加拿大糖尿病社區(qū)健康教育概況及其對我國的啟示

湯晶晶，施榕

糖尿病是當今全球患病率較高的慢性非傳染性疾病之 一［1］。而健康教育作為一種投資少、效益大的保健對策，被國際上公認為糖尿病管理最有效的干預(yù)手段之一。社區(qū)健康教育立足于家庭和個人，能在糖尿病危險因素評估的基礎(chǔ)上，有針對性地對患者進行長期、有效的干預(yù)，幫助個人提高疾病自我管理的知識和技能水平、改善行為［2］。在這方面，發(fā)達國家起步較早，且有較為成熟的健康教育理論、較為完善的管理體系及工作網(wǎng)絡(luò)，在許多方面值得我國借鑒。加拿大作為國際社會公認的健康促進理念倡導(dǎo)和實踐發(fā)展的開拓者和領(lǐng)導(dǎo)者，在糖尿病健康教育方面取得了較好的實踐成效。本文通過介紹加拿大糖尿病社區(qū)健康教育概況，總結(jié)其經(jīng)驗與模式，旨在為進一步完善我國糖尿病社區(qū)健康教育工作提供一些有益的借鑒和啟示。

1 加拿大糖尿病社區(qū)健康教育概況

1.1 糖尿病患病率及疾病負擔概況 加拿大糖尿病患病率進展情況與我國相似，從2000年的4.2%（約130萬人）升高至2010年的7.6%（約270萬人），幾乎增加了1倍［3］。根據(jù)世界糖尿病協(xié)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2015年加拿大20～79歲成年人的糖尿病患病率為9.5%，患病人數(shù)超過300萬人［4］。糖尿病及其并發(fā)癥的治療給加拿大的醫(yī)療保健支出造成了沉重負擔。根據(jù)加拿大糖尿病協(xié)會（CDA）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2000年加拿大醫(yī)療保健系統(tǒng)用于糖尿病及其并發(fā)癥的支出大約為63億加元，到2010年增加至117億加元，根據(jù)這一趨勢，預(yù)計到2020年將增加至169億加元［5］。

1.2 糖尿病社區(qū)健康教育的主要特點 本文所介紹的社區(qū)健康教育主要由加拿大社區(qū)衛(wèi)生中心和CDA（加拿大提供糖尿病防治策略和支持服務(wù)的最大的非政府組織）實施。作為糖尿病二級預(yù)防策略的重要部分，糖尿病社區(qū)健康教育主要針對糖尿病前期和確診的糖尿病患者，通過向其提供改變行為和生活方式所必須的知識、技能及相關(guān)支持服務(wù)等，調(diào)動患者的主觀能動性，幫助個人提高疾病自我管理的意識、知識及技能水平，改善患者的遵醫(yī)行為，自覺地采納有益于健康的行為和生活方式［6］。

筆者認為，加拿大糖尿病社區(qū)健康教育的主要特點如下：（1）以疾病的自我管理為核心，最終目的從“傳播疾病知識”延伸到“建立健康行為”上來，從而控制疾病風險因素，預(yù)防或延緩糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展；（2）建立在“賦權(quán)（empowerment）”理論基礎(chǔ)上，強調(diào)提高個體的自主性和對健康的掌控力，即個人對決定自身健康的文體做出明智的選擇；（3）是家庭醫(yī)生團隊臨床干預(yù)的有效補充，覆蓋面廣。加拿大學者的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在基本醫(yī)療體系中，患者參與診所健康教育活動的熱情并不高，主要原因有：患者對預(yù)約時間不滿意；對健康教育形式和內(nèi)容不滿意；患者認為糖尿病治療完全是醫(yī)生的責任；自己已經(jīng)具有足夠的糖尿病相關(guān)知識等［7］。因此，近一半的家庭醫(yī)生會把糖尿病患者轉(zhuǎn)至社區(qū)的糖尿病健康教育項目［7］。

2 加拿大糖尿病社區(qū)健康教育的主要開展形式

2.1 個體化的健康指導(dǎo) 患者一旦在社區(qū)健康教育中心或CDA網(wǎng)站在線注冊后，將會獲得兩次一對一的電話健康指導(dǎo)，每次約45 min，由具備健康教育資格認證的人員根據(jù)患者的偏好和生活方式，幫助患者制定階段性的健康管理目標和計劃，提供飲食、運動及心理等方面的指導(dǎo)，并提供克服疾病的自我管理障礙的技能。之后每周會有一次大約20 min的電話隨訪，以了解患者自我管理的狀況，并根據(jù)患者的反饋評估達標情況，對其自我管理計劃進行調(diào)整。

