直腸癌保肛術(shù)后排便功能障礙的研究進(jìn)展

劉偉峰+洪雷鳴+張煥虎+蘇超+劉傳玉

【摘要】 直腸癌的發(fā)病率目前呈逐年升高趨勢，我國結(jié)直腸發(fā)病率每年更以3.33%的速度遞增，遠(yuǎn)高于世界平均水平，該病嚴(yán)重危害患者的身體健康和生命安全，其防治形勢十分嚴(yán)峻。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生水平不斷提高，保留肛門的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不斷完善，經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）可徹底清掃病灶及受侵組織，并且可保留肛門，其在臨床上的應(yīng)用十分廣泛。一般而言，在結(jié)腸癌保肛手術(shù)之后的排便問題一直是影響患者的重要問題，主要是術(shù)后患者的括約肌以及部位神經(jīng)等遭受損傷，進(jìn)而引起的功能障礙。基于此，本文對直腸癌患者術(shù)后排便功能障礙發(fā)生的機(jī)制以及防治手段等展開研究。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌； Dixon手術(shù)； 排便功能障礙

【Abstract】 The incidence of rectal cancer is increasing year by year，the incidence of colorectal cancer in China each year to 3.33% rate of increase，much higher than the world average，the disease seriously endanger the health and safety of patients，the prevention and control situation is very grim.In recent years，Chinas health care standards continue to improve，continue to improve the standard of anus preserving operation，transabdominal resection of rectal cancer（Dixon operation） can thoroughly clean the lesion and the invaded tissues，and can keep the anus，its clinical application is very extensive.Generally speaking，defecation after colon cancer surgery has been an important problem affecting the patient，mainly after the patients sphincter and part of the nerve damage，resulting in dysfunction.Based on this，this paper studies the mechanism and prevention measures of postoperative defecation dysfunction in patients with rectal cancer.

【Key words】 Rectal cancer； Dixon surgery； Defecation dysfunction

First-authors address：Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.041

直腸癌（rectal cancer）是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，目前已高居全球第4位，多發(fā)于50歲以上的中老年人。手術(shù)是該病的主要治療方式，根治性切除術(shù)的5年生存率約為60%，早期直腸癌術(shù)后5年生存率可達(dá)80%～90%[1]。經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）是目前應(yīng)用最廣泛的直腸癌根治術(shù)式，其可保留原有肛門，改善生活質(zhì)量，避免腹壁造瘺，尤其適用于低位直腸癌患者，預(yù)后較好，因而被認(rèn)為是低位直腸癌患者的首選治療方式[2-3]。但選擇Dixon手術(shù)治療時(shí)吻合口位于齒狀線附近，術(shù)后直腸功能性容量下降、充盈協(xié)調(diào)性損害，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)便次增多、排便功能下降甚至大便失禁等風(fēng)險(xiǎn)，其恢復(fù)周期長，部分患者甚至無法恢復(fù)至原有水平，對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[4]。如何改善低位直腸癌保肛術(shù)后排便功能日益受到臨床醫(yī)師和患者的重視。并且，國內(nèi)諸多相關(guān)學(xué)者對直腸癌術(shù)后排便問題也進(jìn)行過相關(guān)研究，且在進(jìn)展方面較為明顯。

1 流行病學(xué)

