ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除治療膽總管結(jié)石患者的術(shù)后護(hù)理

張益紅

[摘要] 目的 探討和總結(jié)ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除治療膽總管結(jié)石后患者的護(hù)理。方法 方便選取該院2015年1月—2017年6月期間63例膽總管結(jié)石患者作為觀察對(duì)象，隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組兩組，所接受的術(shù)后護(hù)理措施分別為綜合護(hù)理和常規(guī)護(hù)理，對(duì)兩組患者的護(hù)理效果進(jìn)行觀察分析，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況和對(duì)護(hù)理的服務(wù)滿意度。 結(jié)果 觀察組手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（9.67%）較對(duì)照組手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（31.25%）更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組護(hù)理滿意度（96.77%）較對(duì)照組（71.87%）顯著更優(yōu)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除治療膽總管結(jié)石創(chuàng)口小，創(chuàng)傷輕微，恢復(fù)快，但并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，術(shù)后應(yīng)給予患者合理有效的術(shù)后護(hù)理，密切關(guān)注病情變化從而確保手術(shù)成功。

[關(guān)鍵詞] ERCP；腹腔鏡；膽囊切除；護(hù)理；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）10（c）-0152-04

Postoperative Nursing Care of Patients with Choledocholithiasis Treated by ERCP Combined with Laparoscopic Cholecystectomy

ZHANG Yi-hong

Department of General Surgery， Gaochun Peoples Hospital， Nanjing， Jiangsu Province， 211300 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate and summarize the nursing of patients with choledocholithiasis treated by ERCP combined with laparoscopic cholecystectomy. Methods 63 patients with choledochlithiasis in this hospital from January 2015 to June 2017 were convenient selected as the observation objects and were randomly divided into the observation group and the control group， taking comprehensive nursing and routine nursing respectively， and then the nursing effect of two groups of patients was observed and analyzed， and the incidence of complications and the satisfaction of nursing service were compared between the two groups. Results The postoperative complication rate in the observation group was 9.67%， lower than that in the control group of 31.25%， with significant differences between the groups（P<0.05）. The nursing satisfaction of the observation group was 96.77%， better than that in the control group of 71.87%， with significant differences between the groups（P<0.05）. Conclusion ERCP combined with laparoscopic cholecystectomy in the treatment of cholecystectomy with small wound， slight trauma， rapid recovery， and a few of complications， postoperative nursing should be given to patients with reasonable and effective care， close attention should be paid to the condition changes so as to ensure the operation success.

[Key words] ERCP； Laparoscopy； Cholecystectomy； Nursing； Complications

膽總管結(jié)石是外科常見(jiàn)的、多發(fā)的膽道疾病，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在國(guó)外的發(fā)病率為 10%～15%，國(guó)內(nèi)發(fā)病率 5%～29%[1]。自1991年P(guān)hilip等人[2]首例成功應(yīng)用腹腔鏡膽管切開(kāi)纖維膽道鏡取石術(shù)，從而實(shí)現(xiàn)膽石癥的微創(chuàng)治療，腹腔鏡下治療膽總管結(jié)石技術(shù)也隨之興起， ERCP即逆行性胰膽管造影技術(shù)的發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的普及，使得在膽總管結(jié)石的治療中ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除有突出效果與優(yōu)勢(shì)[3]。該院對(duì)2015年1月—2017年6月63例患者均采取ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除治療膽總管結(jié)石，手術(shù)均取得良好療效，但其中仍有患者出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)這部分患者實(shí)施術(shù)后護(hù)理干預(yù)后，患者痊愈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法endprint

1.1 一般資料

資料方便選取于該院63例均采取ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除治療膽總管結(jié)石的患者，隨機(jī)均分為觀察組（31例）和對(duì)照組（32例）兩組，在觀察組患者中有男性16例，15例女性，最小年齡32歲，年齡最大52歲，平均（41.13±3.1）歲；在對(duì)照組患者中有15例男性，女性17例；最小年齡20歲，年齡最大63歲，平均（42.02±3.5）歲。在性別、年齡等基線資料上兩組患者基本差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石或膽囊炎合并膽總管結(jié)石25例，單純膽總管結(jié)石35例，膽總管結(jié)石最大直徑2.5 cm。所有手術(shù)病例中合并高血壓10例，2型糖尿病25例，胰腺炎18例，既往膽道手術(shù)史7例。全部入組患者疾病確診，無(wú)其他嚴(yán)重肝腎疾病，術(shù)后一般情況良好，精神正常，能進(jìn)行有效的溝通交流，對(duì)治療護(hù)理及該研究知情，配合度及耐受性較高，排除有嚴(yán)重組織或器官器質(zhì)性疾病，有精神障礙，不能進(jìn)行有效的溝通交流，對(duì)治療或本研究配合度低，中途轉(zhuǎn)院或死亡的患者。該研究的開(kāi)展經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的許可。