2.2 群體的教育活動

2.2.1 糖尿病知識講座和疾病管理技能培訓 定期由社區(qū)護士、營養(yǎng)師或其他專業(yè)人員在社區(qū)組織有關(guān)糖尿病知識的學習講座，以增加患者對糖尿病的危險因素、癥狀及并發(fā)癥的認識，提高患者自我健康管理的動機和自我管理效能，實現(xiàn)患者行為改變，最終達到穩(wěn)定和控制血糖的目的。進行疾病自我管理技能的培訓，如現(xiàn)場演示血糖儀的使用方法、指導(dǎo)血糖測試方法、示范胰島素的注射方法等，提高患者的疾病自我管理技能水平。此外，鼓勵患者主動與他們的家庭醫(yī)生和健康護理團隊合作。

2.2.2 營養(yǎng)與烹飪技能培訓 社區(qū)為高風險人群和患者開設(shè)培訓課程，提供包括食物選擇、烹飪及營養(yǎng)等方面的指導(dǎo)，并制作培訓手冊。培訓課程基于加拿大飲食指南（Canada's Food Guide）［8］和最新的聯(lián)邦政府及各省提倡的健康飲食策略開發(fā)，由經(jīng)過培訓并獲得資格認證的社區(qū)協(xié)助員擔任培訓人員。

2.2.3 在線研討會 在線研討會是一種利用網(wǎng)絡(luò)在線進行的健康教育形式。每周會請1名專家擔任主持人，圍繞某一主題，在線開設(shè)糖尿病管理的健康講座，患者可以與專家進行在線互動。參與者只需提前注冊，就能收到有關(guān)參與方式和講座主題的郵件確認信息。

2.3 同伴支持教育 由糖尿病患者組成自我管理團隊，通常每個團隊中的患者具有相近的年齡、文化背景、患病經(jīng)歷等。每個團隊選出1名具備糖尿病自我管理成功經(jīng)驗，具有較強的組織能力和人際溝通能力的患者擔任主導(dǎo)組織活動，同時配備健康教育者在現(xiàn)場提供專業(yè)支持和咨詢。內(nèi)容通常包括：疾病自我管理的經(jīng)驗分享、緩解患者心理壓力、倡導(dǎo)健康的生活方式、預(yù)防和管理并發(fā)癥等。此外，團隊主導(dǎo)者不定期、不定形式地與團隊成員聯(lián)系，交流飲食、鍛煉等自我管理狀況和血糖控制情況。同伴支持教育成員通過分享相似的人生經(jīng)歷和疾病管理經(jīng)驗，共同討論問題，尋求支持，可以達到不同于專業(yè)人員的教育效果。

2.4 社區(qū)藥房推廣計劃 由于加拿大的社區(qū)衛(wèi)生中心不配備藥房，因此CDA在每個社區(qū)選擇一定數(shù)量的定點藥房，為糖尿病患者提供用藥指導(dǎo)和相關(guān)資源。患者除了在這些藥店購買醫(yī)生的處方藥品外，藥店的藥師隨時為糖尿病患者提供糖尿病藥物選擇和使用的有關(guān)信息，幫助患者選擇并合理使用安全有效的非處方藥、維生素、各類補充劑以及各種糖尿病患者用品等。此外，患者還可以在這些合作藥房獲得社區(qū)關(guān)于糖尿病健康教育的最新活動信息。

