難治胃脘冷驗案1則

黃美娜

(暨南大學中醫(yī)學院，廣東 廣州510000)

1 病例資料

患者，女，30歲。主因胃脘冷2年，于2016年7月31日就診?；颊?年前于懷孕初期感冒，予中藥治療癥狀好轉(zhuǎn)后始覺胃脘冰冷，續(xù)予中藥調(diào)理后未見明顯改善，孕26周時因B超發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后尸檢為胎兒多發(fā)性畸形，術(shù)后大出血。因患者想要二胎，患者出院后求診多地名醫(yī)，前醫(yī)予吳茱萸湯加減、附子理中湯加減等治療未見癥狀明顯改善，全身癥狀逐漸增多，性格脾氣逐漸變差，后聯(lián)系筆者診治，每周復(fù)診1次。

一診見：患者神清，精神一般，面色萎黃，疲倦，易出汗，飯后胃脘冰冷、汗出加重如洗，咽喉堵塞感，口干，惡風寒，腰背濕疹發(fā)癢，時右側(cè)太陽穴疼痛，發(fā)量少，納可，眠淺易醒，二便正常，既往有癔球癥、脂肪瘤病史。舌質(zhì)偏紅而淡，舌兩邊見瘀斑，伴齒印，苔白厚，脈沉緊弦細而有力，兩尺無脈，唇紅，以下唇為甚，雙手大魚際色青甚，見青脈粗直入掌中。診斷為風寒內(nèi)伏肺胃，脾寒胃熱，肝血虛瘀，腎陽不足，治療以安內(nèi)為主，攘外為輔，方予玉屏風散合八珍湯加減治療。具體方藥：防風10 g，生黃芪10 g，熟黨參30 g，炙甘草6 g，當歸片10 g，川芎15 g，白芍10 g，熟地黃10 g，生地黃20 g，黃芩片10 g，薏苡仁30 g，紫菀10 g，共6劑，每日1劑?；颊叻?劑后能夠安然入眠，濕疹去，飯后汗出及咽喉不利較前好轉(zhuǎn)，眠淺加重，囑后劑加麥冬10 g；患者服用2劑后出現(xiàn)咳嗽咯白痰，右側(cè)太陽穴疼痛加重，胃脘、小腹、兩側(cè)少腹疼痛，大便不成形，囑后方換白芍為赤芍10 g，加生姜兩片；患者服用3劑后出現(xiàn)泄瀉，大便不成形，每日2次，瀉后覺舒暢，精神可，飯后汗出較前改善；患者服用4劑后無小腹、兩側(cè)少腹疼痛，左側(cè)腹陣發(fā)性疼痛，自覺腹中氣逆上沖，氣逆則咳嗽、胃脘疼痛，突然從陰道一次性排出大量血塊，泄瀉加重，半夜瀉出黑溏便，瀉后偏頭痛改善；患者服用5劑后日瀉6～7次，瀉出物如前，出現(xiàn)鼻塞流涕，噴嚏后腹部氣逆上沖緩解，腰圍減少明顯，囑后方去黃芩；患者服用6劑后泄瀉次數(shù)減少，仍為半夜泄瀉，瀉出物如前，自覺惡寒發(fā)熱，伴鼻塞流涕、咳嗽，體溫37.1℃，囑觀察體溫變化。

二診見：患者惡寒無發(fā)熱，鼻塞流涕，聲嘶，咽喉不利，無咽痛咽癢，右側(cè)太陽穴頭痛，咳嗽加重，咯白痰，覺鼻后滴漏，咳聲頻劇息粗而緊悶，腹中氣逆較前明顯減輕，氣逆則咳嗽加重、胃脘稍痛，無左側(cè)腹疼痛，飯后汗出及胃脘冷硬較前稍改善，面黃減輕，仍口干喜飲，眠淺好轉(zhuǎn)，小便常，大便次數(shù)稍多，便質(zhì)溏。舌質(zhì)如前，舌尖稍紅，苔黃欠潤，中見裂紋，瘀斑已去十之七，齒印減少，脈緊細有力而偏浮，脈稍弦，唇紅稍減，大魚際色青甚，青脈稍變細而入掌中。診斷為風寒出表，血虛外感，治療以攘外為主，安內(nèi)為輔，方以蔥白氣味飲加減，具體方藥：蔥白10 g(后下)，生姜2片，北沙參20 g，前胡10 g，淡豆豉10 g，麥冬15 g，紫菀15 g，百部10 g，葛根20 g，生地黃20 g，紫蘇10 g，炙甘草6 g，共5劑，每日1劑?；颊叻?劑后惡寒、鼻塞、咳嗽等外感癥狀減輕，出現(xiàn)兩側(cè)少腹隱痛，囑后方加香附10 g；患者服用2劑后諸癥緩解，出現(xiàn)耳鳴，患者訴平素外感也有耳鳴癥狀，囑上午服湯劑，下午服小柴胡沖劑1次，1次5包?；颊叻?劑后諸癥改善，余后無特殊反應(yīng)。