1.2 手術(shù)方法

先行ERCP術(shù)，在患者清醒的狀態(tài)下，應(yīng)用弓形切開(kāi)刀，內(nèi)含親水斑馬導(dǎo)絲，配合C臂機(jī)透視進(jìn)行乳突插管，明確導(dǎo)絲進(jìn)入膽管內(nèi)或肝內(nèi)，方向朝向右上方后，走向徑直無(wú)大的彎曲，推注造影劑，觀察評(píng)估肝內(nèi)外膽管結(jié)石位置、大小，是否擴(kuò)張，擴(kuò)張程度，有否狹窄及占位病變，有否負(fù)影（結(jié)石），再用取石籃或碎石器將結(jié)石取出或碎石后排入腸道。術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管。1周左右后無(wú)不適，行腹腔鏡下膽囊切除。氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾。臍下取切口，氣針穿刺建立CO2氣胸，氣壓維持在12 mmHg左右，劍突下2～3 cm處置入10 mm套管針，插入腹腔鏡，分離膽囊三角，解剖膽囊管及膽囊動(dòng)脈，利用鈦夾夾閉并切斷膽囊動(dòng)脈，提起膽囊，充分暴露膽囊管，將膽囊自膽囊床分離，電凝止血，將切下的膽囊經(jīng)膽囊袋取出，術(shù)畢縫合。常規(guī)留置鼻膽管。24～48 h后無(wú)出血、胰腺炎證據(jù)后予以拔除。膽囊標(biāo)本常規(guī)送病檢，從膽囊壺腹區(qū)水腫增厚明顯處取病理切片。術(shù)后發(fā)生胰腺炎2例，膽漏1例，配合積極有效的護(hù)理治療措施，63例患者均痊愈出院。

1.3 術(shù)后護(hù)理

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組行術(shù)后綜合護(hù)理，具體措施如下。

1.3.1 體位護(hù)理 腹腔鏡下膽囊切除，由于腹腔鏡下需進(jìn)行全身麻醉，術(shù)后患者尚未完全清醒時(shí)，應(yīng)使患者應(yīng)去枕平臥，頭部偏向一側(cè)，待患者血壓穩(wěn)定、完全清醒后可改成半坐臥位，方便引流[5]。

1.3.2 術(shù)后密切觀察病情 術(shù)后對(duì)患者病情嚴(yán)密觀測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度等常規(guī)指標(biāo)； 詳細(xì)記錄尿量，直至患者病情平穩(wěn)。實(shí)時(shí)觀察患者精神狀態(tài)、腹部有無(wú)異常及面色是否發(fā)白，若有類(lèi)似情況考慮內(nèi)出血或低血糖反應(yīng)，出現(xiàn)腹膜炎體征應(yīng)考慮是否是膽漏[6]。發(fā)現(xiàn)上述任何異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)補(bǔ)救處理。

1.3.3 鼻膽管引流管的護(hù)理 妥善固定引流管。用3 M膠布剪成“人字”形，用酒精擦拭鼻翼及下頜處待干，先貼鼻翼處，貼完后用手輕輕按壓貼3 M膠布處的皮膚，固定更牢固。防脫管。固定后，體外引流管長(zhǎng)度保持適宜，告知患者及家屬勿隨意牽拉，向患者及家屬宣教防引流管脫出的注意事項(xiàng)，防止意外脫管及拔管。觀察記錄鼻膽管引流液的量及顏色、性狀。膽汁引流量>300 mL/24 h說(shuō)明引流管通暢，如出現(xiàn)<100 mL/24 h或引流突然中斷可能出現(xiàn)引流管堵塞，應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)。

1.3.4 切口護(hù)理 ERCP經(jīng)口腔取石，體表無(wú)切口。腹腔鏡下膽囊切除，為一種微創(chuàng)手術(shù)，因此術(shù)后切口感染、術(shù)中術(shù)后出血等較為少見(jiàn)，無(wú)需經(jīng)常換藥，一般用創(chuàng)可貼或無(wú)菌紗布包扎即可。盡管如此，切口護(hù)理也不容忽視，術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者切口狀況密切觀察， 關(guān)注切口是否出現(xiàn)紅、腫、滲液等情況， 避免術(shù)后切口感染的發(fā)生。