3 加拿大糖尿病社區(qū)健康教育工作的成功經(jīng)驗

3.1 政策保障，推動健康教育與健康促進工作的發(fā)展

加拿大是國際社會公認的健康促進理念倡導(dǎo)和實踐發(fā)展的開拓者和領(lǐng)導(dǎo)者，這其中政府的作用顯著。早在19世紀80年代，加拿大政府就開始以傳統(tǒng)媒體為媒介，開展以傳播衛(wèi)生信息為主的健康教育［9］。1969年，加拿大《醫(yī)療保健法案》（Medical Care Act）首次以立法的形式，提出了通過健康促進和疾病預(yù)防，提高人群健康水平，降低衛(wèi)生費用支出的目標［10］。20世紀70年代健康行為理論的興起，推動了健康教育的進一步發(fā)展。1974年，加拿大政府發(fā)表了《加拿大健康新展望》［11］，這是西方國家政府首次以官方文件的形式倡導(dǎo)大力推進“健康促進”，并將其作為提高公眾健康水平的重要戰(zhàn)略，健康教育被廣泛應(yīng)用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域。在加拿大政府的積極推動下，1986年第一屆國際健康促進大會在渥太華召開，發(fā)表宣言《渥太華憲章》，標志著健康促進理論體系正式建立［12］。2004年，加拿大政府制定加強國家衛(wèi)生保健體系十年戰(zhàn)略計劃，就公共衛(wèi)生領(lǐng)域，明確提出要進一步加強疾病預(yù)防和健康促進工作，特別是慢性病管理，以更有效地維護個人健康，減輕疾病負擔，實現(xiàn)國家衛(wèi)生體系的可持續(xù)發(fā)展［7］。

3.2 組織機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)完善 加拿大設(shè)置有完善的中央和地方的健康促進機構(gòu)。1978年，加拿大衛(wèi)生與福利部成立健康促進委員會，這是世界范圍內(nèi)最早設(shè)立的致力于健康促進的官方機構(gòu)［9］。1986年，省級政府部門開始設(shè)置健康促進機構(gòu)，并資助健康促進項目的開展；地方的公共衛(wèi)生機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，設(shè)置了相關(guān)崗位，由專人負責健康促進工作［9］。這樣的管理體系延續(xù)至今。聯(lián)邦政府層面，設(shè)有加拿大公共衛(wèi)生局健康促進中心，各省公共衛(wèi)生部門下設(shè)健康促進部門，分別負責全國和地方的健康促進政策制定與執(zhí)行、項目規(guī)劃和實施、效果評估、立法監(jiān)督以及開展相關(guān)研究等［13］。

除官方機構(gòu)外，各種非政府組織的非營利機構(gòu)也成為推進健康促進的重要力量。例如成立于1953年的CDA，自20世紀80年代，CDA就已經(jīng)開始開展社區(qū)糖尿病健康教育項目。目前，主導(dǎo)150多個社區(qū)的糖尿病健康教育與健康促進項目。

3.3 健康教育從業(yè)者專業(yè)化和學術(shù)化 加拿大實行健康教育從業(yè)者資格認證制度，以確保從業(yè)者提供糖尿病教育的質(zhì)量。該制度始于1991年，任何人想要獲得健康教育從業(yè)資格認證，必須首先在監(jiān)管機構(gòu)注冊成為健康專業(yè)工作者，并且在3年內(nèi)積累800 h的糖尿病教育實際工作經(jīng)驗，其后向加拿大糖尿病教育者認證委員會（CDECB）提出申請并通過考試后，就可以獲得有效期為5年的資格認證［14］。資格的延續(xù)有兩種方法：（1）健康教育者需要參與繼續(xù)教育活動，并在5年內(nèi)積累250個學分。CDECB將從申請者的自我回顧和評估、個性化學習計劃制定、參與會議和課程、教育工具開發(fā)、健康教育項目參與情況等多個方面來評價，決定是否繼續(xù)授予申請者資格證書。此外，也可以通過在學術(shù)機構(gòu)教授課程、出版文章和書籍、參與糖尿病研究等相關(guān)活動積累學分。（2）重新參加考試［14］。

3.4 健康教育模式多樣化 加拿大糖尿病社區(qū)健康教育采用個體教育與群體教育相結(jié)合的模式，相得益彰，互為裨益。筆者認為，個體化健康指導(dǎo)是加拿大社區(qū)健康教育最具特色的形式，“一對一”地根據(jù)對患者個體的評估結(jié)果，為患者制訂階段性的、合理、系統(tǒng)、個體化的健康教育計劃并實施，通過跟蹤評價既定計劃的實施情況及患者的達標情況，進行及時調(diào)整。尤其可以克服“行為的改變?nèi)菀壮霈F(xiàn)反復(fù)”的缺陷，有利于鞏固健康教育成果。其優(yōu)點在于：針對性強，可以針對患者的個體狀況“量體裁衣”；動態(tài)性強，可以根據(jù)患者的反饋及時調(diào)整教育計劃；系統(tǒng)性強，保證了糖尿病健康教育的連續(xù)性和完整性。缺點在于：對于健康教育者的配備數(shù)量、投入精力、個人素質(zhì)等要求高。群體教育更為普遍，常見于課堂教育、小組教育，相對于個體教育而言，更為經(jīng)濟、高效；其局限性在于著眼于知識的單向傳播，缺乏對患者的評估與互動。

