從腎虛血瘀與心腎不交論治圍絕經(jīng)期睡眠障礙

馬堃+陳燕霞+董美玲

[摘要] 圍絕經(jīng)期綜合征是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，是婦科常見(jiàn)的病癥之一。隨著世界人口老齡化進(jìn)程的加快，圍絕經(jīng)期婦女睡眠障礙的發(fā)生率顯著增加。中西醫(yī)均在探索其病理機(jī)制和有效而安全的臨床診療方法。圍絕經(jīng)期睡眠障礙屬中醫(yī)經(jīng)斷前后諸證和不寐病，腎虛是是圍絕經(jīng)期女性的基本特點(diǎn)，無(wú)論是腎精、腎氣、腎陰或腎陽(yáng)不足均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，其中腎虛為本，血瘀為標(biāo)，在此基礎(chǔ)上易受各種因素影響導(dǎo)致心腎不交。在臨床實(shí)踐中以補(bǔ)腎活血，交通心腎法治療圍絕經(jīng)期睡眠障礙取得了顯著的療效，因此提出腎虛血瘀與心腎不交是絕經(jīng)前后出現(xiàn)不寐的關(guān)鍵因素。

[關(guān)鍵詞] 圍絕經(jīng)期； 睡眠障礙； 腎虛血瘀； 心腎不交

[Abstract] Perimenopausal syndrome refers to a series of physical and mental symptoms， caused by the fluctuation of the sex hormones in the menopause， which is one of the common diseases in gynecology. The incidence of sleep disorders in perimenopausal women is increasing significantly. Both Chinese medicine and Western medicine are trying to exploring its pathologic mechanism to find the safe and effective methods of treatment. Menopausal sleeping disorder is the same as the perimenopause syndrome and insomnia category in traditional Chinese medicine. Kidney deficiency is the basic characteristic of perimenopause， whether kidney essence， kidney Qi， kidney Yin or kidney Yang can lead to blood stasis. It is believed that this disease results from kidney deficiency in the root and blood stasis in the tip， and on this basis women affected by many factors will result in disharmony between heart and kidney. In clinical practice， The method of tonifying kidney and activating blood applied to treat perimenopause syndrome with insomnia was testified to be effective. Therefore the author thought that kidney deficiency and blood stasis and disharmony between heart and kidney were the key factors of patients with insomnia in perimenopause.

[Key words] perimenopause； sleep disorders； kidney deficiency and blood stasis； disharmony between heart and kidney

絕經(jīng)是每個(gè)女性生命進(jìn)程中必然要經(jīng)歷的生理過(guò)程，伴隨著卵巢功能的逐步退化，下丘腦-垂體-卵巢內(nèi)分泌軸的失調(diào)，約2/3的婦女可出現(xiàn)一系列不同程度的軀體及精神心理癥狀，即圍絕經(jīng)期綜合征[1]。其中，睡眠障礙是困擾圍絕經(jīng)期婦女的臨床常見(jiàn)癥狀之一，主要表現(xiàn)為入睡困難、夜間覺(jué)醒次數(shù)增多、晨間早醒、醒后無(wú)法再入睡等[2]。睡眠障礙是指睡眠量的異常及睡眠質(zhì)的異?；蛟谒邥r(shí)發(fā)生某些臨床癥狀[3]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因及病理生理機(jī)制的研究尚處于探索階段，對(duì)其診斷仍停留在主觀(guān)元素方面，臨床更是缺乏有效而持久的治療措施。而睡眠作為人體重要的生理現(xiàn)象和必要的生理過(guò)程，對(duì)機(jī)體的學(xué)習(xí)記憶、免疫代謝、情感和認(rèn)知等功能具有重要作用[4]。睡眠醫(yī)學(xué)作為生命科學(xué)的一門(mén)重要邊緣學(xué)科，已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)。

圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女的睡眠障礙發(fā)生率比絕經(jīng)前明顯增加[5]。國(guó)外流行病學(xué)研究表明，女性從月經(jīng)規(guī)律到圍絕經(jīng)期，睡眠障礙的發(fā)生率從36%上升到了51%[6]。Kravitz等[7]對(duì)多個(gè)國(guó)家12 603例40～50歲婦女過(guò)去2周睡眠情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期婦女和手術(shù)后絕經(jīng)婦女睡眠障礙發(fā)生率最高，分別為45.4%，47.6%。日本一項(xiàng)研究也顯示，約50.8%的圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女存在睡眠障礙[8]。國(guó)內(nèi)多個(gè)地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)婦女在圍絕經(jīng)期睡眠障礙的發(fā)生率為30%～60%，且與年齡的增長(zhǎng)呈正比[9-11]。

睡眠障礙的病因眾多，生理、心理、遺傳因素、身體素質(zhì)、環(huán)境條件、社會(huì)人際關(guān)系、精神刺激、藥物不良反應(yīng)等均可誘發(fā)，其發(fā)病機(jī)制更為復(fù)雜，至今仍未完全闡明[12]。研究表明，圍絕經(jīng)期睡眠障礙的發(fā)生與內(nèi)源性雌激素水平降低密切相關(guān)，雌激素的受體存在于大腦皮層、下丘腦、視前區(qū)、海馬、前腦邊緣系統(tǒng)和小腦扁桃體，對(duì)涉及睡眠調(diào)節(jié)的某些神經(jīng)遞質(zhì)可能有直接影響，當(dāng)雌激素分泌不足時(shí)，睡眠質(zhì)量將受到影響[13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期婦女的血管舒縮癥狀與睡眠障礙具有顯著相關(guān)性，而這些癥狀常伴隨經(jīng)期紊亂、情緒改變、易怒、焦慮和抑郁等出現(xiàn)，易導(dǎo)致夜間覺(jué)醒[14]。焦慮和抑郁是圍絕經(jīng)期女性常見(jiàn)的表現(xiàn)，Guidozzi等[15]研究表明，抑郁和睡眠之間具有顯著相關(guān)性，圍絕經(jīng)期婦女的低雌激素和孕激素水平會(huì)增加失眠和情緒障礙的風(fēng)險(xiǎn)。此外，圍絕經(jīng)期女性常常承擔(dān)著家庭、工作等多種壓力，易形成心理應(yīng)激，可能加重睡眠障礙，產(chǎn)生惡性循環(huán)。endprint

長(zhǎng)期低質(zhì)量的睡眠不僅會(huì)導(dǎo)致人體免疫力的下降，還與許多疾病的發(fā)生和發(fā)展相關(guān)，如心血管疾病、糖尿病、肥胖、情緒障礙和認(rèn)知功能障礙等，甚至能夠增加老年癡呆、自殺行為等疾患的風(fēng)險(xiǎn)[16-19]，加重家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，睡眠障礙常使人精神疲倦，導(dǎo)致工作效率下降，嚴(yán)重影響了圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)圍絕經(jīng)期睡眠障礙的治療主要包括：激素替代療法、鎮(zhèn)靜藥物安眠治療以及心理、認(rèn)知行為等非藥物療法[4]。但由于圍絕經(jīng)期睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制尚不明確，這些治療措施的有效性及安全性都存在一定的爭(zhēng)議，如成癮性、耐受性、依賴(lài)性等。因此，尋求安全可靠的治療措施，具有重要的臨床價(jià)值和社會(huì)意義。中醫(yī)藥經(jīng)千年傳承，對(duì)本病有獨(dú)特的見(jiàn)解，從多系統(tǒng)多環(huán)節(jié)進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，不僅能延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，改善睡眠質(zhì)量，且無(wú)毒副作用，具有良好的依從性，療效穩(wěn)定，廣為患者接受和認(rèn)可。

圍絕經(jīng)期睡眠障礙屬中醫(yī)絕經(jīng)前后諸證中的不寐，《內(nèi)經(jīng)》中亦稱(chēng)為“不得臥”、“臥不安”、“少臥”、“目不瞑”、“不得眠”，其表現(xiàn)不一，或入睡困難，或易醒善驚，或寐而易醒，醒后再難入眠，或時(shí)醒時(shí)寐，嚴(yán)重者甚至徹夜不得眠。由于缺乏充足的睡眠，醒后常伴有頭暈頭痛、神疲乏力、反應(yīng)遲鈍等癥狀?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！?腎虛是圍絕經(jīng)期女性的基本特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中以補(bǔ)腎活血，交通心腎法治療圍絕經(jīng)期睡眠障礙取得了較好的療效，故提出圍絕經(jīng)期是以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，從而導(dǎo)致心腎不交出現(xiàn)睡眠障礙。

