微創(chuàng)修剪刮除法配合灌注消痔靈注射液治療腋臭療效觀察

白玉丹，張 健

(遼寧省沈陽市第七人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110003)

腋臭又稱之為狐臭和體臭，是整形美容科常見病之一，因腋下常散發(fā)刺鼻難聞的氣味，影響患者日常生活、人際交往，并增加其心理負(fù)擔(dān)。目前研究證實(shí)，腋臭與腋窩頂泌汗腺關(guān)系較為密切，相較于正常人，腋臭患者的頂泌汗腺數(shù)量較多、位置較深、體積相對較大，因而既往臨床常采用手術(shù)切除大汗腺組織以達(dá)到治療目的。小切口微創(chuàng)修剪刮除術(shù)是治療腋臭的常用手術(shù)方法，可有效清除大汗腺，且創(chuàng)傷小，術(shù)后美觀，但仍有部分患者達(dá)不到預(yù)期治療效果[1]。中醫(yī)局部創(chuàng)腔灌注治療是近年新興的治療方法，與微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合治療可規(guī)避單一微創(chuàng)手術(shù)治療的弊端。2014年12月—2015年12月筆者觀察比較了微創(chuàng)修剪刮除法配合灌注消痔靈注射液與單純微創(chuàng)修剪刮除術(shù)治療腋臭患者的臨床療效和安全性，旨在為臨床選擇合理的治療方案提供理論依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時期收治的72例首次治療腋臭患者，均為雙側(cè)發(fā)病，均符合《皮膚性病學(xué)》[2]中腋臭診斷標(biāo)準(zhǔn)，其臨床表現(xiàn)為腋下有異常體臭，尤其在活動發(fā)熱后氣味更為明顯，腋毛部位可見異常油膩物或伴有比汗液黏稠的液體，或在腋毛上可見黃白色結(jié)晶顆粒。排除有手術(shù)、激光、高頻電刀、硬化劑治療史者，有精神疾病史者，合并化膿性皮膚病、單純皰疹等炎癥性皮膚病者，全身性或手術(shù)部位感染者，心肝腎嚴(yán)重功能障礙、凝血功能異常者，過敏體質(zhì)者，瘢痕體質(zhì)者，出血性疾病者，妊娠、哺乳期及月經(jīng)期婦女，隨訪資料不全或失訪者。所有患者均對研究知情，并簽署知情同意書，且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組36例，男19例，女17例；年齡18～45(29.3±2.4)歲；病程1～6(2.6±0.8)年。對照組36例，男15例，女21例；年齡19～43(28.4±2.5)歲；病程1～8(3.1±0.9)年。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 觀察組采用微創(chuàng)修剪刮除術(shù)配合灌注消痔靈注射液方法治療，具體操作：術(shù)前禁煙1周，禁服阿司匹林類藥物，術(shù)前叮囑患者自行淋浴，隨后協(xié)助患者剪除腋毛，沿腋毛邊緣1 cm處亞甲藍(lán)標(biāo)記畫線以確定皮下潛行剝離范圍。協(xié)助患者取仰臥上肢外展抱頭位，常規(guī)消毒腋下術(shù)區(qū)、鋪巾，用2%利多卡因20 mL、1∶20萬單位腎上腺素0.5 mg加9%氯化鈉溶液中配制成250 mL的混合液，在亞甲藍(lán)標(biāo)記范圍內(nèi)，分別于真皮下方注射至腋窩膨隆，使皮膚變硬發(fā)白。在腋窩外后腋毛外側(cè)正中部橫皺壁隱蔽處做一1～2 cm切口，直至皮下脂肪層，用眼科剪刀沿切口插入，銳性分離皮下脂肪層，分離至亞甲藍(lán)標(biāo)記范圍線，用剪刀銳性剪除大汗腺和毛囊，隨后用手術(shù)刮匙探入皮下腔隙中，反復(fù)搔刮脂肪球，直至皮瓣表面呈淡紫色，且刮匙內(nèi)無脂肪球，皮膚表面可以拔出腋毛時為止，隨后將刮除組織送病理學(xué)檢驗(yàn)。用生理鹽水300 mL加地塞米松10 mg+阿米卡星4 mL反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，將刮下的組織從小切口排除出去，直至沖洗液清亮為止，再將消痔靈注射液(吉林省集安益盛藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z22026175，規(guī)格：10 mL/支)10 mL用生理鹽水稀釋成40 mL混合液(雙側(cè)劑量)灌注于創(chuàng)腔內(nèi)，然后將切口用活結(jié)暫時封閉，灌注保留20 min，期間輕按腋毛區(qū)，使藥液均勻散布，20 min后打開切口，在最低位置入一根橡皮引流條進(jìn)行引流，平展腋窩皮膚，皮下和皮膚切口以可吸收線縫合，外用拉合膠布關(guān)閉切口，術(shù)區(qū)皮膚加壓包扎。對照組僅行微創(chuàng)修剪刮除術(shù)治療，方法與觀察組相同，術(shù)畢用無菌紗布卷清理腔內(nèi)刮除組織，皮膚表面用紗布向切口加壓止血5 min，在最低位固定一條引流條，包扎法同觀察組。2組術(shù)后給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)畢24 h換藥、拔除引流條，繼續(xù)敷料加壓包扎，對切口預(yù)后良好者1周后拆除包扎，若術(shù)區(qū)有攣縮或滲液，可繼續(xù)換藥2～3 d。術(shù)后指導(dǎo)患者上肢嚴(yán)格制動，以免影響切口愈合，若敷料被汗液浸濕，需及時更換敷料。