三診見：患者咳嗽較前改善，稍耳鳴，頭前額惡風，無惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、聲嘶、頭痛，偶腹中氣逆上沖而咳，無氣逆則胃脘疼痛，無左側(cè)腹疼痛，飯后汗出、胃脘冷較前改善，午后稍潮熱，四肢麻木，訴上周雙膝淋雨后稍痛，喉堵塞感、口干，納眠可，二便常。患者訴經(jīng)前小腹脹痛、月經(jīng)后期、痛經(jīng)、血塊較前明顯改善，經(jīng)量經(jīng)色正常，經(jīng)后痛經(jīng)癥狀減輕。舌質(zhì)如前，舌后兩邊見瘀斑，邊伴齒印，苔薄白欠潤，中見裂紋，脈雙寸浮細緊，大魚際色青較前稍減輕，見青脈變細，唇紅較前減輕。主要病機為風寒犯上，寒濕犯下，治以川芎茶調(diào)散加減。方藥：北沙參30 g，玉竹10 g，白術(shù)15 g，防風10 g，川芎10 g，僵蠶10 g，炙甘草6 g，白茅根15 g，當歸5 g，薏苡仁30 g，黃芩片10 g，桑寄生15 g，辛夷花10 g(包煎)，麥冬15 g，共5劑，每日1劑?；颊叻?劑后自覺低熱，體溫37.1℃，訴熱隨汗出而退；患者服用2劑后雙膝疼痛已愈，頭惡風改善，頭暈，困倦，腳麻，左側(cè)腹疼痛，氣逆沖上，腹脹，呃逆，鼻塞漸重，左耳耳鳴，自覺一股熱氣游走全身，覺低熱，體溫37.3℃，后頭暈加重，并出現(xiàn)全身惡寒，患者自覺全身皮膚發(fā)緊，小便多而黃。囑當日服2劑，再劑后患者無頭暈，頭怕風癥狀明顯改善，惡寒發(fā)熱，頭面皮膚發(fā)緊，乳房脹，左側(cè)腹脹痛，兩少腹疼痛，小腹冷脹，四肢麻木，左下肢抽搐。囑后方去桑寄生，加熟地黃15 g，香附10 g?；颊叻?劑后噴嚏較前加重，頭暈、頭怕風、鼻塞、左耳耳鳴改善，時惡寒發(fā)熱自汗出而解，無頭面緊，無腹痛脹、呃逆、乳房脹、抽搐，余癥同前；患者服用5劑后頭暈、頭怕風進一步改善，低熱37.4℃，可自汗出而解，無惡寒，時氣逆胃脘痛，四肢麻木進一步改善。

四診見：患者微惡風寒，時發(fā)熱自汗出而解，無鼻塞流涕，無咳嗽，飯后汗出淋漓，汗出后胃脘冷，四肢稍麻木，納可，臺風天氣后失眠。舌紅偏胖，舌尖紅，苔薄，舌前苔黃稍膩，脈浮細而沉弦緊，唇紅，大魚際色青同前，青脈進一步變細。診斷為氣陰兩虛、營衛(wèi)不和證，方予玉屏風散、四君子湯合桂枝湯加減。方藥：黃芪15 g，白術(shù)15 g，防風10 g，北沙參20 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，黃芩片10 g，生地黃20 g，薏苡仁30 g，前胡10 g，桂枝5 g，白芍15 g，麥冬15 g，共5劑，每日1劑。患者服用2劑后，惡寒、發(fā)熱、汗出熱退已愈，連續(xù)噴嚏，流涕，胃脘不適，少腹痛，半夜4點泄瀉，瀉出物奇臭，隨后泄瀉4次，瀉出物由黑便轉(zhuǎn)為黃糜便再變?yōu)樗疇?，泄瀉停止后胃脘冷，喜溫喜按，呼吸時覺膈肌痛，無肢麻。囑后方加川芎10 g，香附10 g。患者服用3劑后寐差，入睡后全腹冷痛、下肢抽搐3～4次，飯后汗出稍改善，抽搐后汗多情況無加重，無泄瀉，雙下肢受雨后腳重。囑后方加當歸10 g?；颊叻?劑后腹中氣逆上沖而咳，自覺發(fā)熱可隨汗出而解，無惡寒，無鼻塞流涕，全腹冷痛轉(zhuǎn)為胃脘冷痛，并泄瀉3次，瀉出物初為黃色不成形，轉(zhuǎn)為水狀，后泄瀉自止，隨身銀鐲大面積變黑。

五診見：患者胃痞，胃脘冷痛，胃脘惡風寒，多汗以飯后為甚，左少腹隱痛，無惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕，偶咳，雙膝稍痛，月經(jīng)已至，月經(jīng)后期、血塊較前改善，經(jīng)色紅量多，納欠佳，寐差，面色稍黃，唇嫣紅，舌紅稍胖邊有齒印，苔薄稍黃欠潤，脈右寸關(guān)浮偏細弱，重取緊，脈左弦。大魚際色青，青脈變淺。診斷為風寒犯胃、寒熱錯雜證，方予半夏瀉心湯合理中丸加減。方藥：炙甘草6 g，生黨參30 g，白術(shù)15 g，干姜7 g，丁香6 g，黃芩片10 g，生地黃20 g，薏苡仁30 g，法半夏15 g，麥冬15 g，糯米20 g，紫菀10 g，桑寄生10 g，續(xù)斷片10 g，醋香附10 g，共5劑，每日1劑。