1 腎與睡眠

腎為先天之本，與機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育、生殖、衰老及生命節(jié)律密切相關(guān)?！镀⑽刚摗吩唬骸澳I主五臟之精”，腎精充沛，臟腑之精則充盈，是各項(xiàng)生命活動(dòng)包括睡眠正常的根本保證，正如《素問(wèn)·上古天真論》云：“夫精者，生之本也。”腎對(duì)睡眠的影響主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：第一，腎精充足得以養(yǎng)神。腎為封藏之本，藏精生髓，《素問(wèn)·痿論》云：“腎主身之骨髓?！薄鹅`樞·海論》說(shuō)：“腦為髓之海?！蹦X藏元神，與心氣相通，腎精充足，髓海得養(yǎng)，則睡眠如常。相反腎精不足，髓?？仗摚瑒t元神不守，心神失養(yǎng)而導(dǎo)致睡眠障礙。腎精化氣生神，為神明之基礎(chǔ)，正所謂積精可全神。此外，腎精可養(yǎng)肝化血，肝血足則魂藏，神靜而寐，正如《普濟(jì)方》曰：“精者，血之本，神之苗也”。第二，腎氣是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，具有推動(dòng)和調(diào)控人體生長(zhǎng)發(fā)育，激發(fā)各臟腑組織功能活動(dòng)的作用。腎氣充盛，臟腑功能活動(dòng)正常，精神調(diào)暢，睡眠功能正常。第三，腎陰陽(yáng)平衡得以調(diào)神?！鹅`樞·口問(wèn)》云：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！比梭w陰陽(yáng)消長(zhǎng)，決定了睡眠的節(jié)律性。腎之陰陽(yáng)為五臟陰陽(yáng)之根本，是維持全身陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡的根本，陰陽(yáng)平衡則寐寤如常。正如《類(lèi)證治裁》曰：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜則寐，陰氣自靜而之動(dòng)則寤。不寐者，病在陽(yáng)不交陰”。若腎精虧虛，陰陽(yáng)平衡狀態(tài)破壞，則可出現(xiàn)睡眠障礙。

2 心與睡眠

“心者，君主之官，神明出焉”，張介賓在《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》注釋為：“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理以應(yīng)萬(wàn)機(jī)，臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之，故曰神明出焉”。心藏神，為五臟六腑之大主，居“五神之首”，統(tǒng)攝其他四臟所藏之魂、魄、意、志，其對(duì)睡眠的影響主要體現(xiàn)在4個(gè)方面：第一，心藏神功能正常，則人體各臟腑形體官竅的生理活動(dòng)和精神、意識(shí)、思維活動(dòng)正常?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“主不明則十二官危?！比粲捎诟鞣N因素導(dǎo)致心不藏神，則神失安寧，發(fā)生睡眠障礙，正如張介賓在《景岳全書(shū)》曰：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”第二，心氣心陽(yáng)的鼓動(dòng)對(duì)神志的產(chǎn)生具有重要的作用。明代汪機(jī)曾云：“陽(yáng)氣虛不能養(yǎng)神，則夢(mèng)寐弗寧，而神弗藏于心?！比梭w陽(yáng)氣充足，則白天神清氣爽，夜晚神安入眠；若人體陽(yáng)氣不足，則神志活動(dòng)將出現(xiàn)失常，表現(xiàn)為驚悸不安或昏沉多寐。第三， 心陰具有滋養(yǎng)心神的功能，并能對(duì)心陽(yáng)進(jìn)行制約，使其不妄動(dòng)，從而使心神不被擾，則人可安臥如常。若各種原因?qū)е陆騻幰翰蛔悖幉恢脐?yáng)，陽(yáng)氣妄動(dòng)，內(nèi)生虛火，可使心神受擾而不寐。第四，心血是心神產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，若各種因素引起陰血不足，都會(huì)使心神失于濡養(yǎng)，《醫(yī)方辨難大成·不寐證治全篇》指出：“蓋人之寐，陰象也。而所以能寐者，主乎神。神安則寐，不安則不寐也。神之名，陽(yáng)象也。而顧令能寐者，主乎血。血足則寐，血虧則不寐也。”《血證論·臥寐》亦云：“心病不寐者，心藏神，血虛火妄動(dòng)，則神不安，煩而不寐?！?《醫(yī)林改錯(cuò)》還提出血脈運(yùn)行不暢，心血瘀阻，可出現(xiàn)“不眠”、“夜不安”、“夜寐多夢(mèng)”等睡眠障礙病癥。

