)為單切口VATS肺葉切除和肺段切除是安全可行的[23]。上海市肺科醫(yī)院報(bào)道了2012—2014年的1 063例單孔VATS手術(shù)患者,其中569例為肺葉切除,162例為肺段切除,其余為楔形切除和胸膜活檢術(shù),患者術(shù)中發(fā)生血管損傷15例,中轉(zhuǎn)開胸率為4.6%(49例),平均手術(shù)時(shí)間(135±31)min,平均出血(117±47)mL,術(shù)后平均住院(6.2±2.6)d,無(wú)術(shù)中死亡病例,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率5.6%,提示單孔VATS是安全可行的[24]。最近一篇Meta分析比較了單孔和多孔VATS肺葉切除的臨床療效,共納入8項(xiàng)研究,發(fā)現(xiàn)單孔組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,住院時(shí)間和術(shù)后帶引流管時(shí)間短,但2組間圍手術(shù)期死亡率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和中轉(zhuǎn)開胸率無(wú)差異[25]。目前,單孔VATS的報(bào)道主要局限于該技術(shù)的安全性和可行性方面,其本身在世界范圍內(nèi)還沒有被廣泛應(yīng)用,很多臨床中心并未開展,因此5年OS率和DFS率還未見報(bào)道。但不可否認(rèn)單孔VATS手術(shù)視野和切口創(chuàng)傷方面的優(yōu)勢(shì),并且操作過程更符合人體工程學(xué)以及沒有因支點(diǎn)效應(yīng)所產(chǎn)生的肋間副損傷。

    4 VATS和RVATS

    4.1 遠(yuǎn)期生存比較 上世紀(jì)90年代中期機(jī)器人開始應(yīng)用于外科手術(shù),2002年報(bào)道了世界第一例RVATS應(yīng)用于肺葉切除,直到2005年以后因其高清、三維、穩(wěn)定、固定、靈活等優(yōu)勢(shì)才開始廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)。相比國(guó)內(nèi),歐美的RVATS開展較早。最近一項(xiàng)研究分析了美國(guó)普通胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)(STS-GTS)2009—2013年的Ⅰ和Ⅱ期的NSCLC患者,包括1 220例RVATS和12 378例VATS,結(jié)果顯示RVATS手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)(186 minvs.173 min;P<0.001),術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后30 d的死亡率相似;中位住院時(shí)間均是4 d,2組術(shù)后淋巴結(jié)升級(jí)率相似[26]。紐約紀(jì)念醫(yī)院的研究分析了470例行肺葉切除的Ⅰ期NSCLC患者,包括172例RVATS、141例VATS和157例開放手術(shù),結(jié)果RVATS可以切除更多站數(shù)的淋巴結(jié)(5vs.3vs.4,P<0.001);5年DFS率分別為72.7%、65.5%和69.0%,其中RVATS高于VATS組(P=0.047),然而多因素分析顯示該手術(shù)方式的選擇并非獨(dú)立的預(yù)后因素,該兩種方式對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存無(wú)影響[2]。

    4.2 術(shù)后疼痛比較 有研究者比較了RVATS、VATS和開放手術(shù)患者術(shù)后急性和慢性疼痛的差異,其中RVATS 74例、VATS 227例、開放手術(shù)201例,急性疼痛限定于術(shù)后9 d內(nèi),慢性疼痛用疼痛量表(pain detect)進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示不管急性疼痛還是慢性疼痛,RVATS與VATS組并無(wú)差異,但是微創(chuàng)組(RVATS和VATS)急性疼痛明顯低于開放組(P=0.000 4),并且開放組患者術(shù)后更容易出現(xiàn)傷口麻木;有趣的是盡管RVATS和VATS組疼痛評(píng)分并無(wú)差異,但是有69.2%的RVATS組患者認(rèn)為疼痛與手術(shù)本身有關(guān),而VATS組只有44.2%[27]。

    目前RVATS的應(yīng)用尚存爭(zhēng)議,部分學(xué)者認(rèn)為RVATS并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì),并且費(fèi)用高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大。與VATS相比,筆者認(rèn)為RVATS的操作學(xué)習(xí)曲線更短,容易掌握,且其手術(shù)適應(yīng)證范圍較VATS擴(kuò)大,對(duì)于全胸腔粘連、復(fù)雜的胸外科手術(shù)(包括氣管血管的重建、吻合)更有優(yōu)勢(shì),外科醫(yī)生對(duì)術(shù)中突發(fā)事件的掌控(尤其出血)較VATS更有信心;缺點(diǎn)是機(jī)器人操控臂缺少力反饋,且術(shù)者不能直接觸摸小結(jié)節(jié)進(jìn)行定位??傊?,RVATS帶給外科醫(yī)生的那種如同直視下操作的“隨心所欲”,處理突發(fā)事件的信心、體力和精力的節(jié)約是VATS所不具備的,這些優(yōu)勢(shì)是無(wú)法用數(shù)據(jù)評(píng)估的。

    5 展望

    當(dāng)前新技術(shù)的應(yīng)用大大促進(jìn)了微創(chuàng)胸外科的發(fā)展,3D打印技術(shù)之于氣管組織工程,磁導(dǎo)航支氣管鏡對(duì)肺小結(jié)節(jié)的定位,近紅外線光學(xué)成像技術(shù)評(píng)估胸腺瘤切緣,3D-CT模擬技術(shù)輔助完成解剖性亞肺段切除術(shù),微創(chuàng)近紅外胸腔鏡技術(shù)定位小結(jié)節(jié)等,能否改善遠(yuǎn)期生存還需要進(jìn)一步的研究。但從VATS應(yīng)用于肺癌治療的10余年的經(jīng)驗(yàn)看,與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比并無(wú)生存優(yōu)勢(shì);RVATS較VATS也無(wú)生存優(yōu)勢(shì)。延長(zhǎng)遠(yuǎn)期生存固然是臨床工作所追求的重要目標(biāo),但是減輕術(shù)后患者的疼痛、縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量在近幾年來(lái)越來(lái)越受到廣大學(xué)者的重視,而這些正是快速康復(fù)外科理念在胸外科的實(shí)踐應(yīng)用。

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