圍術(shù)期綜合保溫對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者體溫及術(shù)后恢復(fù)的影響

戴珩　陳洪艷　宋云

【摘要】 目的：探討圍術(shù)期綜合保溫措施對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者體溫、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響。方法：選擇2016年7-12月行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組麻醉方法一致，觀察組給予綜合保溫措施，對(duì)照組采用常規(guī)保溫措施。觀察記錄兩組入室到術(shù)畢離室的體溫、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、液體輸入量、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間；離開(kāi)麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（postanesthesia care unit，PACU）前10 min行血?dú)夥治觯涗沺H值和乳酸水平，觀察兩組在PACU期間寒顫及躁動(dòng)的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、出血時(shí)間及液體輸入量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組乳酸含量顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；但兩組血漿pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后寒顫及躁動(dòng)發(fā)生例數(shù)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：圍術(shù)期綜合保溫能有效降低圍術(shù)期低體溫的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者手術(shù)舒適度及滿意度。

【關(guān)鍵詞】 圍術(shù)期保溫； 腹腔鏡手術(shù)； 體溫； 術(shù)后恢復(fù)

Influence of Perioperative Warming on Body Temperature and Postoperative Recovery of Patients Undergoing Laparoscopic Surgery/DAI Heng，CHEN Hongyan，SONG Yun.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：144-148

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of perioperative warming on body temperature，postoperative recovery and complications of patients undergoing laparoscopic surgery.Method：60 cases of gynecological laparoscopic surgeries from July to December 2016 were selected，according to the random number table method，they were divided into observation group and control group，30 cases in each group.The anesthesia methods of two groups were consistent，the observation group was given comprehensive insulation measures，and control group was given conventional thermal insulation measures.The body temperature，blood loss，operation time，liquid input，recovery time and extubation time of two groups were observed and recorded，blood gas analysis was performed 10 min before leaving PACU，the pH value and lactic acid level were recorded，during PACU，the occurrence of chils and restlessness between two groups were observed.Result：The operation time，bleeding time and fluid input of two groups were compared，the difference were not statistically significant（P>0.05），the lactic acid content of observation group was significantly higher than that of control group（P<0.05），while the pH values of the two groups were compared，the difference was not significantly different（P>0.05），the recovery time and extubation time of observation group were shorter than those of control group（P<0.05），the chils and restlessness of observation group were significantly lower than those of control group（P<0.05）.Conclusion：Perioperative warming can effectively reduce the occurrence of perioperative hypothermia，also improve postoperative recovery，reduce postoperative complications，and improve patient comfort and satisfaction.

【Key words】 Perioperative warming； Laparoscopic surgery； Body temperature； Postoperative recoveryendprint

First-authors address：Chongqing Maternal and Child Health Hospital，Chongqing 401147，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.037