1.3.5 呼吸道護(hù)理 腹腔鏡下膽囊切除需先建立CO2氣胸，術(shù)中患者會(huì)吸入大量二氧化碳而導(dǎo)致高碳酸血癥， 并且這種癥狀會(huì)延續(xù)一段時(shí)間[7]。所以，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者呼吸功能并指導(dǎo)患者深呼吸以便排出蓄積的二氧化碳，另外可給予患者持續(xù)低流量吸氧從而促進(jìn)二氧化碳排出。而且護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)幫助患者叩背與翻身，指導(dǎo)患者正確有效咳痰，若痰液不易咳出，護(hù)理人員考慮對(duì)患者行霧化治療，防止患者肺部感染。

1.3.6 并發(fā)癥護(hù)理

①肩背部酸痛。肩背部酸痛是發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，主要是二氧化碳?xì)飧勾碳る跫∷?。這時(shí)醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)向患者耐心解釋疼痛原因，安慰患者、緩解患者情緒，協(xié)助患者翻身及床上活動(dòng)，若酸痛明顯可局部熱敷，癥狀過(guò)重時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑或止痛藥。這些癥狀一般術(shù)后3～5 d即可消失。

②膽漏。膽漏主要原因是膽囊管縫合不嚴(yán)密或者縫合線滑脫所致[5]。主要癥狀為腹痛，腹肌緊張，可給予生長(zhǎng)抑素及抗生素治療，治療后觀察效果。

③胰腺炎的護(hù)理。ERCP術(shù)后常引起的胰腺損傷，導(dǎo)致胰腺炎。囑患者臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察腹痛、惡心、嘔吐情況，有無(wú)腹膜刺激征及血尿淀粉酶升高。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后常規(guī)查血淀粉酶。做好心理護(hù)理，了解患者的心理狀態(tài)，多與患者溝通，做好解釋安慰工作。患者保持良好心態(tài)。告知患者禁食水及胃腸減壓。向患者說(shuō)明禁食、胃腸減壓的重要性，是減少食物對(duì)胃腸道的刺激，從而減少胰腺中胰液的分泌，減輕胰液對(duì)自身組織的消化。保持胃腸減壓管的通暢，并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。遵醫(yī)囑給予抑酸、抑酶藥物、抗炎及補(bǔ)液治療。

④膽道出血。術(shù)后膽道出血多是由于術(shù)中反復(fù)操作損傷膽管粘膜，異位膽囊、肝右動(dòng)脈及門(mén)靜脈所致。操作過(guò)程中要盡可能動(dòng)作輕柔，防止膽管粘膜受損，引起膽道出血術(shù)后護(hù)理人員需仔細(xì)觀察患者膽道，如出現(xiàn)出血現(xiàn)象，立即告知醫(yī)生， 根據(jù)患者情況及時(shí)有效做出相應(yīng)處理以達(dá)止血作用。endprint

⑤飲食護(hù)理。ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除治療膽總管結(jié)石創(chuàng)傷小，不暴露腹腔，基本無(wú)胃腸道不良反應(yīng)。如無(wú)不適，12 h 后可進(jìn)食低脂流質(zhì)食物，但是需避免進(jìn)食豆?jié){等產(chǎn)氣食物，防止術(shù)后脹氣。

1.3.7 出院護(hù)理 出院后注意養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，進(jìn)食清淡、易消化的高蛋白及低脂食物，忌油炸、高高膽固醇食物、忌暴飲暴食。出院后1個(gè)月內(nèi)切記避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免重體力活動(dòng)，適量下床運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。

1.4 觀察項(xiàng)目和指標(biāo)

①觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。②護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度百分調(diào)查問(wèn)卷，囑患者根據(jù)自身主觀感受進(jìn)行不記名填寫(xiě)，根據(jù)得分將其分為滿意，部分滿意及不滿意3個(gè)梯度，統(tǒng)計(jì)每一梯度人數(shù)所占比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料用（x±s）表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，并用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況上的比較

經(jīng)過(guò)不同方法的護(hù)理，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組顯著更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者在護(hù)理滿意度上的比較

經(jīng)過(guò)不同方法的護(hù)理，觀察組護(hù)理滿意度較對(duì)照組顯著更優(yōu)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

