CT血管成像評(píng)價(jià)缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈病變的價(jià)值研究

程勁松

頸動(dòng)脈斑塊是引起缺血性腦血管病的重要因素,在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，易損斑塊的潰破、血栓形成是缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制之一[1]。早期識(shí)別頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)及管腔狹窄程度對(duì)于易患群有著重要的意義[2]。本文就多層螺旋CT血管成像(CTA)在缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈病變的診斷價(jià)值方面做以下評(píng)價(jià)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 搜集2015年6月至2016年12月在我院行頸動(dòng)脈CTA檢查的129例缺血性腦卒中患者的影像資料作為試驗(yàn)組。其中男性83例，女性46例，年齡35～89歲，平均年齡65歲。129例患者中，腦梗死76例，短暫性腦缺血發(fā)作21例，高血壓病史32例，均排除心源性腦栓塞患者。對(duì)照組選擇同期的非缺血性腦卒中患者72例，其中男性43例，女性29例，年齡32～80歲，平均年齡62歲，頭暈46例，高血壓病史26例。

1.2 掃描技術(shù)及圖像后處理 全部檢查在Philips128層iCT上完成?；颊哐雠P,先行頸部平掃再增強(qiáng)掃描,掃描范圍由主動(dòng)脈弓至顱頂。使用雙筒高壓注射器,經(jīng)肘靜脈以5ml/s速率注入碘帕醇(370mgI/ml)非離子型對(duì)比劑50～60ml，另外加生理鹽水40ml，采用升主動(dòng)脈根部層面跟蹤觸發(fā)式掃描，觸發(fā)閾值設(shè)為100HU，延遲時(shí)間為4秒。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250mAs，重組層厚0.625mm，視野250×250。完成掃描后圖像傳入EBW 4.5后處理工作站，由2位高年資影像醫(yī)生運(yùn)用容積重建(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)等三維后處理技術(shù)進(jìn)行重組，判定頸動(dòng)脈管腔狹窄程度及各段頸動(dòng)脈斑塊的分布及斑塊性質(zhì)。

1.3 圖像分析判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 頸動(dòng)脈管腔狹窄程度判定[3]:根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)法(NASCET)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量和分級(jí)，狹窄程度=(1-頸動(dòng)脈最狹窄處管徑/狹窄遠(yuǎn)端正常血管管徑)×100%。①輕度狹窄：0～29%；②中度狹窄:30%～69%；③重度狹窄：70%～99%；④血管閉塞：無血流通過。

1.3.2 頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：依據(jù)影像學(xué)中斑塊的密度將頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分為三類:①軟斑塊：呈低密度，CT值<50HU；②鈣化斑塊：呈高密度,CT值≥120HU；③混合斑塊：呈高低混合密度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈斑塊檢出情況 試驗(yàn)組129例缺血性腦卒中患者中113例(87.6%)檢出頸動(dòng)脈斑塊，對(duì)照組72例患者中34例(47.2%)檢出頸動(dòng)脈斑塊。試驗(yàn)組頸動(dòng)脈斑塊檢出率顯著高于對(duì)照組，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。

2.2 頸動(dòng)脈血管狹窄程度 本研究缺血性腦血管病患者中檢出不同程度的頸動(dòng)脈狹窄219處，其中輕度狹窄53處(24.2%)，中度狹窄88處(40.2%)，重度狹窄72處(32.9%)，完全閉塞6處(2.7%)。對(duì)照組72例患者檢出頸動(dòng)脈狹窄45處，其中輕度狹窄38處(84.4%)，中度狹窄7處(15.6%)，未發(fā)現(xiàn)重度狹窄及完全閉塞。試驗(yàn)組頸動(dòng)脈管腔狹窄程度高于對(duì)照組，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)及分布情況 在試驗(yàn)組頸動(dòng)脈中檢出斑塊508塊，其中鈣化斑塊159塊，軟斑塊163塊，混合斑塊186塊,頸總動(dòng)脈以軟斑塊為主，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段尤其是頸動(dòng)脈分叉處以混合斑塊為主，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段以鈣化斑塊為主(頸總動(dòng)脈段χ2=6.33，P<0.05，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段χ2=6.12，P<0.05，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段χ2=8.54，P<0.05)。對(duì)照組頸動(dòng)脈中檢出斑塊93塊，各類型斑塊的發(fā)生率試驗(yàn)組均高于對(duì)照組(P<0.05)，在非缺血性腦血管病患者中，以鈣化斑塊為主(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者頸動(dòng)脈各段斑塊性質(zhì)及分布情況(例數(shù))