3.5 充分利用互聯(lián)網(wǎng)媒體作為教育工具 由于西方國家互聯(lián)網(wǎng)普及率更高，以網(wǎng)絡(luò)為代表的新媒體在糖尿病的健康教育中發(fā)揮了重要作用。西方學者FOX等［15］在2010年開展的一項調(diào)查中指出，對于那些通過博客和參與在線討論尋求支持的慢性病患者，網(wǎng)絡(luò)媒體越來越具有吸引力?；颊咄ㄟ^網(wǎng)絡(luò)注冊后可以參與CDA提供的所有支持和服務(wù)項目，協(xié)會定期以電子郵件的形式推送健康信息和活動信息，在網(wǎng)站舉辦在線研討會進行患者和專家之間的互動，患者之間也可以通過Twitter、Facebook等互聯(lián)網(wǎng)平臺進行溝通交流，有利于疾病的自我管理。

3.6 與志愿服務(wù)體系相結(jié)合 由于糖尿病患者人數(shù)眾多，加拿大也存在專業(yè)的健康教育者不足的問題。眾多志愿者的加入，充實了糖尿病健康教育者的隊伍，解決了人力資源不足的問題，同時也大大降低了成本。筆者認為，志愿服務(wù)之所以能順利融入糖尿病健康教育服務(wù)的原因主要有：首先，CDA的歷史、使命和組織文化，倡導(dǎo)志愿者參與。CDA的前身，就是活躍于各地的為糖尿病患者提供服務(wù)的志愿服務(wù)組織。至今，協(xié)會共有志愿者3萬余名，有具有健康教育資質(zhì)的專家，也有普通民眾，他們是各種活動的重要組織力量。其次，志愿服務(wù)體系完善，社會支持網(wǎng)絡(luò)發(fā)達，對志愿者管理規(guī)范。從志愿者招募、培訓、任務(wù)分配到角色定位都有規(guī)范的流程和嚴格的標準，并在網(wǎng)上公布。對應(yīng)聘者擇優(yōu)錄用后，根據(jù)志愿者的專業(yè)背景、興趣愛好、個性特征等安排崗位。此外，志愿精神已植根于人們的價值觀念，奉獻互助的社會氛圍濃厚。大部分志愿者是出于對社會的感恩與回饋，盡己所能奉獻社會；本地高中生、大學生會將志愿服務(wù)作為他們的“必修課”，志愿經(jīng)歷能為將來的大學或就業(yè)申請加分。為更好地激勵志愿者，加拿大政府設(shè)立有年度國家志愿者獎、全國青年志愿者獎等14個國家獎項和若干地方性獎項，以表彰在糖尿病管理領(lǐng)域做出突出貢獻的個人、企業(yè)及組織［16］。

4 對我國糖尿病社區(qū)健康教育的啟示

4.1 政府及行業(yè)協(xié)會的參與度不足，亟需增加政策支持，健全組織網(wǎng)絡(luò) 相比于加拿大完善的健康教育和健康促進管理機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，我國相關(guān)的職能部門和行業(yè)協(xié)會的作用仍有進一步發(fā)揮的空間。目前，我國糖尿病社區(qū)健康教育的職能主要由基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔，由全科醫(yī)生團隊和負責慢性病管理與健康教育的公共衛(wèi)生醫(yī)生完成具體相關(guān)工作。與加拿大相比，我國健康教育的實施主體單一，掌握大量資源的政府及行業(yè)協(xié)會的參與度不足，未能真正發(fā)揮其作用。因此，建議政府應(yīng)當給予社區(qū)健康教育更多的政策支持，加大資源配置方面傾斜力度，進一步健全和完善各級健康教育和健康促進管理機構(gòu)，并真正承擔起相應(yīng)的職責。在社區(qū)健康教育實施中，特別應(yīng)加強社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)層行政力量的參與，廣泛進行社區(qū)動員和社區(qū)建設(shè)，從而建立起完善的健康教育和健康促進組織網(wǎng)絡(luò)。