3 心腎相交與心腎不交

在《周易》八卦中，坎為水為陰，三爻中上下為陰爻，中間為陽(yáng)爻，寓意陰中含陽(yáng)；離為火為陽(yáng)，三爻中上下為陽(yáng)爻，中間為陰爻，寓意陽(yáng)中含陰。陽(yáng)主升，陰主降，陰中之陽(yáng)氣必然上行，陽(yáng)中之陰氣必然下行，上坎下離形成既濟(jì)卦，因此坎離必然相交。對(duì)應(yīng)人體，腎屬水在下，心屬火在上，水升火降，心腎也必然相交，又稱(chēng)為心腎既濟(jì)、水火既濟(jì)。李中梓在《醫(yī)宗必讀·水火陰陽(yáng)論》指出：“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。水上火下名之曰交。交則為既濟(jì)，不交則為未濟(jì)。” 心腎交通，人體水火陰陽(yáng)得以維持平衡，睡眠才能如常。正如《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》所說(shuō)：“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣”。

3.1心腎相交的機(jī)制

3.1.1 依靠真陰真陽(yáng)的推動(dòng) 陰陽(yáng)互藏，陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰。心屬火寓有水，此火中之水稱(chēng)為真水，即真陰；腎屬水寓有火，此水中之火稱(chēng)為真火，即真陽(yáng)。心受“真陰”或“真水”的牽制，下交于腎；腎受“真陽(yáng)”或“真火”的感召，上交于心，以達(dá)成“水火既濟(jì)”、“心腎相交”的合和狀態(tài)。《慎齋遺書(shū)卷一·陰陽(yáng)臟腑》所言：“夫腎屬水，水性潤(rùn)下，如何而升？蓋因水中有真陽(yáng)，故水亦隨陽(yáng)而升至于心，則生心中之火。心屬火，火性炎上，如何而降？蓋因火中有真陰，故火亦隨陰而降至于腎，則生腎中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中真陰真陽(yáng)也?！眅ndprint

3.1.2 以脾胃升降為樞紐 脾胃為一身氣機(jī)升降之樞紐，能使“心肺之陽(yáng)降，肝腎之陰升，而成天地交之泰?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》云：“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，以脾上交于心，下交于腎故也。道家交媾心腎，以脾為黃婆者，即此意?！贝送?，脾胃納化水谷精微，上供心主以化血脈，下充腎精以固根本。脾胃化源充足，升降樞紐正常，是心腎相交的必要條件。

3.1.3 心腎相交還需要肝肺等臟的協(xié)調(diào)配合 肝生于左主升，肺藏于右主降，主持人身之左右氣機(jī)，且肝主疏泄，乃一身氣機(jī)升降之總司，心腎之間陰陽(yáng)水火的升降也屬于全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的一部分，其功能的正常有賴(lài)于肝肺氣機(jī)的調(diào)達(dá)。清代陳士鐸認(rèn)為：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津，自然魂定而神安。”此外，膽主降，大腸主降，小腸以升為主，三焦、膀胱以降為主，這些與心腎相交也有一定的關(guān)系。