圍術(shù)期低體溫是手術(shù)麻醉過(guò)程中的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，其發(fā)生率高達(dá)50%～90%[1]，且其與術(shù)后感染、出血及認(rèn)知障礙的發(fā)生密切相關(guān)。全身麻醉時(shí)因麻醉藥物抑制溫度調(diào)節(jié)，擴(kuò)張全身血管，有50%以上的患者術(shù)中處于低體溫狀態(tài)，其中約33%的患者低于35℃[2]。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，疤痕小等優(yōu)點(diǎn)，在婦科手術(shù)中廣泛開(kāi)展。但腹腔鏡手術(shù)常規(guī)使用常溫或冷的CO2氣體，圍術(shù)期輸入冷液體及大量的腹腔沖洗液，使得腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期極易發(fā)生低體溫[3]，因此，其發(fā)生率及顯著的不良影響越來(lái)越多。圍術(shù)期低體溫已得到廣大臨床工作者的重視，棉被覆蓋、電熱毯加溫等保溫手段也得到普遍的應(yīng)用，但術(shù)中僅采用單一的保溫措施很難維持患者圍術(shù)期體溫。本研究采用綜合保溫方法對(duì)腹腔鏡婦科手術(shù)患者行術(shù)中保溫，探討綜合保溫措施對(duì)手術(shù)患者體溫及術(shù)后恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7-12月行腹腔鏡手術(shù)的婦科患者60例作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡24～43歲；ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌疾病史；術(shù)前檢查未見(jiàn)異常者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；合并自主神經(jīng)功能障礙；患有耳道疾??；難以控制的胰島素依賴型糖尿病者；明確診斷甲狀腺功能減退或亢進(jìn)患者；病態(tài)性肥胖癥BMI>35 kg/m2；術(shù)前4周有感染性發(fā)熱患者；手術(shù)時(shí)間過(guò)短（<1 h）者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各30例。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，進(jìn)入手術(shù)室后，予以面罩吸氧，氧流量5 L/min。于患者上肢靜脈輸注乳酸林格氏液，連接無(wú)創(chuàng)多功能監(jiān)護(hù)儀，對(duì)患者BP、HR、RR、SpO2進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。將測(cè)溫探頭插入患者鼻咽部，持續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫度。觀察組采用綜合保溫措施，即術(shù)中保持手術(shù)室溫度22～24 ℃，相對(duì)濕度40%～60%；四肢和軀干用棉被覆蓋隔熱，應(yīng)用Bair Hugger（3M公司）暖風(fēng)機(jī)對(duì)患者體表加溫（吹風(fēng)溫度43 ℃），術(shù)中使用的靜脈輸液均采用ANIMEC AM-301輸血/輸液加溫儀（溫度37 ℃）進(jìn)行加溫處理，腹腔沖洗液加溫至37 ℃。對(duì)照組采用常規(guī)保溫措施，僅控制室溫22～24 ℃，濕度40%～60%，四肢和軀干用棉被覆蓋隔熱，無(wú)主動(dòng)保溫措施及內(nèi)部加溫處理。

1.3 麻醉處理 患者均采用全憑靜脈麻醉方法。麻醉前給予靜脈注射阿托品0.5 mg。麻醉誘導(dǎo)采用TCI靶控裝置，根據(jù)患者年齡、身高、體重泵入丙泊酚6 μg/（kg·min），瑞芬太尼6 ng/（kg·min），靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨2 mg/kg，成功經(jīng)口插管后連接麻醉機(jī)，氣道通路加用人工鼻。術(shù)中以BIS值作為麻醉深度的觀察指標(biāo)，調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼TCI靶控輸注計(jì)量，丙泊酚3～6 μg/（kg·min），瑞芬太尼4～6 ng/（kg·min），維持術(shù)中BIS值40～60。術(shù)始切皮前靜脈追加舒芬太尼12.5 μg，術(shù)中間斷給予順式阿曲庫(kù)銨2 mg。麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，呼氣末CO2分壓（PETCO2）維持35～45 mm Hg。手術(shù)體位為頭低腳高截石位，氣腹壓控制在12 mm Hg以內(nèi)。關(guān)閉氣腹時(shí)停止給藥。待患者清醒，靜脈注射阿托品0.5 mg和新斯的明1 mg拮抗后拔管，連接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（postanesthesia care unit，PACU）。

1.4 觀察指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測(cè)患者入室到術(shù)畢離室的體溫（鼻腔溫度），記錄患者入室、麻醉后1 h及術(shù)畢拔管離室時(shí)的體溫，同時(shí)記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、液體輸入量及蘇醒時(shí)間（停藥到蘇醒）和拔管時(shí)間（停藥到拔管）。手術(shù)結(jié)束離開(kāi)手術(shù)室后，患者于PACU繼續(xù)觀察治療，記錄在PACU期間患者術(shù)后寒顫及躁動(dòng)的發(fā)生情況，離開(kāi)PACU前10 min行血?dú)夥治?，記錄pH值和乳酸水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料、術(shù)中情況比較 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1；兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、液體輸入量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)體溫變化比較 入室時(shí)兩組體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組麻醉后1 h和離室前體溫均低于觀察組（P<0.05）

