顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作藥物干預(yù)和優(yōu)質(zhì)護(hù)理

馬菲韓　杜曉亮　厲春林

【摘要】 目的：探討顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者癲癇持續(xù)狀態(tài)（Status Epilepticus，SE）的藥物和優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)。方法：回顧性分析2015年9月-2017年3月本院?jiǎn)蝹?cè)顱骨缺損患者110例顱骨修補(bǔ)術(shù)后SE發(fā)作患者7例的發(fā)病特點(diǎn)，給予有效藥物控制和優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，并分析癲癇發(fā)作可能原因。結(jié)果：7例患者經(jīng)抗癲癇藥物及優(yōu)質(zhì)護(hù)理治療后均康復(fù)出院，無因癲癇致死及致殘患者。術(shù)后SE發(fā)作的原因中，術(shù)中分離顳肌導(dǎo)致假硬膜破裂損傷腦組織4例，術(shù)后發(fā)生感染2例，術(shù)后硬膜外血腫再次手術(shù)清除血腫1例。結(jié)論：術(shù)中操作影響癲癇發(fā)作，術(shù)后藥物有效干預(yù)SE，積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理觀察病情，對(duì)于控制顱骨修補(bǔ)術(shù)后SE至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 顱骨修補(bǔ)術(shù)； 抗癲癇治療； 護(hù)理

Drug Intervention and Quality Care for the Status Epilepticus following Cranioplasty/MA Feihan，DU Xiaoliang，LI Chunlin.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：137-140

【Abstract】 Objective：To explore the drug intervention and quality care for the status epilepeticus following cranioplasty.Method：The clinical features of 7 cases of SE seizures after cranioplasty in 110 patients with unilateral skull defect in our hospital from September 2015 to March 2017 were retrospectively analyzed，the effective drug control and high quality nursing intervention were given，and the possible causes of epileptic seizure were analyzed.Result：7 patients were discharged after treatment with antiepileptic drugs and high quality nursing care，and no death or disability due to epilepsy.The reason of SE attack after operation，4 cases of temporal muscle separation during operation resulted in rupture of the brain tissue by false dura mater rupture，2 cases of postoperative infection，1 case of epidural hematoma after operation were removed again.Conclusion：Intraoperative operation has an effect on epileptic seizure，postoperative effective drug intervention in SE，and actively carry out high-quality care to observe the condition，for the control of skull repair after SE is very important.

【Key words】 Cranioplasty； Antiepileptic therapy； Nursing

First-authors address：Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.035

顱骨修補(bǔ)術(shù)是治療因各種原因行去骨瓣減壓術(shù)后所引起的顱骨缺失的常見手術(shù)，可以部分改善患者心理狀況、社會(huì)表現(xiàn)、認(rèn)知功能和外在美觀[1]。但顱骨修補(bǔ)術(shù)后的常見并發(fā)癥之一的癲癇發(fā)生率達(dá)3.4%～14.8%[2]。而癲癇持續(xù)狀態(tài)（Status Epilepticus，SE）是癲癇發(fā)作時(shí)間持續(xù)30 min以上，或經(jīng)過一系列癲癇發(fā)作，而發(fā)作間期意識(shí)狀態(tài)仍無法恢復(fù)正常狀態(tài)[3]。SE不僅增加患者家庭及社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且給患者神經(jīng)功能恢復(fù)造成嚴(yán)重影響。因此積極分析癲癇原因，術(shù)后積極給予藥物治療和優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，對(duì)顱骨修補(bǔ)術(shù)后SE的控制至關(guān)重要。本文回顧性分析2015年9月-2017年3月本院110例顱骨修補(bǔ)術(shù)后SE發(fā)作7例患者的發(fā)病特點(diǎn)及綜合干預(yù)措施，以期待對(duì)SE的有效治療提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月-2017年3月本院110例單側(cè)顱骨缺損患者顱骨修補(bǔ)術(shù)后SE發(fā)作患者7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：顱骨修補(bǔ)年齡>18歲，去骨瓣減壓術(shù)至顱骨修補(bǔ)術(shù)兩者時(shí)間間隔>3個(gè)月，顱骨缺損修補(bǔ)范圍>3 cm×3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱骨修補(bǔ)術(shù)前有癲癇發(fā)作病史者。其中男4例，女3例，年齡27～68歲，術(shù)前導(dǎo)致去骨瓣減壓顱骨缺損的原因分別為：硬膜下血腫并腦挫裂傷3例，動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，高血壓腦出血1例，大面積腦梗死1例。上述研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法endprint

