健脾養(yǎng)胃法治療慢性萎縮性胃炎的Meta分析

張 鵬 汪龍德 晁 榮 楊曉軼

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病之一，在慢性胃炎中約占10%～30%。在病理上以胃黏膜固有腺體萎縮為主要改變，可伴有腸上皮化生、炎性反應(yīng)及異型增生。目前，西醫(yī)學(xué)通常采用抗Hp治療，減少膽汁反流、增加胃動力，加強(qiáng)黏膜營養(yǎng)與保護(hù)，維生素、葉酸治療等方法進(jìn)行CAG的治療，但多局限于癥狀的改善，對逆轉(zhuǎn)萎縮的療效并不明確，而中醫(yī)藥在治療CAG具有一定的優(yōu)勢。臨床實踐證實中醫(yī)藥可以控制、截斷萎縮性胃炎進(jìn)展，甚至可以逆轉(zhuǎn)萎縮[1]。

2011年丁成華等[2]對近10年來122篇關(guān)于中醫(yī)藥診治CAG的文獻(xiàn)進(jìn)行了整理，并對該病的證候分布規(guī)律進(jìn)行了頻次統(tǒng)計分析與歸納(見表1)。從其研究結(jié)果可知，脾胃虛弱證的出現(xiàn)頻率明顯高于其他證候，占36.27%，臨床上此證型治法多用健脾益氣，運中和胃[3]。故本研究通過收集以健脾養(yǎng)胃法治療慢性萎縮性胃炎的隨機(jī)對照試驗，并運用循證醫(yī)學(xué)方法對其有效性進(jìn)行評價，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

表1 CAG證候分布

1.資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：隨機(jī)對照試驗或出現(xiàn)隨機(jī)字樣而未說明具體隨機(jī)方法的臨床對照試驗，無論是否采用盲法。

1.1.2 研究對象：合西醫(yī)和中醫(yī)慢性萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，其性別、年齡、種族、來源及疾病嚴(yán)重程度不限。

1.1.3 干預(yù)措施：試驗組采用單純健脾養(yǎng)胃法中藥治療，對照組采用西醫(yī)藥物或中成藥治療。

1.1.4 觀察指標(biāo)：總有效率、胃鏡療效總有效率及病理總有效率等。采用2011年10月中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會天津會議制定的慢性萎縮性胃炎診斷、辨證治療、療效判定標(biāo)準(zhǔn)意見[4],或1989年11月中國中西醫(yī)結(jié)合研究會消化系統(tǒng)疾病委員會制定的《慢性胃炎中西結(jié)合診斷、辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[5]，或參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對照試驗；②研究文獻(xiàn)中患者除慢性萎縮性胃炎外還有其他器質(zhì)性疾患；③驗案、經(jīng)驗總結(jié)、綜述、實驗觀察等研究類型的文獻(xiàn)；④樣本量低于15例；⑤治療組含有針灸、按摩或聯(lián)合西藥治療方法。

1.2 文獻(xiàn)檢索 以“健脾養(yǎng)胃法”“健脾”“養(yǎng)胃”“益氣”“溫胃”“慢性萎縮性胃炎”“randomized controlled trial”“chronic atrophic gastritis”“spleen stomach”為檢索詞，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM，2000年1月～2017年4月)、維普(2000年1月～2017年4月)、萬方(2000年1月～2017年4月)、Cochrane圖書館(2000年1月～2017年4月)、PubMed(2000年1月～2017年4月)、中國知網(wǎng)(CNKI，2000年1月～2017年4月)、中國期刊網(wǎng)(2000年1月～2017年4月)等數(shù)據(jù)，并手工檢索《中華消化雜志》《中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志》《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》等相關(guān)雜志。