1.3觀察指標(biāo) ①2組近期臨床療效：參照Tung[3]和Kim等[4]劃分的腋臭評定指數(shù)制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。0級：在任何環(huán)境和條件下，腋窩不會散發(fā)出異常體味；Ⅰ級：在大汗情況下，散發(fā)出少許氣味，但只有自己(約30 cm范圍內(nèi))可以聞到；Ⅱ級：在正常室溫下，經(jīng)過日常生活活動后，腋窩散發(fā)出異常體味，氣味散布在1.5 m范圍內(nèi)；Ⅲ級：在未進(jìn)行任何活動時，即可散發(fā)出較為濃烈的異常體味，氣味散布在1.5 m范圍之外。其中0～Ⅰ級為治愈。②術(shù)后隨訪3個月，對比2組病情復(fù)發(fā)情況，以腋臭評定指數(shù)分級Ⅱ～Ⅲ級為復(fù)發(fā)。③記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組近期臨床總治愈率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組術(shù)后復(fù)發(fā)情況 術(shù)后隨訪3個月，觀察組復(fù)發(fā)1例(2.7%)，對照組復(fù)發(fā)5例(13.8%)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.32組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

腋臭是一種局限性臭汗癥，該癥確診無需特殊檢查，僅憑有無異味及異味彌散距離遠(yuǎn)近即可明確有無腋臭及腋臭的輕重程度。盡管目前對其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但現(xiàn)有研究證實(shí)腋臭的形成主要是因頂泌汗腺分泌旺盛，腋部通風(fēng)透氣性較差，革蘭陽性細(xì)菌易在該處存留，尤其是葡萄球菌與大汗腺分泌物中的有機(jī)物發(fā)生作用，而產(chǎn)生短鏈脂肪酸和氨而形成特異性臭味[5-6]。組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，腋臭患者腋下頂泌腺的腺體組織數(shù)量增多、體積增大，且腺腔大，分泌細(xì)胞體積大，分泌較旺盛[7]。因此，徹底清除腋窩的頂泌汗腺是治療腋臭的關(guān)鍵。