3.2 心腎不交的機(jī)制

心腎不交是對(duì)心腎之間陰陽(yáng)水火升降失調(diào)病機(jī)的高度概括。

3.2.1 與心腎相關(guān) 正常生理情況下，心腎二臟保持各自的陰陽(yáng)平衡，腎陰、腎陽(yáng)、心陰、心陽(yáng)中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)不相協(xié)調(diào)，均可導(dǎo)致心腎不交。腎陰虛，腎陽(yáng)蒸騰乏源，則無(wú)水以升，不能制約心陽(yáng)，心陽(yáng)偏勝而致心火偏亢，虛熱擾神，出現(xiàn)心煩不寐等癥狀；腎陽(yáng)虛，蒸化無(wú)權(quán)，亦不能蒸騰充足的腎水上濟(jì)心陰；心陰虛，陰不制陽(yáng)，心陽(yáng)獨(dú)亢于上，不能引心火下濟(jì)腎水；心陽(yáng)虛，無(wú)力下行以溫腎水，而使腎陽(yáng)蒸化力量不足。此外，情志內(nèi)動(dòng)或外感邪氣內(nèi)擾，亦能導(dǎo)致心火獨(dú)亢，火不下濟(jì)，使水寒于下。

3.2.2 與脾胃相關(guān) 脾胃居中土，脾升胃降，若因各種原因?qū)е滤疂?、痰濁、食滯、?shí)熱等邪困阻，損傷脾胃，運(yùn)化失職，中樞轉(zhuǎn)運(yùn)失常，則心腎陰陽(yáng)交通之路受阻，使人難以成寐，即《內(nèi)經(jīng)》所謂的“胃不和則臥不安”。此外，脾胃虧虛，氣血不化，心腎無(wú)資，水火交通乏源，亦可導(dǎo)致心腎不交。

3.2.3 與肝相關(guān) 肝體陰而用陽(yáng)，主疏泄一身之氣機(jī)，因情志失調(diào)而致肝氣郁結(jié)，有升無(wú)降，助長(zhǎng)心火，使不能下交于腎水；同時(shí)亦能橫逆犯脾犯胃，使脾胃失和，陰陽(yáng)交通之路受阻。同時(shí)，肝虛亦能導(dǎo)致心腎不交，故《傅青主女科》云“補(bǔ)肝則肝氣往來(lái)于心腎之間，自然上引心而下入于腎，下入腎而上入于心，不啻介紹之助也。此使心腎相交之一大法門(mén)。”

4 腎虛血瘀與心腎不交

心與腎同為人體的重要器官，彼此之間有合作、有制約，在維持生命活動(dòng)中扮演了非常重要的角色，正常的睡眠是心腎相交的結(jié)果。圍絕經(jīng)期腎氣漸衰，天癸漸竭，精血不足，“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，陰陽(yáng)二氣平衡失調(diào)，臟腑氣血不和，從而出現(xiàn)一系列癥狀。故圍絕經(jīng)期婦女以腎虛為本，若腎精不足，腎陰虛衰，精不生血，陰不生津，致津枯血燥，血液粘滯，運(yùn)行不暢而成瘀滯；若腎陽(yáng)不足，失于溫煦，陰寒內(nèi)生，寒主收引凝滯，血行不暢，血瘀內(nèi)生，或腎陽(yáng)不足，水濕痰濁積聚，阻礙氣機(jī)，影響氣血運(yùn)行，亦可促進(jìn)瘀血產(chǎn)生；若腎氣不充，無(wú)力推動(dòng)血行，瘀血內(nèi)生，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而為瘀”。由此可見(jiàn)，不論是腎精虧虛，或腎氣不足，或腎陰陽(yáng)失調(diào)均可導(dǎo)致血瘀，此外久病因虛致瘀，因瘀重虛，互為因果可形成惡性循環(huán)。

因此，腎虛血瘀是圍絕經(jīng)期綜合征的基本病機(jī)，其中腎虛為本，血瘀為標(biāo)，在此基礎(chǔ)上易受各種因素影響出現(xiàn)水火失濟(jì)、心腎不交，故發(fā)生睡眠障礙，因此補(bǔ)腎活血，交通心腎在本病治療中具有重要意義。腎之虛又可分為腎精、腎氣、腎陰、腎陽(yáng)，腎之病變又可涉及肝脾等臟，臨床對(duì)于圍絕經(jīng)期睡眠障礙的治療需仔細(xì)分析導(dǎo)致心腎不交的原因，正如《靈樞·邪客》所說(shuō)：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)。”做到合理辨證用藥，“交通心腎于頃刻”。

