左西孟旦在急性廣泛前壁心肌梗死心衰中的療效觀察

張 華

左西孟旦(Levosimendan)是一種新型抗心衰藥物——鈣增敏劑，臨床上主要用于急性心力衰竭的治療，其機制主要是通過增加心肌收縮蛋白對Ca2+敏感性和開放細胞膜上ATP酶敏感的K+通道，在增加心肌收縮力的同時擴張外周血管和冠脈血管，減輕心臟前后負荷，迅速改善急性心衰患者的臨床癥狀，從而使心功能改善，并有一定心肌保護作用，降低心律失常、降低死亡率[1，2]。本文運用左西孟旦治療急性廣泛前壁心肌梗死心力衰竭患者，通過檢測患者用藥前后1周的血漿B型腦鈉肽前體(Pro-BNP)、左心室射血分數(LVEF)變化,來評估左西孟旦治療急性廣泛前壁心肌梗死心衰的臨床療效，以探索更有效的治療此類心衰的方案。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年12月我院住院治療的急性廣泛前壁心肌梗死(造影示前降支近端或主干病變，開通罪犯血管大于12小時)，診斷符合2010美國AHA/ACC及歐洲ESC關于急性心梗診斷指南，并根據Killip分級心力衰竭Ⅲ級及Ⅲ級以上的存活患者45例，其中男性29例，女性16例,其中糖尿病患者23例,高血壓患者19例，采用簡單隨機化原則分為兩組:左西孟旦組(24例)和多巴酚丁胺組(21例)，兩組患者的年齡、性別、心功能分級均無統(tǒng)計學意義，均除外嚴重肝、腎等主要臟器功能異常、嚴重感染、機械并發(fā)癥及有左西孟旦禁忌癥者。

1.2 方法 兩組患者在用藥前測血漿B型腦鈉肽前體(Pro-BNP)，心臟彩超檢查心功能(左室射血分數、每搏輸出量、左室舒張末期及收縮末期容積)，同時化驗肝功、腎功、電解質、血糖、血常規(guī)、停藥后24小時復查以上檢查指標，用藥前、中、后監(jiān)測血壓、心率、心律。常規(guī)給予抗心衰治療,包括去除誘發(fā)因素、限制水鹽攝入、休息、給予血管擴張劑及利尿劑等。兩組所有患者均使用主動脈內球囊反搏(IABP)治療，治療組加用左西孟旦(齊魯制藥有限公司)加0.9%氯化鈉注射液后微泵泵入[先以10μg/kg劑量10分鐘內靜推給予負荷治療，繼以0.1μg/(kg·min)維持靜脈泵入],監(jiān)測血壓、心率，如血壓繼續(xù)下降至90mmHg以下給予適量多巴胺升壓，出現(xiàn)頭痛、頭昏、煩躁、嘔吐、室性心律失常等明顯不良反應時則減量或停用。對照組加用多巴酚丁胺加0.9%氯化鈉注射液后微泵泵入[5～10μg/(kg·min)]，監(jiān)測心率大于110次/分鐘，即減量，左西孟旦組在總量使用1支(12.5mg)后換用與多巴酚丁胺組同劑量的多巴酚丁胺維持，兩組72小時后同時測血漿B型腦鈉肽前體(Pro-BNP)、左心室射血分數(LVEF)。

1.3 觀察項目 觀察所有入組患者的不良反應(頭痛、心悸、惡心、心律變化)，兩組72小時后同時測血漿B型腦鈉肽前體(Pro-BNP)、左心室射血分數(LVEF)，并對治療指標進行觀察。

1.4 療效判定標準 ①治療顯效：治療后心功能較治療前上升2級或以上，EF上升>5%或EF值>45%；②有效：心功能改善1級，EF值提高3%～5%或EF值達40%～45%；③無效：心功能無明顯變化或較治療前降低，EF值無變明顯化或較治療前降低[10]。1.5Pro-BNP及LVEF測定方法試管收集2ml靜脈血標本采用加拿大銳普(RAMP)心梗心衰診斷儀測定Pro-BNP；美國GE Vividi高檔便攜式心臟為主全身應用型彩超測定左心室射血分數(LVEF)。

2.結果

2.1 兩組入組患者治療前年齡、體重、性別、心梗發(fā)生時間及心功能指標(EF，ESV，EDV，SV)組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組入組患者治療前后Pro-BNP及左室射血分數(LVEF)組間比較差異顯著(P<0.05)，見表2。同時兩組EDV，ESV，SV在治療前及治療后72小時比較均有顯著差異(P<0.05)。

表1 兩組治療前年齡、體重、性別、心梗發(fā)生時間及心功能指標比較

表2 兩組藥物用藥前及用藥72小時后Pro-BNP與LEVF的比較

注：治療前后，aP<0.01，bP<0.05；組間比較bP<0.05。

2.3 兩組入組患者用藥后不良反應對比 見表3。

表3 兩組入組患者用藥后不良反應比較

2.4 按照療效設定標準，左西孟旦組患者顯效13例(54.17%)，有效10例(41.67%)，無效1例(4.17%)；多巴酚丁胺組患者顯效8例(38.10%)，有效9例(42.86%)，無效4例(19.48%),總體上左西孟旦組效果優(yōu)于多巴酚丁胺組。治療前后兩組肝功、腎功、電解質、血糖、血常規(guī)檢查指標無明顯差異。