隨著人類(lèi)進(jìn)步和科技發(fā)展，膽石癥的外科手術(shù)治療已從傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)為微創(chuàng)手治療。ERCP即逆行性胰膽管造影技術(shù)的發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的普及，使得在膽總管結(jié)石的治療中ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除有突出效果與優(yōu)勢(shì)。ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除現(xiàn)已成為治療膽石癥的首選方法[8]。近年來(lái)，ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除通過(guò)廣大醫(yī)護(hù)人員的不斷摸索改進(jìn)，迅猛發(fā)展，現(xiàn)已在臨床中廣泛應(yīng)用[9]。行ERCP再行腹腔鏡下膽囊切除治療膽總管結(jié)石作為一種微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)口小，患者恢復(fù)快，療效好，殘留結(jié)石率低，對(duì)腹腔內(nèi)臟器損傷小，美觀并且術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但是取石仍存在一些不足，例如手術(shù)仍是創(chuàng)傷性的，麻醉劑的使用，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因而術(shù)后仍需給予患者合理有效的護(hù)理干預(yù)，監(jiān)控患者病情變化，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的臨床護(hù)理干預(yù)，從而避免嚴(yán)重后果的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

在該研究中，經(jīng)綜合護(hù)理的觀察組手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（9.67%）較對(duì)照組手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（31.25%）更低，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組護(hù)理滿意度（96.77%）較對(duì)照組（71.87%）顯著更優(yōu)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明對(duì)行ERCP再行腹腔鏡下膽囊切除的患者實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理對(duì)于改善患者病情有顯著的效果。在俞學(xué)軍等[10]腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）與經(jīng)十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床價(jià)值結(jié)果中表明采用護(hù)理干預(yù)的觀察組患者中2例發(fā)生膽道出血，3例肩背卜肢疼痛，2例膽囊炎，1例肺部感染，1例膽漏 患者并發(fā)癥發(fā)生率為9.0%明顯優(yōu)于對(duì)照組患者中6例發(fā)生膽道出血，10例肩背卜肢疼痛，5例膽囊炎，5例肺部感染，7例膽漏，患者并發(fā)癥發(fā)生率為33.0%，與該文研究結(jié)果一致。同時(shí)，該研究因?yàn)榧{入的樣本數(shù)量較少，且未對(duì)全部患者的個(gè)體差異進(jìn)行單因素分析，結(jié)果可能存在一定程度的差異，期待臨床早日進(jìn)行大樣本研究，得出更為可靠的結(jié)論。

綜上所述，ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除治療膽總管結(jié)石雖然創(chuàng)口小，創(chuàng)傷輕微，恢復(fù)快，但并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，術(shù)后應(yīng)給予患者合理有效的術(shù)后護(hù)理，密切關(guān)注病情變化從而確保手術(shù)成功。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊大衛(wèi)，傅繼寧.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）與經(jīng)十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床價(jià)值[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生，2016（20）：12，14.

[2] Moreaux J. Prospective study of open cholecystectomy for calculous biliary disease[J].British Journal of Surgery，1994， 81（1）：116-119.

[3] 劉平西，周鈞，唐騰龍，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合ERCP解決術(shù)中棘手問(wèn)題30例分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2015，24（2）：293-296.

[4] 馬大喜，李可為，王堅(jiān)，等.LC+LCBDE和ERCP/EST+LC在膽囊合并膽總管結(jié)石中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究[J].肝膽胰外科雜志，2016，28（6）：448-453.

[5] 張靜.膽結(jié)石患者腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)后護(hù)理研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015（92）：234，238.

[6] Timerbulatov VM，Mekhdiev DI， Timerbulatov MV， et al. Choice of surgical method of treatment of cholelithiasis[J]. Vestnik Khirurgii Imeni I.i.grekova，2014，173（2）：27-32.

[7] 施成章.ERCP/EST術(shù)后進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇[J].醫(yī)療裝備，2017，30（14）：90-91.

[8] 朱坪，劉佳，楊靜，等.ERCP+LC與LC+LCBDE治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的回顧性研究[J].臨床急診雜志，2016，17（8）：637-640.

[9] 胡剛，計(jì)勇，湛匯.ERCP/EST術(shù)后進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2013，13（1）：32-34.

[10] 俞學(xué)軍，陳方志，張舉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）與經(jīng)十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床價(jià)值[J].浙江創(chuàng)傷外科，2016，21（1）：126-128.

（收稿日期：2017-07-21）endprint