1.2.1 藥物干預(yù) 首先迅速建立兩路靜脈通道。采取各種方式保持氣道通暢，必要?dú)夤芮虚_呼吸機(jī)輔助呼吸。依據(jù)術(shù)后SE強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、抽搐頻次和抽搐發(fā)作肢體部位等綜合考量用藥種類、劑量、速度和持續(xù)時(shí)間。推薦給予地西泮和德巴金配合使用，先給予地西泮10～20 mg緩慢靜脈靜脈注射（2 mg/min），如發(fā)作不能有效控制，可以重復(fù)給予地西泮靜脈推注；必要時(shí)可考慮50 mg地西泮靜脈滴注（5～10 mg/h）。同樣以15 mg/kg德巴金5 min緩慢靜脈注射，并以德巴金維持靜脈泵入。結(jié)合病情給予鼻飼德巴金等抗癲癇藥物。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和德巴金血藥濃度。待癲癇發(fā)作有效控制后，逐步停止靜脈控制癲癇，轉(zhuǎn)變?yōu)榈掳徒稹㈤_浦蘭等口服控制方式。常規(guī)給予甘露醇脫水、控制感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、調(diào)整酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，保持留置導(dǎo)尿小便通暢等。

1.2.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1 急救護(hù)理 根據(jù)患者術(shù)后癲癇可能存在先兆癥狀的特點(diǎn)，與手術(shù)醫(yī)師積極溝通，盡可能預(yù)判，有效開展術(shù)后SE發(fā)作時(shí)急救護(hù)理：（1）保持氣道通暢。密切監(jiān)測(cè)生命體征，SE開始時(shí)，頭偏于一側(cè)，解開患者上衣領(lǐng)口，將預(yù)備的纏繞紗布?jí)荷喟逯糜谝粋?cè)口角上下牙齒間，迅速輕柔吸引清除患者口鼻內(nèi)分泌物及嘔吐的消化道內(nèi)容物；積極糾正可能存在的腦缺血，給予面罩或鼻導(dǎo)管高流量氧氣（5 L/min）吸入；必要時(shí)氣管插管或氣管切開，解除氣道痙攣導(dǎo)致的呼吸道梗阻，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱躏柡投?，及時(shí)調(diào)整呼吸支持參數(shù)；排除因地西泮等藥物對(duì)心肺功能的中樞性抑制[4]。（2）解除腦水腫。在保證高流量吸氧前提下，床頭抬高30°，可常規(guī)給予脫水劑甘露醇、呋塞米等，加強(qiáng)巡視，觀察患者生命體征，積極防治可能危及生命的腦疝。（3）加強(qiáng)并發(fā)癥干預(yù)。預(yù)先干預(yù)可能存在的高熱、墜床、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系感染、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等，重視呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、氣道痰栓梗阻、胃腸動(dòng)力不足、深靜脈血栓形成等防治。（4）密切監(jiān)測(cè)患者德巴金等抗癲癇藥物血藥濃度、血常規(guī)及血生化檢驗(yàn)指標(biāo)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師盡早處理可能的藥物不良反應(yīng)[5]。（5）有效干預(yù)患者高熱癥狀。依據(jù)不同發(fā)熱程度，采取藥物降溫、溫水擦浴、冰帽等，同時(shí)密切關(guān)注患者可能的寒顫癥狀。（6）置管處理。鼻飼留置胃管，便于給藥和營(yíng)養(yǎng)支持；同時(shí)留置導(dǎo)尿預(yù)防尿潴留，靜脈通道積極建立和維護(hù)。

