超早期rt-PA靜脈溶栓治療高齡腦梗死患者療效與安全性觀察

阮春云 魏立平 李文波 張耀慧 柳 平

腦梗死(CI)屬于致殘及死亡率較高的心腦血管疾病，隨著社會老齡化群體不斷增加，急性腦梗死(ACI)發(fā)病率逐年增高，占用大量醫(yī)療資源，增加社會及家庭負擔[1]。據(jù)相關研究報道，臨床采用超早期重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療ACI，可在短時間內(nèi)有效溶解患者的顱腦血栓，從而改善其腦卒中癥狀，但關于80歲以上的高齡患者使用rt-PA靜脈溶栓治療仍存在爭議[2]。本文針對我院38例80歲以上的高齡患者應用rt-PA靜脈溶栓治療進行超早期治療，探討其療效及安全性，現(xiàn)詳述如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2015年5月至2017年5月期間收治的38例接受溶栓治療的高齡ACI患者(rt-PA組)和同期38例不接受溶栓治療的同病癥高齡患者(常規(guī)組)的臨床資料。納入標準：均符合ACI診斷標準且發(fā)病均在3小時內(nèi)住院治療者[3]；年齡在80歲以上者；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分范圍在4～25分內(nèi)者。排除標準：經(jīng)顱腦CT顯示顱內(nèi)出血、缺血性責任病灶者；椎基底動脈系統(tǒng)疾病者；重癥高血壓、糖尿病者；活動性出血或出血傾向者；腔隙性腦梗死疾病者；凝血功能障礙者；有嚴重肝、腎疾病者；近2周內(nèi)大型外科手術史或近3個月顱腦損傷史者；對本研究藥物過敏者。rt-PA組和常規(guī)組的性別(男/女)分別為[(21/17)和(24/14)，χ2=0.490,P=0.484]，年齡分別為[80～92(平均83.49±3.12)歲和81～94(平均84.48±3.26)歲，t=1.352,P=0.180]，兩組患者基線資料具有可比性。

1.2 方法 兩組均給予調(diào)脂、調(diào)血壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及預防并發(fā)癥等治療，根據(jù)患者自身病情特點酌情給予拜阿司匹林、氯吡格雷或低分子肝素等藥物治療。常規(guī)組給予常規(guī)抗凝治療，給予奧扎格雷鈉針(遼寧天龍藥業(yè)有限公司，國藥準字H20067714)160mg+500ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注治療，1次/天，連續(xù)治療14天。rt-PA組在發(fā)病3小時內(nèi)給予阿替普酶(德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，注冊證號：S20110051，規(guī)格：50mg)0.9mg/kg，先對患者靜脈推注(1分鐘)10%溶劑，剩余劑量加入100ml生理鹽水中進行連續(xù)靜脈滴注1小時，24小時后再給予常規(guī)抗凝治療，方法同對照組，并復查CT，密切監(jiān)視心電圖，直至治療結(jié)束24小時后，治療時間為14天。

1.3 觀察指標 ①神經(jīng)功能缺損情況：根據(jù)NIHSS評分標準[4]對兩組患者治療后24小時、7天及14天進行神經(jīng)功能缺損程度評估。②臨床療效[4]：治愈：當患者治療后的NIHSS評分減少超過91%，其癥狀基本消失，生命體征達正常水平；顯效：患者的NIHSS評分減少在46%～90%范圍內(nèi)，癥狀及體征均有明顯改善；有效：患者的NIHSS評分減少在18%～45%范圍內(nèi)，癥狀及體征均有所改善；無效：NIHSS評分減少17%或甚至評分增加，癥狀及體征改善不明顯，甚至出現(xiàn)病情惡化現(xiàn)象。③安全性評估：觀察所有患者治療期間是否出現(xiàn)皮膚黏膜出血、消化道出血及血尿等并發(fā)癥，并記錄治療后2天內(nèi)顱腦CT檢查的腦出血(ICH)、癥狀性腦出血(sICH)發(fā)生率及90天內(nèi)死亡率。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、治療后24小時、7天及14天的NIHSS評分對比 兩組患者治療后24小時、7天及14天的NIHSS評分均顯著高于治療前(P<0.05)；rt-PA組治療后不同時間點的NIHSS評分改善效果均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前、治療后24小時、7天及14天的NIHSS評分對比