1.3 資料提取 由兩名評價員按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨立的資料提取及質(zhì)量評價。主要內(nèi)容包括：①一般資料：作者姓名、題目、時間及文獻(xiàn)來源；②研究特征：研究對象的特征、干預(yù)措施(包括劑量、療程等)和質(zhì)量控制(隨機(jī)方法、是否采用盲法、是否失訪與退出等)；③結(jié)果評價：總有效率。而后交叉核對，如遇分歧通過討論解決或由第三方評價員協(xié)助解決。

1.4 質(zhì)量評價 按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊應(yīng)用修改后的Jadad量表進(jìn)行評分，包括隨機(jī)分配的方法、隨機(jī)方案的隱藏、盲法以及報告退出病例。每部分積分按標(biāo)準(zhǔn)劃分為0～2分，總積分為0～7分，1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。納入研究首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若差異不存在異質(zhì)性(P>0.10，I2<50%)，則用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若存在異質(zhì)性(P<0.10，I2>50%)，則找出異質(zhì)性來源進(jìn)行亞組分析，如果未找出原因則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。療效分析統(tǒng)計量采用比值比(OR)表示計數(shù)資料，均數(shù)差(MD)表示計量資料，各效應(yīng)量以95% CI表示。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征 初檢索到相關(guān)文獻(xiàn)94篇，經(jīng)閱讀文題、摘要和全文排除重復(fù)、無具體相關(guān)內(nèi)容、非治療性等文獻(xiàn)83篇后，最終僅納入11篇RCT，共759例患者。文獻(xiàn)檢索流程見圖1，納入研究的一般情況見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 所有研究[6～16]均提及隨機(jī)分組。3個研究[13，14，16]采用隨機(jī)數(shù)字表法，2個研究[8，10]采用就診日期分組，1個研究[7]采用統(tǒng)計學(xué)法隨機(jī)分組，5個研究[6，9，11，12，15]僅提及隨機(jī)分組，但未描述具體方法；1個研究[8]描述了退出理由，但未提及退出與失訪例數(shù)；所有研究均未描述分配隱藏。所有納入文獻(xiàn)的Jadad評分均為1～2分。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量具體見表3。

表2 納入研究的一般情況

表3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 療效比較

2.3.1 臨床有效率：11個研究[6～16]均報告了單純健脾養(yǎng)胃法中藥治療與單純西醫(yī)藥物或中成藥治療CAG的總有效率，共759例。各研究間異質(zhì)性檢驗示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.90，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.30，95%CI(2.81～6.58)，P<0.00001],可認(rèn)為運用健脾養(yǎng)胃法治療CAG臨床療效高于對照組療法(見圖2)。

圖2 臨床表現(xiàn)總有效率比較的Meta分析

2.3.2 胃鏡改善率：3個研究[8，12，13]報告了單純健脾養(yǎng)胃法中藥治療與單純西醫(yī)藥物或中成藥治療CAG的胃鏡改善情況，共192例。各研究間異質(zhì)性檢驗示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.57，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.36，95%CI(1.70～6.64)，P=0.0005]，可認(rèn)為運用健脾養(yǎng)胃法治療CAG胃鏡改善率優(yōu)于對照組療法(見圖3)。

圖3 胃鏡有效率比較的Meta分析

2.3.3 病理改善有效率：2個研究[8，11]報告了單純健脾養(yǎng)胃法中藥治療與單純西醫(yī)藥物或中成藥治療CAG的異型增生改善情況，共144例。2個研究[8，11]報告了腸化生改善情況，共144例。3個研究[8，11，12]報告了腺體萎縮改善情況，共222例。各研究間異質(zhì)性檢驗示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.47，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.99，95%CI(2.47～6.46)，P<0.00001]，可認(rèn)為運用健脾養(yǎng)胃法治療CAG病理改善率優(yōu)于對照組療法(見圖4)。