3.討論

缺血性腦血管病是危害人類生命健康和生存質(zhì)量的疾病，隨著人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)[5]，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)診治可降低致死率、致殘率。頸動(dòng)脈斑塊造成管腔狹窄及易損斑塊的脫落是缺血性腦卒中發(fā)病的重要因素，而且對(duì)頸動(dòng)脈管腔狹窄程度和斑塊性質(zhì)的判定亦是臨床選擇治療方法的依據(jù)，因此對(duì)頸動(dòng)脈病變的正確評(píng)價(jià)至關(guān)重要。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)展，越來越多的檢查方法可以檢出頸動(dòng)脈斑塊，明確管腔的狹窄程度。目前常用的檢查手段包括彩色多普勒超聲、CT血管成像(CTA)、核磁共振血管成像(MRA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)等。DSA是判定頸動(dòng)脈管腔狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其操作復(fù)雜且有創(chuàng)，檢查費(fèi)用高，輻射劑量大,同時(shí)還有誘發(fā)腦血管痙攣和腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)[6],使其應(yīng)用受到一定限制，而且DSA檢查無法評(píng)估管壁情況及斑塊性質(zhì)。超聲檢查操作簡便、可重復(fù)性好，在血管檢查中被廣泛應(yīng)用，但由于血液渦流、頸動(dòng)脈特殊解剖位置及操作者的經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷等因素均可影響其診斷的準(zhǔn)確性，而且超聲檢查對(duì)頸動(dòng)脈輕度狹窄敏感性較低，有報(bào)道指出超聲檢查不可單獨(dú)作為頸動(dòng)脈評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)[7]。MRA由于其較高的組織分辨力，而且可多方位、多參數(shù)成像，能明確地顯示血管管腔狹窄及斑塊性質(zhì)，但MRA掃描硬件設(shè)備要求高，掃描線圈范圍較局限，受檢時(shí)間長及檢查費(fèi)用高使其應(yīng)用受到限制[8]。CTA是利用三維成像技術(shù)診斷血管病變的檢查方法，因其操作簡便、成像速度快、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)得以廣泛應(yīng)用。常用的三維重建方法包括VR，MIP和MPR等技術(shù)。VR圖像可直觀顯示大血管的形態(tài)及空間關(guān)系，可發(fā)現(xiàn)血管起源及走行變異等改變，為臨床介入及外科手術(shù)治療提供可靠依據(jù)。MIP圖像將不同層面的結(jié)構(gòu)顯示在二維平面上，獲得與DSA圖像類似的效果，而且其對(duì)鈣化顯示敏感，便于區(qū)分鈣化斑塊和軟斑塊[9]。MPR圖像可任意角度重建，診斷管腔狹窄及斑塊密度，顯示病變及其空間位置關(guān)系。雖然患者受檢時(shí)輻射劑量及造影劑對(duì)人體有一定傷害，但因?yàn)槠鋻呙杷俣瓤?，掃描范圍長，圖像客觀準(zhǔn)確，在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。

本研究中87.6%的缺血性腦卒中患者檢出頸動(dòng)脈斑塊，明顯高于對(duì)照組(47.2%)，這與以往研究結(jié)果相仿[10],表明頸動(dòng)脈斑塊與缺血性腦卒中的發(fā)病有密切關(guān)系。一方面，頸動(dòng)脈斑塊造成管腔狹窄引起的組織低灌注導(dǎo)致缺血性腦卒中,另一方面，頸動(dòng)脈斑塊潰破脫落引起短暫性腦缺血發(fā)作甚或腦卒中發(fā)病[11]。同時(shí)頸動(dòng)脈管腔狹窄是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其狹窄程度是評(píng)估腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的重要標(biāo)志之一[12]。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組中頸動(dòng)脈中重度狹窄所占比例較高,提示頸動(dòng)脈管腔狹窄程度越重，發(fā)生缺血性腦卒中的概率就越高。斑塊的性質(zhì)在各頸動(dòng)脈中段的分布情況不同,本組研究發(fā)現(xiàn)軟斑塊和混合斑塊好發(fā)于頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，鈣化斑塊好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，這可能與頸總及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部的解剖位置相關(guān)，此處的斑塊不斷受到快速血流的沖刷不易形成穩(wěn)定的鈣化斑塊。目前認(rèn)為非鈣化斑塊是不穩(wěn)定斑塊，是造成缺血性腦卒中的另一危險(xiǎn)因素[13]。頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊一方面由于其毛糙的表面可激活凝血因子形成血栓，另一方面不穩(wěn)定斑塊可潰破脫落栓塞遠(yuǎn)端的血管引發(fā)缺血性腦血管病。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[14，15]，急性期腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作患者頸動(dòng)脈以非鈣化斑塊為主，非缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈以鈣化斑塊為主，本研究與相關(guān)報(bào)道基本一致，進(jìn)一步證實(shí)缺血性腦卒中的發(fā)病與頸動(dòng)脈斑塊的類型有關(guān)，非鈣化型斑塊更易造成缺血性腦血管病的發(fā)生。

綜上所述，頸動(dòng)脈斑塊造成的管腔中重度狹窄和/或非鈣化性斑塊的潰破是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)病的重要因素。頸動(dòng)脈CTA可清晰顯示頸動(dòng)脈管腔狹窄程度并評(píng)估斑塊性質(zhì)，其操作方便、掃描速度快，圖像客觀，有助于對(duì)頸動(dòng)脈病變作出正確診斷，為缺血性腦卒中的預(yù)防及早期診治提供可靠依據(jù)。

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