5 典型病例

患者，女，56歲。初診日期：2016年6月13日。主訴：失眠半年?，F(xiàn)病史：患者半年前開(kāi)始出現(xiàn)入睡困難，眠淺易醒，醒后難再入睡，嚴(yán)重時(shí)甚至徹夜不能入睡，伴有潮熱盜汗，口干，心煩易怒，心悸、膽小易驚，腹脹，時(shí)有呃逆，自覺(jué)咽部有痰，頭腦不清，腰痛，遺尿，咳嗽、噴嚏后漏尿，夜尿5～6次。舌尖紫紅有瘀點(diǎn)，苔黃厚，脈沉細(xì)。患者既往月經(jīng)情況為155～730～6050。已婚育，孕2產(chǎn)1。既往史：2016年5月曾因心慌心悸于鞍山市中醫(yī)院住院治療診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，腰椎鍵盤(pán)突出癥病史10年。2016年6月13日中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院門(mén)診部檢查內(nèi)分泌6項(xiàng)：FSH 50.08 IU·L-1，LH 20.86 IU·L-1，PRL 5.16 μg·L-1，E2 <10 ng·L-1，P 0.10 μg·L-1，T 0.25 ng·L-1。西醫(yī)診斷為圍絕經(jīng)期睡眠障礙，中醫(yī)診斷為經(jīng)斷前后諸證、不寐，腎虛血瘀，陰虛內(nèi)熱。治法：補(bǔ)腎活血，滋陰清熱，交通心腎。處方：青蒿15 g，炙鱉甲15 g（先煎），生地黃30 g，牡丹皮10 g，知母10 g，生龍牡各30 g（先煎），百合20 g，浮小麥30 g，丹參30 g，益智仁30 g，炙甘草30 g，姜黃6 g，狗脊15 g，旋復(fù)花15 g（包煎），代赭石30 g（先煎），肉蓯蓉30 g，川芎10 g。7劑，日1劑，每劑2煎，共取500 mL，分早晚溫服。

二診：2016年6月20日。服上方后諸癥皆有改善，腹脹、呃逆消失，每夜能連續(xù)睡4 h。大便日1次，排便不爽。舌暗紅尖有瘀點(diǎn)，苔黃，脈弦滑。處方：上方減旋覆花15 g，代赭石30 g，加浮小麥60 g，生黃芪30 g，降香10 g，生白術(shù)30 g。14劑，日1劑，每劑2煎，共取500 mL，分早晚溫服。

6 討論

根據(jù)患者癥狀及血清性激素結(jié)果，符合圍絕經(jīng)期綜合征的診斷。《內(nèi)經(jīng)》云：“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子?！眿D女一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳屢傷于血，處于“陽(yáng)常有余，陰常不足”的狀態(tài)。所以，臨床上經(jīng)斷前后以腎陰虛致病者為多。腎陰不足，陰不維陽(yáng)，虛陽(yáng)上浮，故而出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱的證候，如潮熱盜汗、口干等；腎虛膀胱氣化功能失常，不能固攝尿液，故出現(xiàn)尿頻、遺尿；腎陰虛，腎陽(yáng)蒸騰乏源，無(wú)水以升，心陽(yáng)不制，心腎不交，導(dǎo)致心火偏亢，虛熱擾神，出現(xiàn)心煩心悸、入睡困難、寐而易醒等癥；肝氣上逆犯脾，可出現(xiàn)腹脹、呃逆，同時(shí)可加重心腎不交。治以滋陰清熱，交通心腎為主，正如吳金壽在《三家醫(yī)案合刻》中所說(shuō)：“心腎不交，無(wú)寐，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)強(qiáng)易動(dòng)，與坎離交媾法?！狈街绪M甲、生地黃、百合滋補(bǔ)腎陰；青蒿、牡丹皮、知母清虛熱；生龍骨、生牡蠣平肝潛陽(yáng)，合浮小麥斂汗除熱；益智仁、狗脊、肉蓯蓉溫固下元，取“善補(bǔ)陰者必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)生而泉源不竭”之意。旋覆花、代赭石降逆化痰，久病入絡(luò)，予丹參、川芎、姜黃活血通絡(luò)。全方合用則陰血生，虛火降，心腎交，寐自安。復(fù)診仍遵此法，繼前處方加減調(diào)理3個(gè)月后，諸癥基本好轉(zhuǎn)，夜間可安臥。endprint