雙Endobutton鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效對(duì)比研究

項(xiàng)衛(wèi)衛(wèi)+倫韋丹+曾文添+何澄+賴金良

【摘要】 目的：探討雙Endobutton鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。方法：回顧性分析2014年1月-2017年1月本科室分別應(yīng)用雙Endobutton鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者26例。按照手術(shù)方式分為雙Endobutton鋼板組（A組）14例，和鎖骨鉤鋼板組（B組）12例。比較兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月均采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、Constant評(píng)分對(duì)兩組肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：26例患者均獲得隨訪，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均多于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月A組平均Constant評(píng)分為（92.7±4.5）分，高于B組的（88.4±4.2）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：雙Endobutton鋼板與鎖骨鉤鋼板在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位有各自優(yōu)缺點(diǎn)均取得滿意療效，但是雙Endobutton鋼板術(shù)后肩周疼痛、肩峰撞擊等并發(fā)癥少，對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)影響小，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 肩鎖關(guān)節(jié)脫位； 雙Endobutton鋼板； 鎖骨鉤鋼板

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of double Endobutton plate and clavicular hook plate in treatment of acromioclavicular joint dislocation.Method：26 cases of acromioclavicular dislocation from January 2014 to January 2017 were treated by double Endobutton plate and clavicular hook plate were retrospectively analyzed.According to the operation mode，they were divided into 14 cases of double Endobutton plate group（group A），and 12 cases of clavicular hook plate group（group B）.The operation time and intraoperative blood loss were compared between two groups，and visual analogue scale（VAS） and constant score were used to evaluate shoulder function scores of two groups before and 6 months after operation.Result：26 patients were followed up，the operation time and bleeding volume in group A were more than those of group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.6 months after operation，the average constant score of group A was（92.7±4.5） points，with was higher than（88.4±4.2）points of group B，the difference was statistically significant（P<0.05）.6 months after operation，VAS score of two groups were compared，the difference was no statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Double Endobutton plate and clavicular hook plate in treatment of acromioclavicular joint dislocation have their respective advantages and disadvantages are satisfactory，but double Endobutton plate of postoperative shoulder pain，impingement complications，little influence on activity of the shoulder joint，is conducive to the recovery of shoulder joint function.

【Key words】 Acromioclavicular joint dislocation； Double Endobutton plate； Clavicular hook plate

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.011

肩鎖關(guān)節(jié)是由鎖骨的肩峰端和肩胛骨的肩峰關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)滑囊、纖維關(guān)節(jié)囊構(gòu)成的一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，參與肩關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，對(duì)上肢活動(dòng)的協(xié)同性起著重要作用。肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上較為常見(jiàn)的損傷，多發(fā)生于青壯年，約占肩部損傷的12%[1-2]，主要由交通事故、摔傷、運(yùn)動(dòng)傷等原因造成。Rockwood將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為6型，其中Ⅰ～Ⅱ型多為保守治療，Ⅲ～Ⅵ型首選手術(shù)治療。臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法眾多，包括克氏針內(nèi)固定、螺釘內(nèi)固定、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定等。其中鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定是目前臨床上較常用的一種方法，有著手術(shù)操作安全、簡(jiǎn)單，固定牢固等優(yōu)勢(shì)，但是術(shù)后常引起肩峰撞擊、肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩峰骨溶解等一系列并發(fā)癥[3]。雙Endobutton鋼板固定法在能有效固定復(fù)位的同時(shí)，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，取得了滿意的臨床療效?；仡櫺苑治霰究剖?014年1月-2017年1月分別采用雙Endobutton鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者26例，對(duì)比兩種手術(shù)方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本科室2014年

1月-2017年1月分別采用雙Endobutton鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者26例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①傷后3周內(nèi)新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位；②Rockwood分型為Ⅲ～Ⅵ型；③無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；④采用雙Endobutton鋼板或鎖骨鉤鋼板治療者；⑤術(shù)后隨訪6個(gè)月。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患側(cè)上肢神經(jīng)、血管、鎖骨、喙突、肱骨、肩胛骨骨折；②開(kāi)放性損傷者；③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；④不能耐受手術(shù)者；⑤資料不全者?；颊呔鶠閱蝹?cè)傷，按照手術(shù)方式分為雙Endobutton鋼板組（A組）14例，和鎖骨鉤鋼板組（B組）12例。其中A組男9例，女5例；年齡20～52歲，平均（37.2±8.6）歲；左側(cè)8例，右側(cè)6例；按照Rockwood分型：Ⅲ型

8例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～10 d，

平均（5.4±1.9） d；術(shù)前VAS評(píng)分4～8分，平均（6.0±1.2）分；術(shù)前Constant評(píng)分40～65分，平均（50.3±7.7）分。B組男8例，女4例；年齡18～55歲，平均（38.8±10.4）歲；左側(cè)7例，右側(cè)5例；按照Rockwood分型：Ⅲ型7例，Ⅳ型3例，