直腸癌及其手術(shù)所引起的生理病理變化是引發(fā)術(shù)后排便功能障礙的主要原因，患者則會出現(xiàn)不同程度的功能性障礙，最明顯的就是排便方面存在較大困難，進(jìn)而給患者造成嚴(yán)重困擾。術(shù)后排便障礙是直腸癌手術(shù)后最明顯特征，且發(fā)病率在3.2%～79.3%，其主要表現(xiàn)為排便失禁、排便困難、便頻等諸多排便障礙情況[5]。雖然這些情況在術(shù)后一段時(shí)期內(nèi)即可得到恢復(fù)，但是大多在術(shù)后6～12個(gè)月以后才會得到明顯改善。還有一種情況是部分患者手術(shù)后在排便障礙方面還會出現(xiàn)加重情況，對其正常生活和工作等造成嚴(yán)重影響，甚至有些患者在術(shù)后的恢復(fù)上要低于永久造口者[6]。再有，直腸癌Dixon手術(shù)患者在其術(shù)后也會出現(xiàn)便秘情況，但是國內(nèi)對于直腸癌便秘的治療并未取得良好進(jìn)展，對患者恢復(fù)也造成一定困難，文獻(xiàn)[7]的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，43例直腸癌患者保肛術(shù)后出現(xiàn)便秘者14例，占32.56%。Scabini等[8]對大腸癌手術(shù)之后的排便功能情況，以及不同部位腸癌手術(shù)情況進(jìn)行結(jié)合分析、研究，發(fā)現(xiàn)直腸與乙狀結(jié)腸在進(jìn)行手術(shù)之后發(fā)生便秘的幾率較高，而其他腸部位發(fā)生便秘的情況相對較少。因此，在直腸癌保肛手術(shù)之后發(fā)生便秘幾率明顯要高于其他腸癌手術(shù)類型，且會對患者生活質(zhì)量造成影響。但直腸癌保肛手術(shù)便秘情況要好于肛門失禁，且部分患者為了緩解便秘帶來的影響，也會采取瀉藥方式進(jìn)行緩解，以緩解便秘帶來的腹脹、腹痛等癥狀。除此之外，部分患者在術(shù)后還會出現(xiàn)大便失禁與便秘混合的情況，給患者帶來巨大困擾。endprint

2 直腸癌Dixon術(shù)后排便功能障礙發(fā)病機(jī)制

2.1 術(shù)后肛管直腸功能改變

2.1.1 解剖生理改變 直腸癌Dixon手術(shù)之后會對患者肛門直腸結(jié)構(gòu)造成一定影響，并且在手術(shù)中需要將部分或者全部直腸所切除，且以遠(yuǎn)端結(jié)腸所替代，以此能夠發(fā)揮直腸具有的功能。但是，在術(shù)后遠(yuǎn)端結(jié)腸并不能完全代替直腸所具有的作用，無論是在神經(jīng)反射還是原直腸動力方面均有一定影響[9]，所以會對患者排便功能上造成影響。與此同時(shí)，在手術(shù)中對患者直腸直徑和容量等方面也有一定影響，要小于之前直腸所具有的直徑和容量，并且在術(shù)后1年之后，在容量上還會出現(xiàn)縮小情況，所剩直腸較短時(shí)其吻合口距肛緣、容量均會受到影響，導(dǎo)致其僅能儲存小塊糞便，易形成干硬的羊糞狀便[10]。

正常靜息狀態(tài)下人的肛管直腸角（是控制排便的重要結(jié)構(gòu)）較銳利，且肛管與直腸交接上也會出現(xiàn)折疊狀態(tài)，且在排便角度上相對較大[11-12]。但是，在通過手術(shù)進(jìn)行治療之后會改變其之前生理狀態(tài)，對患者肛直角功能產(chǎn)生一定影響，必然會導(dǎo)致排便功能障礙，這與結(jié)腸長度短，牽拉產(chǎn)生的骶直間隙過大有一定關(guān)系[13]。

2.1.2 神經(jīng)損傷 直腸肛門抑制反射功能是反映直腸肛管相關(guān)神經(jīng)是否損傷及損傷程度的重要指標(biāo)，其由直腸擴(kuò)張誘發(fā)，可引起肛管內(nèi)括約肌擴(kuò)張，如出現(xiàn)反射通路神經(jīng)損傷則會導(dǎo)致肛門直腸反射中斷甚至部分缺失[14]。Kwoun等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌Dixon術(shù)后直腸肛管抑制反射消失的患者占比高達(dá)60%～100%，但術(shù)后2年內(nèi)部分病例可恢復(fù)正常，可能與神經(jīng)再生密切相關(guān)。

