早期護理干預對重癥腦炎患者肢體運動功能恢復的影響

趙 然,鄧永梅

(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院,北京 100050)

腦炎是臨床常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，多為病毒感染引起，大多數(shù)患者經(jīng)有效治療可獲得良好的臨床預后，但仍有部分病情較為嚴重或治療不當?shù)幕颊咭自斐赡X組織受損，繼而易發(fā)生不同程度的神經(jīng)功能和運動功能障礙，影響患者生活質量。近年來有研究報道，早期康復護理對促進患者恢復運動功能，減輕運功功能障礙程度有重要價值[1]。2014年1月—2017年1月筆者觀察了急性期開展早期護理干預對重癥腦炎患者運動功能恢復情況的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期我院收治的重癥腦炎患者50例，均符合病毒性腦炎的診斷標準，且經(jīng)臨床體征、腦CT或/和MRI、腦脊液常規(guī)、腦電圖、病毒抗體等檢查確診，合并不同程度意識障礙、發(fā)熱、抽搐、肌肉痛、腹瀉，并伴有肢體功能障礙(肌力2～4級)、錐體外系統(tǒng)癥狀或反射異常，實驗室檢查白細胞計數(shù)和顱內(nèi)壓升高；均在病毒性腦炎超早期(損傷后48 h內(nèi))；年齡18～65歲；Clasgow昏迷評分3～7分；所有患者均對本研究知情，且簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。排除先天性語言或肢體功能障礙者，合并嚴重心肝腎功能障礙及血液系統(tǒng)疾病者，合并腦損傷、遺傳代謝性疾病等影響神經(jīng)行為者，治療期間死亡者，臨床資料不全或中途退出本研究者，在此期間接受其他研究項目者。隨機將患者分為2組：觀察組25例，男15例，女10例；年齡25～53(38.3±5.8)歲；左側癱8例，右側癱13例，四肢癱4例。對照組25例，男13例，女12例；年齡23～60(37.5±6.6)歲；左側癱9例，右側癱11例，四肢癱5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2護理方法 2組患者均進行抗病毒、營養(yǎng)腦細胞、高壓氧等常規(guī)對癥治療和基礎護理，對照組于腦炎損傷后1～2個月進行康復護理干預，由護理人員指導家屬完成，護理內(nèi)容包括肢體功能訓練、保持肢體功能位、關節(jié)功能訓練等；觀察組患者在重癥腦炎急性期后，于神經(jīng)癥狀不再進展及生命體征穩(wěn)定48 h后進行早期護理干預，具體操作如下。

1.2.1保持肢體功能位 ①急性發(fā)作期時，協(xié)助患者取頭高足低仰臥體位，將肩部墊高，上臂外旋，掌心向上，保持肩關節(jié)攣縮，每間隔3h幫助患者翻身并擺放良肢，如側臥位時，將不對稱性頸緊張抵抗陽性側在上，使之處于抗痙攣體位；平臥位時，用2個米袋放置于頭部兩側，固定頭部，保持頭部正確姿勢。②對昏迷或熟睡患者采取抗痙攣功能體位，針對上肢屈肌痙攣模式，體位擺放使其處于伸展位，下肢伸肌痙攣模式，體位擺放時期處于屈曲位，以拮抗異常姿勢或預防痙攣發(fā)生。

1.2.2功能訓練 根據(jù)患者具體情況，逐漸進行患肢被動和主動功能訓練，先對患者行四肢、各關節(jié)被動運動，對攣縮的肌肉、肌腱及關節(jié)周圍組織進行反復牽拉，活動上肢關節(jié)運動順序為肩關節(jié)-肘關節(jié)-腕關節(jié)-指關節(jié)，下肢關節(jié)運動順序為髖關節(jié)-膝關節(jié)-踝關節(jié)，并對四肢肌肉和穴位進行按摩，如上肢癱瘓可取曲池、手三里、合谷等穴位，下肢癱瘓可取太沖、三陰交、環(huán)跳等穴位。功能訓練活動時需循序漸進，幅度由小到大，活動順序由上到下、由近到遠、先健側后患側，手法緩慢有節(jié)奏，力度輕柔，避免使用暴力或沖擊力。功能訓練每日4～6次，每次20～30 min，以維持肌張力和活動度，預防關節(jié)攣縮、變形，同時根據(jù)患者具體恢復情況，對不同級別肌張力的肢體予以主、被動訓練，如對肌張力0～1級肢體行被動訓練，對2級肌力行被動運動為主，主動運動為輔，對3級肌力行主動訓練，對4級肌力行抗阻力運動。

1.2.3痙攣期間護理 患者痙攣期間，讓患者手指抓握20 mL注射器(將注射器頭部用橡膠包裹并扎緊，防止患者痙攣時扎傷眼睛)，同時屈伸上肢，強化上肢屈肌模式，期間對上肢屈肌肌張力較高者，通過撫觸、按摩攣縮緊張的肌肉，使患者逐漸放松；對肌張力減弱患者，可通過按摩上肢穴位和肌肉進一步緩解痙攣。