六診見：患者服上藥后月經(jīng)量正常，月經(jīng)延期改善，經(jīng)凈后突然從陰道下大量血塊，行子宮附件彩超未見異常，無明顯胃痞、胃脘冷痛、胃脘惡風寒，右側(cè)太陽穴頭痛，無咳嗽、惡寒發(fā)熱等，大便偏爛，舌質(zhì)偏紅稍胖，齒印較前減少，苔薄干，舌中裂紋增多，脈浮緊。大魚際色青較前稍改善，青脈變短。診斷為風寒頭痛兼氣陰兩虛，方予菊花茶調(diào)散加減。具體藥物：麥冬15 g，玉竹15 g，北沙參20 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，當歸6 g，川芎15 g，菊花10 g，僵蠶10 g，醋柴胡10 g，白芍10 g，防風10 g，共5劑。

后隨訪頭痛已愈，飯后胃脘微冷，大魚際色仍青，青脈細短，家屬訴患者性格恢復(fù)原先之溫婉，對比初診之飯后胃脘冰冷，諸癥頗多，大魚際色青甚，青脈粗直入掌中，可見肺胃伏寒已去部分。病去如抽絲，后續(xù)按此思路慢慢調(diào)理即可。

2 體會

2.1 直觀簡潔判風寒，察大魚際色 筆者單靠觀察患者大魚際青脈的變化情況即可判斷風寒走動情況。初診服藥后患者原有之癥狀沒有緩解，反而出現(xiàn)胃痛、泄瀉、咳嗽、噴嚏、頭痛加重癥狀，大魚際青脈隨著風寒犯肺、風寒犯胃的癥狀出現(xiàn)而變細，可見此為內(nèi)伏之風寒出表所致，是病情好轉(zhuǎn)的必經(jīng)階段。雖貌似病情加重但醫(yī)者亦能做到不亂陣腳，其后之治療亦是只看大魚際青脈的改善情況即可心有定見，不惑于不斷出現(xiàn)的服藥反應(yīng)。此診斷技巧化繁為簡，快捷實用，故此分享。該診法源于《靈樞·五色》：“青黑為痛”[1]，《靈樞·經(jīng)脈》“手太陰之別，名曰列缺。起于腕上分間，并太陰之經(jīng)直入掌中，散入于魚際”[1]。大魚際為肺經(jīng)所過，皮膚淺薄易于觀察色澤變化，故可運用望色十法以察在肺之疾病。筆者觀察大部分患者均有不同程度之大魚際色青，而無咳嗽痰多等明顯風寒犯肺之癥，又無小便多等肺虛寒的表現(xiàn)，風為百病之長，多寒夾風而傷人，故筆者認為大魚際色青者大多為風寒伏肺。

2.2 常方常量起顯效，伺機用藥 患者在多地求診各派名醫(yī)，原有癥狀并無改善之余還新增不適，漸性格改變，縱觀此次治療經(jīng)過，該病例所用之基礎(chǔ)方為常用方劑，所用之藥在12味到15味之間，藥量為常用劑量，煎服法上也未作特殊要求，卻能逐步起效。筆者認為除了所用藥物質(zhì)量較好之外，最重要的原因是謹守病機而用藥。前醫(yī)用吳茱萸湯，可見也判為寒邪犯胃，卻不起效是因為前醫(yī)見病治病，未察病機。接診之初，患者面黃、脈細、舌兩邊瘀斑為血虛血瘀之象，飯后汗出如洗、平素惡風寒為衛(wèi)氣不固。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“正氣存內(nèi)邪不可干，邪之所湊其氣必虛”，患者氣血皆弱，何來能與邪氣抗爭之正氣?故患者之病機為邪盛正虛，而非僅有外邪，治療上應(yīng)以理氣血安內(nèi)為主，祛風寒攘外為輔，且因正氣衰虛，祛邪之力度不宜大，血虛之體，縱伏寒嚴重亦不宜過于溫燥，否則陰血被劫、陰陽不衡，故予玉屏風散合八物湯進行加減，配合紫菀理肺之風寒，兼胃熱則加黃芩、生地黃、薏苡仁，方中川芎代吳茱萸輕輕去胃腑血分之風寒，紫菀、當歸理在肺血分之風寒，防風祛肺胃氣分之風寒，使正氣得充、邪有出路，祛邪不傷正，治寒不傷陰，則效顯矣，后診無論診斷用藥均守衡陰陽、保正氣的原則。

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰“善診者，察色按脈，先別陰陽”[2]，所有疾病的病機都應(yīng)首先考慮正邪、陰陽兩大方面，目的是使人體盡量保有陰平陽秘狀態(tài)、盡量保有正氣，然后考慮病位、病邪、病性等具體病機而對癥下藥，這樣即使所用為常方常量，亦可起效。疑難病的治療，做到謹守病機即可起效。