目前，外科手術(shù)仍是根治腋臭的重要療法之一，傳統(tǒng)手術(shù)盡管可徹底去除毛囊、汗腺，但術(shù)后瘢痕較明顯，且會影響上肢外展功能。近年來，隨著腋臭外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及對頂泌汗腺組織生理解剖學(xué)的認(rèn)知加深，采用微創(chuàng)小切口皮下修剪刮除術(shù)即可達(dá)到治療腋臭的目的，同時可規(guī)避傳統(tǒng)術(shù)式的弊端[8]。該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①因腋窩頂泌汗腺組織均在皮下脂肪內(nèi)，位于表皮下1.7～3.7 mm范圍內(nèi)(正常人位于表皮下1.0～1.7 mm)，與真皮相近，且真皮內(nèi)沒有頂泌汗腺，因此只需將腋毛區(qū)擴(kuò)大0.5 cm范圍，即可徹底清除與真皮相近、皮下脂肪內(nèi)的頂泌汗腺[9]；②該術(shù)式既可保留單純腫脹抽吸汗腺層搔刮的優(yōu)點(diǎn)，用刮匙經(jīng)小切口在盲視下清除毛囊及脂肪組織及腋毛邊緣區(qū)少量的頂泌汗腺，又可經(jīng)真皮下剪除法以清除大部分大汗腺，避免術(shù)后病情復(fù)發(fā)[10]；③經(jīng)微創(chuàng)皮瓣剪除及搔刮可完全破壞術(shù)區(qū)汗腺、汗腺管等結(jié)構(gòu)，有助于徹底祛除腋臭；④該術(shù)式采用先剪除后搔刮法，有效避免單純刮匙搔刮對皮瓣造成損傷，有效避免術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死等并發(fā)癥，且術(shù)中經(jīng)剪除、搔刮后可形成全厚皮瓣，利于皮瓣術(shù)后成活；⑤切口小，創(chuàng)傷小，尤其適用于腋毛較濃，需大面積切除腋毛區(qū)皮膚者，有助于減少術(shù)后上肢外展受限的發(fā)生；⑥該術(shù)式可破壞毛囊根部，導(dǎo)致腋毛減少，起到一定的脫毛效果，尤適用于女性患者；⑦僅需小切口完成手術(shù)，術(shù)后不會遺留較長瘢痕，且切口隱藏在腋窩皮紋中，較為美觀。但手術(shù)時要求徹底清除汗腺及周圍脂肪組織，若術(shù)中清除不徹底，往往影響臨床療效；另外術(shù)中需徹底止血，并需保持引流通暢，術(shù)后減少上肢活動，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

中醫(yī)認(rèn)為，人有體氣不和，使陰陽失調(diào)，穢濁內(nèi)蘊(yùn)，再加上過食辛辣厚味，久不洗浴，濕熱污垢內(nèi)蘊(yùn)，汗出多而雜穢，熏蒸于外，故令身體臭也[11]。臨床應(yīng)予以具有收斂、干燥之效的藥物治療。消痔靈注射液是一種組織硬化劑和粘連劑，其主要成分五倍子具有收斂止血、收濕斂瘡之效，因其所含的鞣酸對蛋白質(zhì)有沉淀作用，可使局部組織蛋白質(zhì)凝固，具有收斂作用，且可壓迫收縮小血管，使血液凝結(jié)，發(fā)揮止血的效果[12-13]；明礬可刺激局部組織產(chǎn)生無菌性炎癥，并可形成蛋白質(zhì)凝固異物，使局部組織纖維化，進(jìn)而有助于使頂泌汗腺硬化萎縮[14]；此外，甘油、亞硫酸氫鈉等其他有效成分亦具有脫水增塑、抗氧化、抗炎、抗菌之效。故消痔靈注射液有較強(qiáng)的收斂和局部致炎作用，灌注后使局部組織產(chǎn)生無菌性炎癥，繼之纖維化，可直接破壞腋部大汗腺或通過閉塞腋部皮下小血管使大汗腺變性萎縮，以抑制汗腺分泌，從而達(dá)到治療腋臭的目的[15]。但單一應(yīng)用消痔靈注射液皮下注射治療腋臭復(fù)發(fā)率較高。本研究將其改為微創(chuàng)剪切刮除術(shù)期間灌注，結(jié)果顯示，觀察組近期臨床總治愈率明顯高于對照組；術(shù)后3個月，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，2組術(shù)后并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示相較于單一微創(chuàng)剪切刮除術(shù)治療，配合灌注消痔靈注射液治療有助于進(jìn)一步提高臨床療效，且可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時該療法治療安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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