1.2.4音樂干預護理 在每日晨護后或晚餐結束1 h后，對處于痙攣期患者選擇寧心安神、舒緩輕柔的輕音樂、民族音樂等，在安靜的病房為患者播放，避免外界干擾刺激，每次30～45 min，每日1次，音量控制在50 db以下。在播放音樂的同時對患者進行肌肉按摩，以改善緊張的肌張力；對恢復期患者選擇歡快、節(jié)奏感較強的音樂，配合康復訓練，患者在歡快的音樂節(jié)奏下，有助于患者協(xié)調(diào)訓練。

1.2.5健康教育 對患者講解腦炎的病因、治療方法、轉歸及預后等知識，并強調(diào)早期康復訓練對改善運動功能障礙的重要性和迫切性，爭取患者的配合；對心理過度緊張、焦慮等負性心理較重者及時進行心理疏導，鼓勵患者堅持康復訓練，并做好病情觀察，對患者所取得的進步予以鼓勵和表揚，以增強患者對治愈的信心。

1.2.6其他護理 ①保持良好病房環(huán)境，以免噪聲加重患者患肢痙攣程度。②預防足下垂。用支被架將足部被褥架空，以免使足部受壓；將脛前肌及趾長伸肌腱懸吊或雙足懸于床尾，足尖向上，維持踝關節(jié)功能位；使用防垂足板支具托起足部，以對抗力矩；每日數(shù)次主動或被動踝關節(jié)活動。

1.3觀察指標 ①記錄2組臨床康復情況，包括肢體功能恢復時間、退熱時間、意識障礙恢復時間及驚厥恢復時間。②分別于入院后24 h內(nèi)和護理干預3個月后，采用Fugl-meyer運動功能評分量表(FMA)評定2組患者運動功能[2]，共有5個帷幕50個項目，分別為上肢坐位、下肢仰臥位、下肢坐位、下肢站立位、下肢坐位、下肢仰臥位，每個項目0～2分，總分100分，得分越高，提示運動功能恢復越好。③參照FMA量表和ASS量表評估2組護理效果[1]。顯著恢復：FMA評分>80分，ASS痙攣等級下降至1級，擺動期膝關節(jié)屈曲60°左右，雙手擺臂自然，步態(tài)趨于正常，步行速度適當，節(jié)奏勻稱，雙側基本對稱；基本恢復：FMA評分>50分，ASS痙攣等級下降至2級，步態(tài)明顯穩(wěn)定，擺動期膝關節(jié)屈曲較護理前明顯增加，行進較流暢；有所恢復：FMA評分>30分，ASS痙攣等級下降1級以上，擺步態(tài)穩(wěn)定，擺動期膝關節(jié)可屈曲，行進較護理前流暢；未恢復：未達到上述標準。護理總有效=(顯著恢復+基本恢復+有所恢復)/總例數(shù)×100%。④隨訪6個月，對比2組致殘情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組臨床康復情況 觀察組肢體功能恢復時間、退熱時間、意識障礙及驚厥恢復時間明顯均短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組臨床康復情況比較

2.22組護理前后運動功能康復水平比較 2組護理后的運動功能FMA值均有不同程度增高(P均<0.05)，且觀察組FMA值明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組護理前后運動功能FMA值比較分)

2.32組護理效果比較 觀察組護理總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.42組致殘情況比較 隨訪6個月，觀察組致殘率為8.0%(2/25)，分別為足下垂1例，運動障礙1例；對照組致殘率為28.0%(7/25)，分別為足下垂3例，運動障礙4例。2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(2=7.541，P<0.05)。

3 討 論

病毒性腦炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，可引起腦神經(jīng)細胞變性壞死，使腦組織缺氧缺血，最終導致神經(jīng)精神癥狀和運動功能障礙等相關體征[3]。目前，臨床多以抗病毒、營養(yǎng)腦細胞等對癥治療，并于發(fā)病后1～2個月后予以康復護理干預，但仍有部分患者發(fā)生繼發(fā)性運動功能障礙而致殘，且至今尚無特效療法能夠有效治療病毒性腦炎后遺癥[4-5]。

近年來，隨著臨床對病毒性腦炎發(fā)病機制和康復醫(yī)學的不斷深入研究和實踐，發(fā)現(xiàn)在重癥腦炎患者神經(jīng)癥狀不再進展、生命體征平穩(wěn)后48 h后開展有效的康復訓練，有助于抑制異常運動模式，對改善患者運動功能，減輕運動障礙有重要的現(xiàn)實意義和臨床價值[6-7]。研究證實，在重癥腦炎急性發(fā)作期時，患者的異常姿勢和病理運動模式尚未固定化，關節(jié)亦未變形，使得患者的大腦具有較強的可塑性，代償能力較強，而在此時期，通過科學有效的護理干預，則有助于改善運動功能[8-9]；且通過早期護理干預管理有助于刺激腦炎患者迷走神經(jīng)興奮，促進相關激素的釋放，利于腦細胞的修復和功能的恢復，從而有助于改善臨床預后[10]。

本研究結果顯示，觀察組護理總有效率、主要臨床癥狀康復時間、運動功能均優(yōu)于對照組，且臨床致殘率低于對照組。提示對重癥腦炎患者及早開展護理干預，有助于促進患者運動功能恢復，糾正肢體痙攣，且可提高臨床康復質量，對縮短康復時間、降低臨床致殘率有重要的臨床價值。

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