圖4 病理有效率比較的Meta分析

圖5 臨床表現(xiàn)總有效率的漏斗圖分析

2.3.4 漏斗圖分析：本研究通過健脾養(yǎng)胃法治療與單純西醫(yī)藥物或中成藥治療的臨床有效率比較，以O(shè)R為橫坐標(biāo)，SE(log[OR])為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，結(jié)果顯示存在一定程度的不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚(見圖5)。

3.討論

本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示：對健脾養(yǎng)胃法治療CAG在臨床癥狀改善方面、胃鏡改善方面及病理改善方面的分析，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明健脾養(yǎng)胃法治療CAG在臨床癥狀改善方面、胃鏡改善方面及病理改善方面均優(yōu)于對照組。臨床有效率漏斗圖結(jié)果顯示存在一定程度的不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。

分析所統(tǒng)計的文章，健脾養(yǎng)胃多用常用白術(shù)、黨參、黃芪、茯苓、大棗,川芎、丹參、莪術(shù)、白芍、砂仁、蒲公英、白花蛇舌草、烏梅，又尤以黨參、白術(shù)、黃芪、茯苓之間隨機(jī)組合配伍最多見。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究證明：黨參、茯苓可降胃酸，對潰瘍有預(yù)防效果；白術(shù)具有增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)能的作用，能較好地調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，提高免疫能力；黃芪可扶正祛邪，保護(hù)胃黏膜，可以提高超氧化物歧化酶(SOD)的活性，從而對機(jī)體起到保護(hù)作用；茯苓可降胃酸，對潰瘍有預(yù)防效果；川芎、丹參等可活化通絡(luò)，改善微循環(huán)，加快血流速度，改善組織營養(yǎng)，促進(jìn)局部炎癥的吸收，使萎縮腺體的恢復(fù)和細(xì)胞的再生，腸上皮化生的異型增生現(xiàn)象的消退。莪術(shù)可加快動脈血流量(在活血化瘀藥中對增加股動脈血流量的作用最為明顯)；白芍可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、鎮(zhèn)痛、降溫作用；砂仁可拮抗乙酰膽堿引起的腸管興奮或痙攣，增進(jìn)腸道運動，抑制胃酶消化蛋白。蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒，殺滅HP；烏梅為酸性藥，古今皆用之以除惡肉，消瘤塊，有利于逆轉(zhuǎn)腸化增生。

11個研究的納入排除標(biāo)準(zhǔn)相似，基線可比，但總體研究質(zhì)量較差。3個研究[13，14，16]采用隨機(jī)數(shù)字表法，2個研究[8，10]采用就診日期分組，1個研究[7]采用統(tǒng)計學(xué)法隨機(jī)分組，5個研究[6，9，11，12，15]僅提及隨機(jī)分組，但未描述具體方法；1個研究[8]描述了退出理由，但未提及退出與失訪例數(shù)；所有研究均未提及是否采用分配隱藏、盲法。本系統(tǒng)評價所納入文獻(xiàn)均為已發(fā)表文獻(xiàn)，無灰色文獻(xiàn)。

這些RCT的方法上的不足，主要體現(xiàn)在如下方面：①試驗組用藥為中藥湯劑口服，治療組為西藥片劑或者中成藥口服，兩者區(qū)別明顯，很難具備盲法條件；②設(shè)計不規(guī)范，對隨機(jī)分組方法描述不詳細(xì)。各研究的用藥療程差距較大，從2周～6個月均有涉及；對照組的用藥無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；③僅一篇研究提到藥物不良反應(yīng)；④無退出、失訪、隨訪病例的描述和研究?？傮w來說，納入研究的質(zhì)量不高，影響了meta分析中的檢驗效能。故以后的研究中應(yīng)根據(jù)中醫(yī)自身特點結(jié)合西醫(yī)評價系統(tǒng)在藥物劑型上做些改變，規(guī)范隨機(jī)方法的應(yīng)用，對于撤出和退出做出相關(guān)描述和理由分析。同時，需組織大規(guī)模、多中心的臨床研究，為臨床和科研工作提供更多有力證據(jù)。

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