2.1.3 括約肌損傷 文獻(xiàn)[16]研究發(fā)現(xiàn)，如果括約肌受到損傷，那么可導(dǎo)致患者直腸肛管在壓力上出現(xiàn)變化，進(jìn)而造成患者出現(xiàn)便急、遺便等情況。一般而言，如果患者肛肌損傷，大多是因保肛手術(shù)中肛門置入吻合器所造成，此外術(shù)中神經(jīng)損傷也會對內(nèi)括約肌功能產(chǎn)生影響。有研究按是否切除內(nèi)括約肌分為切除組和未切除組，結(jié)果顯示切除組術(shù)后半年和1年的肛管靜息壓均小于后者[17]。

2.2 術(shù)前放療影響排便功能 在手術(shù)前采取放療手段已經(jīng)成為直腸癌治療的重要應(yīng)用手段。而采取放療能夠?qū)颊咧蹦c癌手術(shù)后的恢復(fù)以及復(fù)發(fā)等均有明顯效果，還可以提高直腸癌的保肛率，但是正如以上所分析，術(shù)前放療必然會對患者的排便功能造成影響。國外對于直腸癌保肛手術(shù)之后排便功能方面也進(jìn)行過相關(guān)研究，其在研究中表示采取放療手段才是造成患者術(shù)后排便功能障礙的主要因素[18]。因患者在接受放療后其直腸壁以及括約肌組織向著進(jìn)行性纖維化方面所轉(zhuǎn)變，也會對患者盆腔等造成影響，以此造成患者直腸容量以及肛門靜息能力降低，對患者術(shù)后正常生活造成長遠(yuǎn)影響。Scheer等[19]指出，患者在接受手術(shù)治療后排便功能障礙較為明顯，所以為了緩解這種癥狀在放療療程上要進(jìn)行慎重考慮。

2.3 術(shù)后結(jié)腸動力改變 有研究認(rèn)為直腸癌手術(shù)可影響降結(jié)腸動力，術(shù)后患者處于清醒狀態(tài)時(shí)降結(jié)腸的推進(jìn)性明顯減弱，而進(jìn)食后腸道蠕動高峰延遲或幅度減弱，表明術(shù)后降結(jié)腸運(yùn)動受到一定影響[20]。文獻(xiàn)[21]研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌術(shù)后出現(xiàn)便秘的患者其左半結(jié)腸往往會積聚較多的氣體，推測術(shù)后左半結(jié)腸或乙狀結(jié)腸動力減弱可能是引發(fā)便秘的重要原因，但目前有關(guān)降結(jié)腸動力障礙與便秘的相關(guān)性仍無定論。

3 改善術(shù)后排便功能的方法

目前，國內(nèi)外學(xué)者針對直腸癌保肛術(shù)后排便功能障礙發(fā)生機(jī)制提出了多種預(yù)防方法，有學(xué)者提出結(jié)腸J貯袋重建擴(kuò)展直腸容量，獲得廣泛應(yīng)用，研究顯示其在術(shù)后早期功能結(jié)局較傳統(tǒng)端端吻合法具有明顯優(yōu)勢[22]；有學(xué)者則提議行低位直腸癌手術(shù)時(shí)將新直腸系膜扭轉(zhuǎn)180°至前方促使其緊貼骶前，以獲得銳利的肛管直腸角[23]；有學(xué)者提出括約肌成形或移植術(shù)可改善并增強(qiáng)括約肌自制功能；我國有學(xué)者則建議在術(shù)中分離乙狀結(jié)腸腸壁外神經(jīng)并進(jìn)行保護(hù)，以減少神經(jīng)破壞對降結(jié)腸動力的影響[24]。但目前尚缺乏經(jīng)臨床驗(yàn)證可有效保護(hù)直腸癌Dixon術(shù)后排便功能的方法，J型貯袋其術(shù)后遠(yuǎn)期效果亦并不盡如人意，隨訪顯示術(shù)后2年患者的排便功能較傳統(tǒng)手術(shù)并不具有優(yōu)勢。