注：與治療前相比，*P<0.05。

2.2 兩組患者臨床療效對比 rt-PA組和常規(guī)組的臨床總有效率分別為(71.05%和47.37%，P<0.05)。

表2 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

2.3 兩組患者安全性對比 rt-PA組和常規(guī)組的皮膚黏膜出血發(fā)生率分別為[1(2.63%)和1(2.63%)，χ2=0.000,P=1.000]，消化道出血分別為[0(0%)和1(2.63%)，χ2=1.013,P=0.314]，牙齦出血分別為[2(5.26%)和0(0%)，χ2=2.054,P=0.152]，7天內(nèi)ICH分別為[1(2.63%)和0(0%)，χ2=1.013,P=0.314]，7天內(nèi)sICH[(%)和(%)，χ2=1.013,P=0.314]，不良反應總發(fā)生率分別為[5(13.16%)和2(5.26%)，χ2=1.416,P=0.234]；兩組患者均無死亡例數(shù)。

3.討論

ACI患者在發(fā)病4.5小時內(nèi)是接受溶栓治療是最關鍵、有效的時機，即超早期溶栓治療[2]。而臨床溶栓治療為動脈、靜脈溶栓二種治療方式，其中動脈溶栓具有較高再通率的優(yōu)勢，但溶栓時間較長，影響治療效果，不利于患者預后；而靜脈溶栓可在患者發(fā)病4.5小時內(nèi)拯救其半暗帶的神經(jīng)組織，效果顯著，適用于超早期治療ACI[5]。目前將近30%ACI患者超過80歲，據(jù)相關文獻[6]報道稱，高齡ACI患者進行溶栓治療可增加其皮膚、牙齦及顱腦等出血概率，甚至導致其死亡，故臨床并不推薦使用。而楊建道等[7]報道稱，高齡患者接受超早期rt-PA并不會導致患者生存期降低及預后不良，而患者自身基礎性疾病及并發(fā)癥則是威脅患者生命的危險因素。目前爭論不一，本文回顧性分析我院80歲以上的高齡ACI患者進行超早期rt-PA靜脈溶解血栓治療，發(fā)現(xiàn)效果顯著，且相對安全。

本文研究結(jié)果顯示，rt-PA組經(jīng)超早期rt-PA靜脈溶解血栓治療后24小時、7天及14天，其NIHSS評分均顯著高于治療前及常規(guī)組，其臨床總有效率(71.05%)高于常規(guī)組(47.37%)，說明上述治療可顯著改善高齡患者的神經(jīng)功能損壞癥狀，臨床療效顯著，與楊舒暢等[1]報道具有一致性。rt-PA作為一種對纖維蛋白(FIB)具有高選擇性的靜脈溶栓類藥物，可選擇性與FIB結(jié)合，進而激活藥性，活化纖溶酶原，促進纖維酶大量釋放，進而降解FIB，改善顱腦血管內(nèi)凝血狀態(tài)，促進血栓溶解，并改善血管微循環(huán)及血供狀況，從而為缺血性半暗帶的腦組織重新供血、氧，達到逆轉(zhuǎn)腦神經(jīng)細胞恢復正常的目的[1,7,8]。同時，本文發(fā)現(xiàn)rt-PA組的不良反應總發(fā)生率與常規(guī)組相比不具有顯著性差異，均對癥治療后恢復正常，且兩組均未發(fā)生死亡現(xiàn)象，說明超早期rt-PA靜脈溶栓治療治療80歲以上的ACI患者，并未增加ICH、sICH、皮膚、牙齦等出血及死亡概率，可適用于高齡患者，而賈頤等[8]研究證實rt-PA靜脈溶栓治療80歲以上ACI患者的安全性良好，與本文報道具有相似。

綜上所述，超早期rt-PA靜脈溶栓治療80歲以上ACI患者，可利于患者的神經(jīng)受損功能的修復，臨床效果顯著，安全性高，但本文回顧性研究選取樣本例數(shù)較小且并非隨機性，故仍需相關領域?qū)W者進行大數(shù)據(jù)隨機試驗證實本文觀點。

1 楊舒暢,路亞,卜淵,等.rt-PA靜脈溶栓治療急性大腦中動脈腦梗死的臨床療效[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2016,16(31):6132-6134,6127.DOI:10.13241/j.cnki.pmb.2016.31.034.

2 徐霽華,秦偉,袁俊亮,等.超早期應用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療超高齡患者腦梗死[J].山東醫(yī)藥,2017,57(15):68-70.DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2017.15.020.

3 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-153.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2010.02.022.

4 中華神經(jīng)科學中華神經(jīng)外科學.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29:381-383.

5 孫玉芳,張芹,李繼梅,等.靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的研究進展[J].中國全科醫(yī)學,2015,18(12):1371-1375.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.005.

6 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-153.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2010.02.022.

7 楊建道,胡麗燕,宋彥彥,等.高齡急性腦梗死患者重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓的療效及安全性分析[J].中國卒中雜志,2014,9(11):905-910.DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2014.11.004.

8 賈頤,代曉杰,董素娟,等.重組組織纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療80歲以上老年患者急性缺血性中風的安全性及有效性分析[J].實用藥物與臨床,2016,19(10):1261-1264.DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201610013.