4.2 健康教育者專業(yè)性不強，需要加強人才隊伍建設(shè)健康教育是一項有組織、有計劃、有評價的專業(yè)活動，健康教育者除了需要具備醫(yī)學專業(yè)知識和技能外，還要具備心理學、教育學、社會學、傳播學、行為科學等多方面的知識，具有良好的溝通能力。在我國，目前從事糖尿病社區(qū)健康教育的主要是臨床一線的醫(yī)護工作者，他們中的大多數(shù)并未接受過專門的健康教育理論學習，同時，繼續(xù)教育中不重視健康教育專業(yè)技能的培訓，健康教育者專業(yè)性不強，已成為限制社區(qū)健康教育工作開展的瓶頸。因此，亟需建立起健康教育專業(yè)人員繼續(xù)教育和培訓體系，促進人員隊伍的專業(yè)化發(fā)展；吸納志愿者等社會力量，通過培訓使其具備專業(yè)知識，能夠承擔健康教育工作，彌補專業(yè)人員的不足。未來在各方面條件成熟的情況下，可以借鑒加拿大的經(jīng)驗，嘗試建立準入制度，提升從業(yè)人員素質(zhì)，把控健康教育質(zhì)量。

4.3 健康教育形式單一，應(yīng)進一步豐富健康教育形式目前，我國社區(qū)糖尿病健康教育主要采用健康講座形式，“個體化教育”主要在公共衛(wèi)生服務(wù)項目中開展。當前我國社區(qū)常見健康教育形式存在的主要問題有：形式單一，以講座為主；內(nèi)容以知識宣傳為主，說教性強，實踐不足；醫(yī)患、醫(yī)護之間缺乏足夠的互動與交流；患者技能掌握和應(yīng)用不足；“個體化教育”流于形式，缺乏反饋與改進。筆者認為，可以借鑒加拿大糖尿病健康教育的形式，采用個體化的健康指導(dǎo)和群體活動相結(jié)合，尤其是培養(yǎng)志愿者、社區(qū)干部、醫(yī)學生等潛在力量，與目標管理相結(jié)合，開展個體化健康教育，進行階段性管理，加強監(jiān)督和反饋，這樣既能提高患者參與的積極性，也能彌補專業(yè)健康教育人員不足的缺陷，起到較好的教育效果。

4.4 充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”新技術(shù)，豐富傳播工具和手段 我國信息技術(shù)的發(fā)展日新月異，新的信息傳播與互動方式，例如微信公眾號、掌上APP、慕課（MOOC）、微課等已被廣泛應(yīng)用于社區(qū)健康教育領(lǐng)域，且發(fā)展十分迅速。相比傳統(tǒng)的健康教育方法，“互聯(lián)網(wǎng)+”的新方式具有信息發(fā)布、獲取更便捷、快速，健康教育者與接收者之間的互動性增強等優(yōu)勢，因此在我國社區(qū)健康教育中的運用面也越來越廣。健康教育工作者應(yīng)充分利用這些新興的移動物聯(lián)技術(shù)優(yōu)勢，服務(wù)于糖尿病社區(qū)健康教育。

4.5 加強社區(qū)支持性環(huán)境建設(shè) 在健康教育理論的發(fā)展過程中，許多學者認識到，健康教育強調(diào)“個人知識、行為及技能”，忽視環(huán)境對健康和個人行為的影響，有其局限性。因此在健康促進理論中提出要建設(shè)良好的社區(qū)支持性環(huán)境，促進人們進行健康行為的選擇，以彌補健康教育的不足［17-19］。在加拿大，隨處可見的健康步道、自行車道，設(shè)置健身活動設(shè)施以及社區(qū)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等都體現(xiàn)了這一思想。我國對健康的社會因素的關(guān)注以及社區(qū)支持性環(huán)境建設(shè)的理論研究和實踐工作起步較晚，但近年來，對這些方面的關(guān)注也日益增加。2016年9月在上海召開的第九屆全球健康促進大會發(fā)布了《上海宣言》，提出要將健康促進融入所有政策，今后在社區(qū)支持性環(huán)境建設(shè)方面必將有更多具體措施，從而進一步鞏固健康教育成果［20］。

作者貢獻：湯晶晶負責撰寫論文、成文并對文章負責；施榕負責文章觀點準確性，確保文章質(zhì)量。

本文無利益沖突。

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