近年來的研究認(rèn)為，進(jìn)行排便功能訓(xùn)練（主要措施有提肛運(yùn)動、縮肛運(yùn)動、排便翻身訓(xùn)練）、飲食調(diào)整有助于改善直腸癌保肛術(shù)后患者的排便功能，神經(jīng)生理調(diào)節(jié)、生物反饋治療也開始應(yīng)用于術(shù)后康復(fù)治療之中，可在一定程度促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。如保守治療無效則需接受手術(shù)治療，嚴(yán)重失禁患者須行近端腸道造口，但上述干預(yù)方法均需進(jìn)一步的臨床證據(jù)支持。潘燕等[25]的研究認(rèn)為，提肛訓(xùn)練可降低直腸癌保肛術(shù)后暫時(shí)性大便失禁的發(fā)生率，并可顯著縮短術(shù)后大便失禁時(shí)間，在促進(jìn)直腸癌保肛術(shù)后肛門功能恢復(fù)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，并認(rèn)為提肛肌訓(xùn)練時(shí)間越早、持續(xù)時(shí)間越長，越能促進(jìn)肛門括約肌有效協(xié)調(diào)收縮，最終實(shí)現(xiàn)有效控制排便。其訓(xùn)練方法如下：術(shù)后1周指導(dǎo)患者呼氣時(shí)有意收縮盆底肌和肛門括約肌，吸氣時(shí)放松，以手指入肛管內(nèi)可感到緊縮感為準(zhǔn)。掌握方法后鼓勵(lì)患者再自行鍛煉，每日3次左右，每次10 min，長期堅(jiān)持至術(shù)后3個(gè)月，直至排便功能恢復(fù)正常。王慶香[26]的研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋訓(xùn)練能顯著改善直腸癌保肛術(shù)后大便失禁患者的臨床癥狀，并能增強(qiáng)肛管收縮能力，改善患者生活質(zhì)量。其操作方法如下：首先于訓(xùn)練前向患者仔細(xì)講解肛管直腸的解剖學(xué)特點(diǎn)和人體排便機(jī)制，并進(jìn)行直腸指診，了解其肛門括約肌收縮情況。然后患者取側(cè)臥位，插入壓力電極至肛管中，觀察生物反饋治療儀顯示器上波形并告知正常波圖像，指導(dǎo)患者如何用力，出現(xiàn)正常波形時(shí)提醒患者堅(jiān)持使用此時(shí)用力方式，每次訓(xùn)練20～30 min，每日3次，以2周為一個(gè)療程，當(dāng)患者可正確進(jìn)行肛周收縮后可將訓(xùn)練次數(shù)減少至每日2次。此外，重視延續(xù)性護(hù)理、實(shí)施隔姜灸神闕穴、足三里聯(lián)合促動散行腹部熨燙均被認(rèn)為能促進(jìn)直腸癌保肛術(shù)后胃腸道功能及肛門排氣排便的早日恢復(fù)[23，27]，但部分療法的促進(jìn)腸道功能、緩解排便功能障礙的機(jī)理尚不明確，日后有待深入研究。endprint

4 總結(jié)與展望

直腸癌Dixon術(shù)后解剖改變、神經(jīng)損傷、括約肌功能受損和放療等因素是引發(fā)術(shù)后排便功能障礙的主要原因，但術(shù)后排便功能障礙機(jī)制復(fù)雜，目前尚缺乏有效的防治手段，日后仍有待進(jìn)一步探索。

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（收稿日期：2017-06-02） （本文編輯：張爽）endprint