2.3 兩組血?dú)夥治黾靶g(shù)后復(fù)蘇比較 觀察組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組乳酸含量顯著高于對(duì)照組（P<0.05），但兩組血漿pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后寒顫、躁動(dòng)的發(fā)生例數(shù)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）

3 討論

圍術(shù)期低體溫是手術(shù)和麻醉的常見(jiàn)問(wèn)題。正常的體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必要條件，人體正常核心溫度（機(jī)體核心部分的平均溫度）為36.5～37.5 ℃，臨床上常將核心溫度為34～36 ℃定義為輕度低體溫。輕度低體溫能降低器官的氧需和氧耗，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少毒性產(chǎn)物的產(chǎn)生，有利于器官的保護(hù)。圍手術(shù)期低體溫是指圍手術(shù)期任意時(shí)刻核心溫度低于36 ℃，多數(shù)情況下是一種不良刺激，對(duì)人體生理功能和術(shù)后影響不利。有報(bào)道指出，體溫每降低1 ℃，氧需求量將增加7%，氧耗增加則影響循環(huán)灌注[4]。低體溫狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)藥物的清除功能和排泄功能下降，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)，易引發(fā)患者術(shù)后蘇醒延遲、呼吸抑制等意外事件。人體通過(guò)自主性和行為性體溫調(diào)節(jié)功能維持體溫的恒定。下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞通過(guò)整合遍布全身的溫覺(jué)傳入信號(hào)，與閾值溫度比較處理后，再進(jìn)行調(diào)節(jié)反應(yīng)[5]。全麻藥物可損害自主神經(jīng)系統(tǒng)的溫度調(diào)控能力，引發(fā)溫覺(jué)反應(yīng)閾值輕度升高，冷覺(jué)反應(yīng)閾值顯著降低，閾值范圍從正常的近0.3 ℃增加到約2.4 ℃[6]。肌松藥抑制寒戰(zhàn)反應(yīng)，且麻醉藥多能直接擴(kuò)張血管，導(dǎo)致機(jī)體散熱速度加快，加速低體溫的發(fā)生。CO2作為腹腔鏡手術(shù)的氣腹媒介，在提供充分的手術(shù)視野及操作空間的同時(shí)，也可引發(fā)患者的低體溫。因此腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期低體溫?zé)o論從治療效果還是難易程度而言，預(yù)防尤為重要[7]。endprint

全麻藥呈明顯劑量依賴性抑制自身體溫調(diào)節(jié)，外界因素對(duì)體溫影響較大。研究表明，室溫是術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，室溫小于22 ℃，術(shù)中低體溫發(fā)生率明顯上升，隨著室溫的升高，發(fā)生率逐漸下降[8]。26 ℃以上的室溫將大大減少低體溫的發(fā)生率，但會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員的不適，而且有增加感染的可能性[9]。因此，在保溫處理中，統(tǒng)一將手術(shù)室溫度調(diào)整在24～26 ℃，相對(duì)濕度40%～60%，在保障手術(shù)順利進(jìn)行的前提下，維持一個(gè)良好的室溫環(huán)境。但由于人體溫度與手術(shù)室室溫的溫度梯度始終存在，患者核心溫度在麻醉誘導(dǎo)后仍會(huì)迅速降低[10]。

減少皮膚熱丟失的最簡(jiǎn)單方法是減少皮膚與空氣間的直接接觸，施行皮膚被動(dòng)性絕熱。運(yùn)用絕熱物可減少30%的皮膚熱量丟失，這是術(shù)中采用棉被覆蓋裸露皮膚的原理，也是大多數(shù)圍術(shù)期保溫采用的方法。但單純被動(dòng)絕熱并不足以維持手術(shù)患者的正常體溫，即使是最好的絕熱物，也很少能將熱損失減少50%。因此，為更好的維持患者體溫，減少熱丟失，還需要輔以主動(dòng)加溫。循環(huán)水床墊是經(jīng)典的主動(dòng)加溫裝置，但有學(xué)者認(rèn)為該裝置幾乎沒(méi)有加溫效果[11]，還會(huì)增加壓力/熱壞死（燒傷）的可能性。強(qiáng)制氣流加溫系統(tǒng)和熱電阻加溫毯是目前較為有效且廣泛使用的無(wú)創(chuàng)加溫方式[12]，遠(yuǎn)比單純被動(dòng)隔熱和循環(huán)水床墊有效。本研究對(duì)照組僅采用了被動(dòng)隔熱方式進(jìn)行保溫（棉被覆蓋裸露皮膚），觀察組則在棉被覆蓋同時(shí)，應(yīng)用暖風(fēng)機(jī)對(duì)患者體表加溫，達(dá)到了被動(dòng)隔熱和主動(dòng)加溫兩種保溫效果，更有效的維持了患者的核心體溫。