Ⅴ型2例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均（5.7±2.2） d；術(shù)前VAS評(píng)分3～8分，平均（5.6±1.3）分；術(shù)前Constant評(píng)分35～62分，平均（52.7±7.5）分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）A組均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，患者取仰臥位，肩下墊枕，將頭偏向健側(cè)。肩鎖關(guān)節(jié)沿鎖骨向喙突方向弧形切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)及喙突，清理肩鎖關(guān)節(jié)，將肩關(guān)節(jié)復(fù)位，用2 mm克氏針從肩胛骨肩峰端至鎖骨肩峰端臨時(shí)固定。離鎖骨遠(yuǎn)端約30、45 mm處鉆孔，內(nèi)側(cè)孔從鎖骨上向喙突基底部穿出，透視位置理想后用4.5 mm空心鉆擴(kuò)孔，用測(cè)深器測(cè)量該孔長(zhǎng)度，據(jù)此選擇合適的Endobutton鋼板。用1條5號(hào)強(qiáng)生縫合線穿過(guò)袢作為牽引線，2條5號(hào)強(qiáng)生縫合線并行穿過(guò)鋼板1、4孔，將線與帶袢鋼板穿過(guò)喙突孔道翻轉(zhuǎn)后使鋼板橫行于喙突下表面，再將袢和縫線穿過(guò)近端鎖骨孔道，另取一不帶袢鋼板在鎖骨端穿過(guò)袢，將5號(hào)線縫合固定修復(fù)椎狀韌帶。將另2根5號(hào)線一端從外側(cè)孔穿出并打結(jié)固定，修復(fù)斜方韌帶?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)并透視見(jiàn)復(fù)位良好，沖洗傷口，逐層縫合術(shù)口。（2）B組患者麻醉方法及體位同A組，沿鎖骨遠(yuǎn)端自肩峰直行切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)及部分鎖骨遠(yuǎn)端。選取合適長(zhǎng)度鎖骨鉤鋼板，鉤部插入肩峰下，鋼板置于鎖骨上方，用復(fù)位鉗臨時(shí)固定鋼板，透視見(jiàn)復(fù)位滿意后，擰入螺釘固定。沖洗傷口，逐層縫合術(shù)口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后頸腕帶懸吊固定4周，4周內(nèi)進(jìn)行患肢被動(dòng)外展、前屈、后伸鍛煉及等長(zhǎng)肌肉收縮鍛煉；4周后開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重，6個(gè)月后逐漸恢復(fù)如常活動(dòng)。B組6～12個(gè)月取出內(nèi)固定，A組無(wú)需取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采用Constant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]，滿分100分，由疼痛15分、肌力25分、日常生活活動(dòng)20分、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度40分四個(gè)量子表組成，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好；并進(jìn)行患肩疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為0分端和10分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛?；颊邩?biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)，臨床評(píng)定以0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26例患者均獲得隨訪，時(shí)間6個(gè)月。術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后兩組術(shù)口均Ⅰ期愈合。A組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均多于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月隨訪A組Constant評(píng)分為60～95分，平均（92.7±4.5）分，B組為65～92分，平均（88.4±4.2）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組VAS評(píng)分為0～3分，平均（1.2±2.0）分，B組為0～4分，平均（1.9±2.5）分，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后A組出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限1例，并出現(xiàn)再脫位；B組出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限及肩峰撞擊癥狀3例，取出內(nèi)固定后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，癥狀好轉(zhuǎn)。典型病例：（1）患者，男，40歲，左肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ型，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，見(jiàn)圖1；（2）患者，男，46歲，右肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ型，雙Endobutton鋼板術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，見(jiàn)圖2；（3）患者，女，55歲，右肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ型，雙Endobutton鋼板術(shù)后肩關(guān)節(jié)喙突處鋼板一端嵌入釘?shù)溃g(shù)后1個(gè)月因患肩疼痛活動(dòng)受限復(fù)查X線片，見(jiàn)喙突處鋼板滑脫，肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位，見(jiàn)圖3。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是由鎖骨遠(yuǎn)端及肩峰構(gòu)成一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要由關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶維持，該結(jié)構(gòu)損傷將引起肩鎖關(guān)節(jié)脫位[4-6]。Rockwood等按照鎖骨的移位程度和方向?qū)⒓珂i關(guān)節(jié)脫位分為6型：Ⅰ型為肩鎖關(guān)節(jié)挫傷，無(wú)韌帶斷裂或關(guān)節(jié)脫位；Ⅱ型為肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶中的斜方韌帶部分?jǐn)嗔?；Ⅲ型為肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)完全分離；Ⅳ型為肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，鎖骨端向肩峰后方移位；Ⅴ型為肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，鎖骨外側(cè)端向頭側(cè)翹起；Ⅵ為肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，鎖骨外側(cè)端移位至喙突下方[7-10]。endprint