3.討論

急性廣泛前壁心肌梗死后心衰是心?；颊咧凶畛Ｒ姷牟l(fā)癥，尤其是主干病變及前降支近端病變，因其梗死范圍大，心肌受累嚴重，如沒有及時開通罪犯血管，往往使此類心衰患者癥狀不易糾正，也是急性心肌梗死的重要死亡原因之一。我們常用抗心衰的藥物治療有ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、洋地黃類正性肌力藥物、利尿劑、血管擴張劑等，在急性大面積心肌梗死治療中除利尿劑外其余藥物在此類患者的治療中受到一定限制，磷酸二酯酶抑制劑和兒茶酚胺類此兩類藥物在增加心肌收縮力同時也降低了心臟的舒張功能，同時增加心肌氧耗，從而不利于心梗早期心功能的恢復，遠期效果不佳。在2008年ESC指南中提出的左西孟旦具有正性肌力作用，同時具有擴張血管作用，左西孟旦通過增加Ca2+敏感性和開放細胞膜上ATP酶敏感的K+通道，使細胞膜發(fā)生超極化，制抑Ca2+內流，細胞內Ca2+減少，血管擴張[3]。左西孟旦還具有拮抗神經內分泌、抗凋亡、抗炎、抗心肌頓抑作用[4]，同時左西孟旦可使肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、總外周血管阻力下降，每搏量、心輸出量和心排指數增加，而心率和心肌耗氧確無明顯變化[3]，具有獨特的雙重作用模式，能增加心臟輸出，所以更適合急性心肌梗死的患者，能有效緩解急性心肌梗死心衰患者癥狀。左西孟旦不僅可增加心肌缺血合并左心功能衰竭患者的心輸出量[5]，通過激活ATP敏感性K+通道，從而可減小心肌梗死面積，較多巴酚丁胺的副作用更少[6]。動物實驗研究也表明其可保護缺血心肌，減小缺血心肌的面積[7]，臨床研究結果也顯示此藥能提高心肌缺血患者的生存率，所以對于存在心肌缺血風險而又需要心功能支持治療的患者，應用該藥不僅能增加心肌收縮力，且具有保護心肌的作用，這已在RUSSLAN研究[8]中得到驗證。從治療結果看,左西孟旦對急性廣泛前壁心肌梗死患者心衰的療效優(yōu)于多巴酚丁胺組(P<0.05)。治療組患者的LVEF，SV，EDV，ESV與Pro-BNP呈負相關。監(jiān)測Pro-BNP水平變化可以了解患者心衰程度及治療的效果，左西孟旦可明顯增加心輸出量，使LVEF升高，提高SV，減輕廣泛前壁心肌梗死患者的心衰癥狀。左西孟旦起效時間短，數小時內就可起效，且半衰期長達80小時。在兩組患者中，左西孟旦組后期雖使用多巴酚丁胺維持治療，但并不影響試驗結果，左西孟旦臨床使用劑量、持續(xù)時間及使用間隔時間還在探索中，相關文獻資料較少。在兩組患者中，左西孟旦組患者的不良反應較多巴酚丁胺組明顯升高，不良反應主要表現(xiàn)在心律失常和低血壓兩方面，在使用左西孟旦早期有資料報道有誘發(fā)心動過速及室性心律失常可能。在本治療組中，心律失常主要表現(xiàn)在室性早搏及短陣室速，且均發(fā)生在用藥早期，可能與急性心肌梗死心肌本身損害繼發(fā)的或與左西孟旦的過強的擴血管作用有關，繼續(xù)用藥后并未見有心律失常加重及惡性心律失常出現(xiàn)，但因樣本量少，左西孟旦是否誘發(fā)致命性心律失常尚不能確定。其血壓降低多為一過性，可能與給予負荷劑量時左西孟旦的擴管作用有關，繼續(xù)使用或者短期內給予多巴胺升壓治療后可緩解，并未因低血壓而帶來嚴重不良后果。左西孟旦組與多巴酚丁胺組心悸的發(fā)生率相當，與相關文獻報道接近[9]。左西孟旦組中3例、多巴酚丁胺組中2例患者在減少藥物使用劑量后癥狀減輕，其余患者無明顯心悸或心悸癥狀較輕微，可耐受，未作特殊處理。頭痛、惡心癥狀兩組均未發(fā)生。兩組藥物的不良反應在組間比較有一定差異(P<0.05)，但是兩組樣本量較少，尚不能充分說明左西孟旦在便用過程中有明顯不良反應。左西孟旦組治療前后各項生化指標檢查與對照組無明顯差異(P均大于0.05)，這也充分說明左西孟旦對急性心肌梗死心衰患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、電解質、肝功、腎功等無顯著不良影響，在國外的報道中左西孟旦可造成輕微血鉀降低，在低血鉀發(fā)生時有誘發(fā)心動過速及心律失學可能。本治療組中在治療早期有4例患者有心律失常出現(xiàn)，但其血鉀較治療前后無明顯變化，可能與樣本量少及使用左西孟旦劑量較小、時間過短有關，有專家建議左西孟旦在心衰患者中可連續(xù)使用72小時或者連續(xù)使用3支更能提高治療療效，但在急性心?；颊咧猩袩o相關報道。在急性大面積心肌梗死合并心功能衰竭時,IABP治療急性心肌梗死心力衰竭其療效確切，但仍不能取代藥物，兩組患者都使用IABP治療，實驗結果還是有顯著差異，另外左西孟旦早期聯(lián)合多巴酚丁胺治療可能能更有效增加心肌收縮力，改善患者癥狀，其更多的臨床價值有待我們進一步探索。

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