輸血/輸液加溫儀是一種內(nèi)部加溫儀器，也可減少熱量損失?；颊咴谑中g(shù)麻醉期間輸入的液體溫度多為室溫，即使調(diào)整了室溫及相對(duì)濕度，液體溫度仍大大低于人體體溫，當(dāng)?shù)陀隗w溫的液體輸入人體內(nèi)，吸收體內(nèi)的熱量用以達(dá)到正常體溫的溫度，輸入的液體越多體溫下降會(huì)越明顯[13-14]，大量快速輸入低溫液體也是誘發(fā)圍術(shù)期低體溫的重要原因。當(dāng)輸入低溫液體時(shí)，如冷藏庫(kù)血，可使患者的中心溫度下降，若短時(shí)間內(nèi)輸入大量4 ℃的庫(kù)血時(shí)，不但可造成低溫，還可引起心律失常，甚至心跳驟停[15]。有研究顯示，輸注加溫液體可有效預(yù)防術(shù)中核心溫度降低和熱量損失[16]。但輸入過(guò)高溫度的液體也不安全，液體加溫最高溫度有上限設(shè)置，輸血/輸液加溫儀的保溫作用是有限的，并不能替代皮膚隔熱加溫，單獨(dú)應(yīng)用不會(huì)維持患者正常體溫。本研究中采用了綜合保溫模式，即調(diào)整室溫、皮膚被動(dòng)隔熱、主動(dòng)加溫和內(nèi)部加溫，同時(shí)在氣道通路中加用人工鼻濕化加溫氣體，多方面多手段的復(fù)合加溫，與常規(guī)保溫方式，即僅調(diào)整室溫和皮膚被動(dòng)隔熱相比，綜合保溫更有效的保持了患者核心體溫，降低了低體溫的發(fā)生率，減少患者熱量丟失。本研究結(jié)果顯示，入室時(shí)兩組體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組麻醉后1 h和離室前體溫均低于觀察組（P<0.05）。