1.2.2.2 康復(fù)護(hù)理 患者癥狀解除后，推進(jìn)院內(nèi)康復(fù)護(hù)理：（1）保持診室安靜。減少探視人數(shù)和次數(shù)，保持病室內(nèi)安靜、寬敞，降低聲光刺激誘發(fā)患者癲癇再次發(fā)作。（2）準(zhǔn)確指導(dǎo)用藥。堅(jiān)持抗癲癇藥物治療的長(zhǎng)期性，尤其是與家屬積極溝通，告知服藥劑量及藥物常見不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝功能及血常規(guī)，不隨意停藥及更換藥物，在醫(yī)師及藥師指導(dǎo)下用藥，同時(shí)建議門診定期復(fù)查，動(dòng)態(tài)隨訪藥物作用。（3）合理化飲食及作息。禁止暴飲暴食、煙酒不良嗜好和情緒激動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，充足睡眠，不從事高強(qiáng)度及危險(xiǎn)的高空作業(yè)及駕駛等。（4）心理干預(yù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)后SE發(fā)作，影響患者預(yù)后和家屬心理預(yù)期，尤其是可能存在再次復(fù)發(fā)可能，引起患者性格、精神及思維等多方面心理問題[6]。盡早對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理干預(yù)，樹立治愈癲癇的信心，可改善用藥效果，減少患者癲癇復(fù)發(fā)，提升患者適應(yīng)社會(huì)生活的能力，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)診療的依從性和理解力。

2 結(jié)果

顱骨修補(bǔ)術(shù)后SE發(fā)作的7例患者，經(jīng)抗癲癇藥物及優(yōu)質(zhì)護(hù)理治療后均康復(fù)出院，無因癲癇致死及致殘患者。引起術(shù)后SE發(fā)作的原因中，術(shù)中分離顳肌導(dǎo)致假硬膜破裂損傷腦組織4例，術(shù)后發(fā)生感染2例，術(shù)后硬膜外血腫再次手術(shù)清除血腫1例。

3 討論

SE是神經(jīng)外科的一種急重癥，通常分為驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（Convulsive status epilepiticus，CSE）及非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（Nonconvulsive status epilepiticus，NCSE），可導(dǎo)致患者神經(jīng)元或者網(wǎng)絡(luò)損傷，甚至壞死，給患者造成近期及遠(yuǎn)期嚴(yán)重不良后果。而及時(shí)規(guī)范藥物治療，同時(shí)給予包括呼吸循環(huán)等等系統(tǒng)化支持，可防治持續(xù)抽搐發(fā)作引起腦和其他重要臟器功能得不可逆性損傷，有效改善患者預(yù)后[7]。顱骨修補(bǔ)術(shù)后SE發(fā)作是影響手術(shù)效果和患者預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此積極有效控制顯得尤為重要。本研究顱骨修補(bǔ)術(shù)后SE發(fā)作患者7例經(jīng)有效藥物干預(yù)，急救護(hù)理和康復(fù)護(hù)理，均獲得治愈。

影響顱骨修補(bǔ)術(shù)后SE發(fā)作表現(xiàn)為多方面因素。本研究中顱骨修補(bǔ)術(shù)中分離顳肌導(dǎo)致假硬膜破裂損傷腦組織4例，術(shù)后發(fā)生感染2例，顱骨修補(bǔ)術(shù)后硬膜外血腫再次手術(shù)清除血腫1例。Mario等[1]研究發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)手術(shù)可能促進(jìn)腦組織自由基產(chǎn)生，破壞了離子平衡，影響皮質(zhì)功能，而顱骨修補(bǔ)術(shù)后感染，容易誘發(fā)誘發(fā)癲癇發(fā)作；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、先兆性卒中、腦腫瘤術(shù)后、高鉀血癥和呼吸衰竭等為SE的不利因素[8]；修補(bǔ)術(shù)后再次因硬膜外血腫手術(shù)清除血腫，增加了癲癇發(fā)作的可能性[9]；而術(shù)中操作分離顳肌時(shí)引發(fā)假硬膜破壞，牽拉皮瓣時(shí)用力過度、臨近腦組織熱傳導(dǎo)受損和腦脊液漏，均可引起術(shù)后SE發(fā)作[10-12]。顱骨修補(bǔ)材料、去骨瓣減壓和顱骨修補(bǔ)術(shù)間隔時(shí)間對(duì)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后SE發(fā)作沒有明顯影響[9，13]。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，大面積顱骨缺損后，缺損本身也易誘發(fā)癲癇[14]。顱骨修補(bǔ)術(shù)前，重型顱腦損傷癲癇發(fā)生率成人為10%～15%，兒童可達(dá)30%～35%[15]。難治性SE誘因常見的為抗癲癇藥物濃度低，撤藥或不規(guī)則用藥導(dǎo)致的藥物毒性反應(yīng)，電解質(zhì)紊亂、全身感染或進(jìn)展性潛在疾病等[16-18]。SE發(fā)作嚴(yán)重影響患者預(yù)后，尤其是發(fā)病年齡>65歲，常導(dǎo)致患者長(zhǎng)期預(yù)后較差[16]。Malcolm等[17]認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)后早期（<90 d）與晚期（>90 d）患者行顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)病率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中4例患者顱骨修補(bǔ)術(shù)中分離顳肌，進(jìn)而導(dǎo)致假硬膜破裂損傷其下腦組織，術(shù)后SE發(fā)作，推斷由于皮質(zhì)受損影響異常放電引發(fā)。endprint