鎖骨鉤鋼板是目前臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用治療方法[11]，主要是通過(guò)杠桿作用在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)、穩(wěn)定的壓力，將脫位的鎖骨進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后脫位端無(wú)張力牽拉，有利于斷裂韌帶的瘢痕修復(fù)，并且符合肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)特性，可進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉，減少肩關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬等并發(fā)癥的出現(xiàn)[12-14]，具有手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單，固定牢固、療效確切等優(yōu)勢(shì)。鎖骨鉤鋼板要是通過(guò)外力將脫位鎖骨復(fù)位，并未對(duì)斷裂的喙鎖韌帶進(jìn)行重建，若喙鎖韌帶損傷嚴(yán)重分離較大，術(shù)后無(wú)法進(jìn)行瘢痕修復(fù)，取出鎖骨鉤鋼板后可出現(xiàn)再脫位，此外術(shù)中鋼板預(yù)彎不夠，鉤尖位置不佳較容易引起肩部疼痛，肩峰撞擊，甚至應(yīng)力性骨折等情況出現(xiàn)[15]。術(shù)后常見(jiàn)肩周疼痛、肩峰撞擊、肩關(guān)節(jié)僵硬、脫鉤、脫位等并發(fā)癥，其中術(shù)后肩周疼痛率較高，約為17.8%，而且通常需二次手術(shù)將內(nèi)植物取出，增加了患者的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。

Endobutton鋼板起初主要是用來(lái)重建前交叉韌帶，2007年Steven首先用雙Endobutton鋼板來(lái)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并取得了滿意的療效。雙Endobutton鋼板主要是通過(guò)重建喙鎖韌帶來(lái)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，恢復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)關(guān)系。Endobutton鋼板中閉合袢的主要材料是聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯，該材料的抗拉強(qiáng)度約（1345±179） N，而喙鎖韌帶抗拉強(qiáng)度為（578±111） N，因此該材料有足夠的抗拉強(qiáng)度重建受損的喙鎖韌帶并恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)位置，此外閉合袢具有一定的彈性，且彈性固定，符合肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)的特性[17]。在手術(shù)操作過(guò)程中微型鋼板位于喙突及鎖骨表面，不涉及肩峰下間隙，避免了鉤鋼板固定后引起的肩峰撞擊現(xiàn)象，有利于肩關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉及減少術(shù)后肩周疼痛的發(fā)生率[18]。另外Endobutton鋼板是鈦合金材料，該材料與人體相容性佳，排異性小，無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)植物。因此相對(duì)于鎖骨鉤鋼板，雙Endobutton鋼板在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位有著療效佳、并發(fā)癥少、無(wú)需二次手術(shù)等優(yōu)勢(shì)[19]。但是該手術(shù)方法操作較為復(fù)雜，對(duì)術(shù)者肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的掌握要求較高，如果釘?shù)牢恢貌患?，手術(shù)操作過(guò)程忽略相關(guān)細(xì)節(jié)，術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)位丟失，甚至再脫位的情況，且存在手術(shù)出血量多及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，26例患者均獲得隨訪，時(shí)間6個(gè)月。術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后兩組術(shù)口均Ⅰ期愈合。A組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均多于B組（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組Constant評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后B組出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限及肩峰撞擊癥狀3例，取出內(nèi)固定后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，癥狀好轉(zhuǎn)；A組出現(xiàn)喙突處鋼板從釘?shù)阑?，造成肩鎖關(guān)節(jié)再脫位1例。分析其原因主要為：（1）從術(shù)后X線片上可見(jiàn)喙突處鋼板與喙突表面成角，可能與術(shù)中鋼板翻轉(zhuǎn)不徹底，鋼板一端嵌入釘?shù)?，術(shù)后活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生微動(dòng)使鋼板從釘?shù)纼?nèi)滑脫；（2）術(shù)后患者早期功能鍛煉不規(guī)范。為此在手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者應(yīng)充分掌握肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，在相應(yīng)位置準(zhǔn)確鉆孔，翻轉(zhuǎn)喙突處鋼板后應(yīng)常規(guī)行X線片透視，確認(rèn)鋼板水平緊貼喙突表面，術(shù)后指導(dǎo)患者規(guī)范進(jìn)行功能鍛煉，減少術(shù)后再脫位的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

綜上所述，兩種方法在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位均取得了滿意的療效，鎖骨鉤鋼板手術(shù)操作簡(jiǎn)單，固定牢靠，但術(shù)后肩周疼痛，肩峰撞擊等并發(fā)癥較高。雙Endobutton鋼板在有效治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的同時(shí)，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本組研究隨訪時(shí)間較短，樣本量較少，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪研究。

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（收稿日期：2017-09-20） （本文編輯：董悅）endprint