乳酸是糖的無(wú)氧代謝產(chǎn)物，反映組織灌注情況。人體血乳酸主要由肝臟進(jìn)行代謝，也可在一定程度上反映血液的酸堿狀態(tài)及肝臟代謝情況。葡萄糖在人體中進(jìn)行無(wú)氧酵解代謝將生成乳酸，正常人群乳酸濃度為（1.0±0.5） mmol/L[8]，偏高則反應(yīng)低灌注情況下的無(wú)氧代謝增加。當(dāng)組織處于低灌注水平時(shí)，乳酸的生成速度將遠(yuǎn)超過(guò)肝、腎代謝速率，導(dǎo)致乳酸水平的進(jìn)一步上升。體溫過(guò)低時(shí)血乳酸含量明顯增加也是由于組織缺氧導(dǎo)致，有研究認(rèn)為，體溫導(dǎo)致組織缺氧的原因主要是低溫致使動(dòng)脈血壓下降、抑制心臟做功、心輸出量降低[17]。尤其發(fā)生了心跳驟停的患者，因組織無(wú)灌注狀態(tài)的發(fā)生，機(jī)體必然會(huì)產(chǎn)生大量的乳酸等酸性代謝產(chǎn)物，即使在低溫狀態(tài)下組織耗氧量明顯降低，但這也不能阻止乳酸性酸中毒的發(fā)展[18]。另一方面，血乳酸濃度升高是危重癥患者常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，常提示發(fā)生了早期器官功能障礙[19-20]。運(yùn)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平來(lái)計(jì)算患者不同時(shí)段的乳酸清除率，則可客觀的反映氧代謝和全身灌注，用于指導(dǎo)危重癥的治療，評(píng)估患者預(yù)后等。有報(bào)道指出，早期乳酸清除率（LCR）可作為危重患者評(píng)估預(yù)后及治療效果的一個(gè)重要指標(biāo)[21-23]，臨床上也可以血乳酸清除率<10%作為危重癥患者死亡的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[24]。本研究結(jié)果顯示，觀察組乳酸含量顯著高于對(duì)照組（P<0.05），其原因與低溫導(dǎo)致組織灌注不足且低溫時(shí)肝臟的功能受到抑制，不能及時(shí)清除組織無(wú)氧代謝產(chǎn)生的大量乳酸有關(guān)。但兩組血漿pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），體內(nèi)酸堿平衡未見(jiàn)明顯失衡，可能與肺的代償作用及全身麻醉期間高濃度氧通氣有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），麻醉后患者清醒復(fù)蘇較快，有利于術(shù)后恢復(fù)，這可能與低體溫影響麻醉藥物代謝有關(guān)。麻醉藥物的代謝多依賴肝腎代謝作用，低體溫使肝腎血流下降[25]，并影響酶的活性，減緩藥物的代謝速度。有研究發(fā)現(xiàn)，低體溫可使機(jī)體內(nèi)丙泊酚及芬太尼的血漿藥物濃度增高[26-27]，也可使揮發(fā)性麻醉藥的組織溶解度增加[28]，肺泡內(nèi)麻醉藥物濃度代謝速度減慢，體溫變化也會(huì)影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)及其在體內(nèi)的降解代謝過(guò)程[29-30]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后寒顫、躁動(dòng)的發(fā)生例數(shù)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），患者的舒適度及滿意度均顯著提升。術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)均是評(píng)價(jià)患者麻醉恢復(fù)情況的指標(biāo)。寒戰(zhàn)是核心體溫降低后機(jī)體做出的最直接的御寒反應(yīng)，當(dāng)骨骼肌發(fā)生不隨意的節(jié)律性收縮，會(huì)增加機(jī)體的代謝率和氧耗，增加心血管負(fù)擔(dān)[31]，CO2生成增加也易誘發(fā)酸中毒的發(fā)生；同時(shí)寒顫會(huì)引發(fā)患者手術(shù)切口疼痛，加劇患者不適感，降低手術(shù)舒適度。而術(shù)后躁動(dòng)則可能與術(shù)后短時(shí)間內(nèi)兩組患者意識(shí)狀態(tài)有關(guān)。在正常供氧條件下，體溫每降低1 ℃，中樞系統(tǒng)的氧代謝率則被抑制5%，溫度與大腦氧耗呈直線相關(guān)，且術(shù)后早期，患者意識(shí)尚未完全恢復(fù)，氣體交換障礙引發(fā)腦組織短暫缺氧[13]。另一方面，由于全麻藥物的殘余作用，患者對(duì)周圍事物的反應(yīng)能力下降，引發(fā)異常行為[14]。

綜上所述，本研究中采用的圍術(shù)期綜合保溫方法從環(huán)境溫度、被動(dòng)隔熱、主動(dòng)加熱及內(nèi)部加溫等多方面進(jìn)行多模式的復(fù)合保溫，能顯著降低圍術(shù)期患者低體溫的發(fā)生率，有效維持患者核心體溫，保障機(jī)體功能，維持機(jī)體組織灌注，減少血乳酸的生成聚集；同時(shí)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者術(shù)后復(fù)蘇及拔管時(shí)間，降低術(shù)后寒顫及躁動(dòng)，有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)，提高患者手術(shù)舒適度。endprint

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（收稿日期：2017-10-18） （本文編輯：董悅）endprint