目前存在多種SE的治療方案，但基本治療思路如下：（1）經(jīng)臨床癥狀和腦電圖診斷的持續(xù)發(fā)作要盡快控制；（2）推薦地西泮和咪達(dá)唑侖為一線控制藥物；（3）推薦左乙拉西坦、丙戊酸鈉為二線藥物；（4）抑制腦電圖爆發(fā)，建議氣管插管后靜脈滴注麻醉類丙泊酚類控制難治性SE為三線用藥；（5）有效控制后不發(fā)作不少于24～48 h再考慮停用麻醉類干預(yù)手段，并繼續(xù)其他類型藥物治療；（6）重視ICU內(nèi)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)呼吸循環(huán)及并發(fā)至防治[18]。一線及二線抗癲癇藥物使用需要及時(shí)足量，但也要結(jié)合發(fā)作特點(diǎn)選擇不同藥物聯(lián)合使用，防治可能的苯二氮卓類耐藥性呈現(xiàn)時(shí)間依賴性。

而優(yōu)質(zhì)護(hù)理從急救護(hù)理和康復(fù)護(hù)理兩個(gè)方面促進(jìn)了SE的有效治療。急救康復(fù)不僅要注意SE的積極控制，更要從用藥安全、并發(fā)癥防治和生命支持多層次出發(fā)，全面干預(yù)影響急救期轉(zhuǎn)歸的不利因素[19]。尤其對(duì)于NCSE，表現(xiàn)為不明顯的情感、運(yùn)動(dòng)、記憶、認(rèn)知或意識(shí)障礙，護(hù)理干預(yù)同樣值得關(guān)注[20-21]。研究發(fā)現(xiàn)，成人SE控制中，丙戊酸鈉與地西泮治療療效和安全性無明顯差異，但減少癲癇復(fù)發(fā)方面，前者效果較之后者更有優(yōu)勢(shì)，給予抗癲癇藥物組和對(duì)照組肝功能和血細(xì)胞分析無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[22]。在建立有效氣道的情況下，積極給予苯二氮卓類等藥物控制SE，因?yàn)榕c藥物引起的呼吸及循環(huán)功能障礙相比，不控制住這一持續(xù)狀態(tài)易導(dǎo)致致命性窒息。而院內(nèi)康復(fù)期，指導(dǎo)患者合理用藥，積極干預(yù)患者及家屬心理狀況，提高依從性，樹立治愈癲癇的信心，提升患者適應(yīng)社會(huì)生活的能力，減少SE復(fù)發(fā)[4，6]。大腦中動(dòng)脈血栓誘發(fā)的重癥腦疝行去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后顱骨修補(bǔ)患者，癲癇中位發(fā)作時(shí)間222 d，其性別為男性是重要危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致康復(fù)護(hù)理隨訪時(shí)間要更長(zhǎng)[23]。

綜上所述，術(shù)中盡量減少誘發(fā)癲癇發(fā)作操作，術(shù)后藥物有效干預(yù)SE，積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理觀察病情，對(duì)于控制顱骨修補(bǔ)術(shù)后SE至關(guān)重要。

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（收稿日期：2017-09-22） （本文編輯：董悅）endprint